Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Посл еоперацион н ы е гры ж и передней брю шн ой стенки и их хирурги ческ ое лече ние
зацией послеоперационной вентральной грыжи. Такой вариант размещения
эксплантата определялся также особенностями строения влагалища пря
мых мышц живота ниже пупочного кольца, позволявшими установить его
в предбрюшинном пространстве.
При устранении малых грыж у 12 больных долихо- и мезоморфного те
лосложения пластикой по К. М. Сапежко ранних послеоперационных
осложнений не было. При устранении малых грыж с использованием сетча
того эксплантата способом «onlay» в 2 случаях (11,8%) отмечено возникно
вение сером в раннем послеоперационном периоде. Устранение малых по
слеоперационных вентральных грыж с предбрюшинным размещением
сетчатого эксплантата способом «sublay» показало хорошие ближайшие ре
зультаты и отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Как видно из табл. 53, сочетание аутопластических и аллопластических
способов устранения малых послеоперационных вентральных грыж улучша
ет отдаленные результаты лечения, что привело к снижению числа реци
дивов заболевания у данной категории больных с 7,1 до 2,9% (U0 05 = 1,1).
Рецидив заболевания возник лишь у 1 больного после устранения ПОВГ
пластикой по К. М. Сапежко. При устранении малых ПОВГ аллопластиче-
скими способами возвратов заболевания в течение 3 лет не установлено.
Дифференцированный подход в выборе между натяжной пластикой по
К. М. Сапежко и ненатяжной пластикой эксплантатом «onlay» у больных
с малыми ПОВГ определяется телосложением больного. Это связано с тем,
что клинические результаты пластики ПБС по К. М. Сапежко у больных
с малыми ПОВГ (до 5 см) показали ее высокую степень надежности, а ана
томические и биомеханические исследования подтвердили высокую проч
ность тканей ПБС у людей долихоморфного и мезоморфного телосложения.
В этой связи мы посчитали оправданным использовать герниопластику по
К. М. Сапежко при малых ПОВГ у данной категории лиц. Низкая проч
ность тканей ПБС у людей брахиморфного телосложения повышает риск
возникновения рецидива грыжи, даже несмотря на ее малые размеры.
Ниже, в табл. 54, приводятся результаты хирургического лечения боль
ных со средними, обширными и гигантскими первичными ПОВГ, опери
рованных с использованием сетчатого эксплантата. При оценке результатов
хирургического лечения следует учитывать необходимость закрытия боль
ших дефектов в апоневрозе применением способа аллопластики «inlay»
и сетчатых эксплантатов больших размеров, что усложняет оперативное
вмешательство. Результаты устранения средних, обширных и гигантских
первичных ПОВГ аллопластическим способом «inlay» приведены в табл. 54
и на диаграмме рис. 51 (см. вклейку).
134
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с п о слеопе рационн ы ми гр ы ж ам и
Табл ица 54
Результаты устранения средних, обширных и гигантских первичных ПО ВГ
аллопластическим способом «inlay»
Периоды осмотров
(наблюдения) больных,
в том числе осложнения
Средние
ПОВГ
Обширные
ПОВГ
Г игантские
ПОВГ
Всего
человек %
человек %
человек
% человек
%
Непосредственные результаты
Результаты осмотр а в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
26
100
35 100
4
100
65 100
Наличие осложнений, 4 15,4
19 54,3
8
100
31
91,2
в том числе:
Дыхательная
0 0
0
0
0,0
недостаточность
Гематомы 2 7,7 4 11,4 4
100 10
29,4
Серомы 2 7,7
14 40,0
4
100 20 30,8
Нагноение
0
2
2,9 0
1
1,5
Отдаленные результаты
Результаты осм отра больных через год после операции
Осмотрено больных 22 84,6
28 80,0
3
75,0
53 81,5
Выявлено рецидивов 2
7,7 0
0 2
3,1
Результаты осм отра больных через 2 года после операции
Осм отрено больных
20
76,9
28
80,0 3
75,0 51
78,5
Выявлено рецидивов
0
0
0 0
0 0 0
Результаты осмотра больных через 3 года после операции
Осм отрено больных
21 81
28 80,0 49
75,4
Выявлено рецидивов
0
0
0 0
0 0
Итоговые отдаленные результаты
Всего выявлено
2 7,7
0
0 2
3,1
рецидивов
Как видно из представленного материала, в первую очередь примене
ние аллопластических способов сказывается на непосредственных резуль
татах лечения первичных ПОВГ. При устранении средних первичных
135
Посл е операционные грыжи перед ней брюшной стенки и их хирургическое лечени е
ПОВГ аллопластическим способом ранние послеоперационные осложне
ния возникли у 4 человек, что составило 15,4%. Общее количество ранних
местных осложнений у этих больных существенно не отличалось от их
числа при дубликатурных способах герниопластики срединных грыж
(16,2%). У 2 больных со средними ПОВГ, оперированных способом «inlay»,
образовались серомы в надсеточном пространстве, что было обусловлено
увеличением размеров имплантированного сетчатого эксплантата.
Увеличение размеров грыжевых ворот при обширных ПОВГ до 10 см
и более приводит к необходимости увеличения размеров сетчатого экс
плантата до 20-25 см в диаметре, что способствует скоплению экссудата
в надсеточном пространстве послеоперационной раны.
Хирургическое лечение гигантских послеоперационных вентральных
грыж представляет собой наиболее сложную задачу. Это связано с обшир
ным разрушением анатомических структур передней брюшной стенки,
перемещением значительной части органов брюшной полости в грыже
вой мешок, выраженным в нем спаечным процессом, а также наличием со
путствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной
системы у большинства таких больных. По нашим данным, использова
ние дубликатурного способа устранения гигантских грыж приводит к раз
витию синдрома дыхательной недостаточности почти у каждого опериро
ванного пациента. Устранение гигантских послеоперационных вентраль
ных грыж с использованием сетчатого эксплантата, установленного по
способу «inlay», который не приводит к значительному изменению объема
брюшной полости, позволило избежать данного осложнения у всех опе
рированных нами пациентов. Однако такие ранние послеоперационные
осложнения, как серомы в операционной ране, имели место у всех опери
рованных (табл. 54).
Таким образом, хотя устранение обширных и гигантских ПОВГ способом
«inlay» и сопровождается значительным числом ранних послеоперацион
ных осложнений со стороны операционной раны, но при этом исключает
ся развитие тяжелого осложнения в виде дыхательной недостаточности.
Устранение обширных и гигантских ПОВГ способом «inlay» сказывается
и на увеличении продолжительности стационарного лечения данной ка
тегории пациентов (табл. 55).
Как видно из табл. 55, при устранении средних первичных ПОВГ ал
лопластическим способом возврат заболевания произошел у 2 из 26 (7,7%)
больных. В обоих случаях имелись боковые послеоперационные вентраль
ные грыжи после аппендэктомии. Рецидивы развивались в течение 6 ме
сяцев после операции и были связаны с отхождением нижнего латераль-
136
Гл ава 4. Р езультаты хирурги ческого лечения больных с послео п ераци о нным и грыжами
Табл ица 55
Средняя продолжительность госпитализации больных с различными видами
первичных ПОВГ, оперированных аллопластическим способом
Виды ПОВГ и
способы их лечения
Малые
ПОВГ
Средние
ПОВГ
Обширные
ПОВГ
Г игантские
ПОВГ
способ
«onlay»
способ «inlay»
Средняя
продолжительность
госпитализации,
суток
9 + 2 10 ± 2
15 ± 2
18 ± 3
ного края сетчатого эксплантата от апоневроза наружной косой мышцы
живота с образованием из-под него нового грыжевого выпячивания.
Анатомической особенностью подвздошной области является отсут
ствие плотного апоневроза, способного обеспечить надежную фиксацию
сетчатого эксплантата. В этой связи при надапоневротическом размеще
нии сетчатого эксплантата в подвздошных областях его следует фиксиро
вать к опорным структурам боковых отделов живота, гребню подвздош
ной кости и лонному сочленению, что и было успешно сделано нами при
повторных оперативных вмешательствах у этих больных. В обоих случа
ях удалось низвести нижний край сетчатого эксплантата без дополнитель
ного увеличения его размеров и выполнить вышеописанную фиксацию.
Оба пациента осмотрены через 10 месяцев — рецидива не установлено.
В течение 3 лет отдаленные результаты устранения обширных после
операционных вентральных грыж, оперированных нами способом «inlay»,
прослежены у 28 больных. Рецидивов заболевания за этот промежуток
времени не возникло. Таким образом, отдаленные результаты хирургиче
ского лечения обширных первичных ПОВГ, оперированных способом
«inlay», можно признать благоприятными.
Во время двухлетнего наблюдения за 3 пациентами с гигантскими гры
жами рецидивов у них также не выявлено. Устранение гигантских после
операционных вентральных грыж сетчатым эксплантатом, установленным
по способу «inlay», позволяет избежать дыхательной недостаточности
в раннем послеоперационном периоде и препятствует возникновению ре
цидива заболевания в течение длительного времени.
Таким образом, в подгруппе с первичными послеоперационными вент
ральными грыжами оперировано 99 больных. При этом нами использова
лись аутопластические и аллопластические способы хирургического ле
чения. Аутопластическим способом К. М. Сапежко оперированы 12 (12,1%)
137
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их хирур гическое лечени е
больных с малыми ПОВГ. У 87 (87,9%) при устранении грыж использо
вались аллопластические способы хирургического лечения. При этом
малые ПОВГ были устранены способом «onlay» у 17 больных. Способ
«sublay» использовался у 5 пациентов. При средних, обширных и гигант
ских послеоперационных вентральных грыжах предпочтение отдавалось
ненатяжной герниопластике по способу «inlay». Данным способом опери
ровано 65 (65,6%) пациентов, среди которых у 26 больных имелись сред
ние первичные ПОВГ, у 35 — обширные и у 4 больных — гигантские пер
вичные послеоперационные грыжи. Эти данные приведены в табл. 56.
Та блиц а 56
Результаты хирургического лечения больных 1-й подгруппы,
оперированных аллопластическими способами
Периоды осмотров
(наблюдения) больных,
Средние
ПОВГ
Обширные
ПОВГ
Г игантские
ПОВГ
Всего
в том числе осложнения
человек % человек % человек %
человек
%
Непосредственные результаты
Результаты осмотр а в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
12
100
22
100 26 100
39 100
Наличие осложнений, 0
3 13,6
4
15,4
27 69,2
в том числе:
Дыхательная
0 0 0
0 0,0
недостаточность
Гематомы
0
1
4,5 2
7,7
8 20,5
Серомы
0
2
9,1
2
7,7
18
46,2
Нагноение
0 0 0,0 0
1 2,6
Отдаленные результаты
Результаты осм отра больных через 3 года после операции
Осм отрено больных
12 100 20 90,9 21 80,8 28 71,8
Выявлено рецидивов 1
8,3 0 0
2 8,0
0
0
Следует подчеркнуть, что нам удалось избежать развития синдрома
дыхательной недостаточности при устранении различных по величине
грыжевых дефектов ненатяжными аллопластическими способами.
Исследования показали, что при устранении обширных и гигантских
послеоперационных вентральных грыж аллопластическими способами
оперативного лечения с использованием сетчатого эксплантата основную
138
Глава 4. Р езультаты хирургич еского л ечения больных с послеоперацион н ы м и грыжами
долю из числа ранних послеоперационных осложнений составляли серомы
в надсеточном пространстве (рис. 52).
50%
-------------------------------------------------------------------------------------------------
40%
----------------------------------------------------------------------------
--------------------
30%
----------------------------------------------------------------------------
---------------------
20%
------------------
Ю%
------------------------------------------------------------
——— —
------------------------------
---------------------
0% 1 , (
Малые ПОВГ Средние ПОВГ Обширные
□
_ и гигантские ПОВГ
Серомы
Н Количество рецидивов
Рис. 52. Диаграмма зависимости количества сером и рецидивов грыж от вида первич
ной ПОВГ
Согласно данным рис. 52, их количество отчетливо возрастает с увели
чением размеров грыжи и связанными с этим обширной отслойкой жиро
вой клетчатки и повреждением путей лимфооттока при подготовке пере
дней брюшной стенки к постановке сетчатого эксплантата. Однако как
свидетельствует диаграмма, это не отражалось на отдаленных результа
тах хирургического лечения. В отличие от применения натяжных спосо
бов герниопластики, число возвратов заболевания при аллопластическом
устранении грыжи составило всего 2,3% (2 рецидива из 87 больных). Оба
указанных рецидива выявлены при осмотре больных в отдаленном периоде.
В обоих случаях имелась боковая локализации грыж после аппендэкто-
мии. Причиной рецидива грыжи было отсутствие у нас в то время прак
тического опыта фиксации эксплантата в подвздошной области, где апо
невроз не обладает достаточной для этого прочностью, а не способ алло
пластики как таковой. Это подтверждается и тем обстоятельством, что, как
уже было сказано, рецидивы грыжи были успешно устранены с помощью
сетчатого эксплантата по специально разработанной для таких случаев
методике. В дальнейшем, даже при устранении обширных и гигантских
грыж аллопластическим способом «inlay», рецидивы заболевания не воз
никли.
Таким образом, дифференцированный подход в выборе способа устра
нения первичной послеоперационной вентральной грыжи позволяет су
щественно уменьшить число рецидивов — до 3%.
На основании анализа результатов лечения больных 1-й подгруппы мы
считаем, что при устранении первичных послеоперационных вентральных
139
Послеоп е рационные грыж и передн ей брюш ной стен ки и их хирургическое лечение
грыж следует придерживаться тактики, которая представлена в табл. 57,
и соответствующих рекомендаций.
Та блиц а 57
Рекомендации по дифференцированной хирургической тактике
Анатомические характеристики,
размер, локализация ППОВГ
Долихо
морфное
Мезо
морфное
Брахи
морфное
Малые эпигастральные,
мезогастрал ьн ые
Дубликатурный
способ
Способ
«onlay»
гипогастральные Способ «sublay
»
Ср едние,
обширные,
гигантские
эп и гастрал ьн ые,
мезогастрал ьн ые,
гипогастральные
Сп особ «inlay»
Практические рекомендации состоят в следующем:
1. Устранение первичных послеоперационных вентральных грыж дуб-
ликатурным способом возможно лишь у больных долихо- и мезоморфного
телосложения и при малых их размерах (с грыжевыми воротами до 5 см)
с локализацией в эпигастральной или мезогастральной областях.
2. У больных брахиморфного телосложения с малыми первичными
послеоперационными вентральными грыжами и грыжевыми воротами до
5 см, локализующимися в эпигастральной и мезогастральной областях,
показана герниопластика сетчатым эксплантатом по способу «onlay».
3. При наличии малой послеоперационной вентральной грыжи в гипо
гастральной области показана герниопластика сетчатым эксплантатом
способом «sublay».
4. У больных со средними, обширными и гигантскими первичными
послеоперационными вентральными грыжами с грыжевыми воротами
более 5 см вне зависимости от локализации грыжи и телосложения боль
ного показана герниопластика сетчатым эксплантатом способом «inlay».
5. У больных с боковыми послеоперационными вентральными грыжами
после аппендэктомии необходимо производить фиксацию сетчатого экс
плантата в латеральной области за опорные структуры — надкостницу
подвздошной кости и паховую связку.
4.2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С РЕЦИДИВНЫМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫ
МИ ГРЫЖАМИ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ
По поводу рецидивных послеоперационных вентральных грыж нами
оперировано 14 больных. Из них было 10 женщин и 4 мужчин. В других
140
Глава 4. Р езульт аты хирургич еского лечения больных с п о слеоп ерацион ны м и грыжами
стационарах города ранее были оперированы 12 человек, а 2 больных были
оперированы в нашем стационаре натяжной герниопластикой по К. М. Са-
пежко. При этом однократное устранение послеоперационной вентраль
ной грыжи натяжными способами герниопластики выполнялось у б боль
ных, двукратное — у 4, трехкратное — у 3, а одна пациентка оперирована
до нас 5 раз. Среди этих больных пациентов с малыми и средними реци
дивными ПОВГ не было. У 8 пациентов имелись обширные рецидивные
послеоперационные вентральные грыжи, а у 6 (42,9%) — гигантские. По
локализации все рецидивные ПОВГ были срединными. Как и в первой
группе, антропометрическое обследование больных с рецидивными по
слеоперационными вентральными грыжами выявило брахиморфное тело
сложение у всех пациентов.
Результаты устранения рецидивных ПОВГ аллопластическим способом
хирургического лечения приведены в табл. 58.
Та блиц а 58
Результаты устранения обширных и гигантских рецидивных ПОВГ
аллопластическим способом «inlay»
Периоды осмотров
(наблюдения) больных,
Средние
ПОВГ
Обширные
ПОВГ
Г игантские
ПОВГ
Всего
в том числе осложнения
человек %
человек %
человек
%
человек
%
Непосредственные результаты
Результаты осмотр а в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
8
57,1
6 42,9 14 100
Наличие осложнений,
7
87,5
6
100
13
92,9
в том числе:
Дыхательная
0
0 0
0 0,0
недостаточность
Ге матом ы
0 0 0
0 0
Серомы
6 75,0 6
100
12
85,7
Нагноение
1
12,5
0
1
7,1
Отдаленные результаты
Результаты осм отра больных через 3 года после операции
Осм отрено больных 6
75,0 5 83,3
11
78,6
Выявлено рецидивов
0 0
0 0
141
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стен ки и их хирурги ческ ое лечен ие
Как видно из табл. 58 и рис. 53 (см. вклейку), при устранении рецидив
ных послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатого
эксплантата, установленного по способу «inlay», наблюдалось большое
число сером в надсеточном пространстве, что было связано с обширностью
отслойки подкожной жировой клетчатки при мобилизации многокамер
ных рубцово-измененных грыжевых мешков размерами до 20-30 см, боль
шими размерами применяемого сетчатого эксплантата (до 30 х 30 см).
Такие осложнения возникли у 12 из 14 оперированных больных.
Необходимость предоперационного детального обследования пациентов
с рецидивной ПОВГ, предоперационной подготовки, а также особенности
течения послеоперационного периода сказались на сроках госпитализации
этих больных, которые представлены в табл. 59.
Таблица 59
Средняя продолжительность госпитализации больных
с различными видами рецидивных ПОВГ
Виды РПОВГ Обширные РПОВГ
Гигантские РПОВГ
Средняя продолжительность
госпитализации, суток
19 ± 2
20 ± 3
Вместе с тем необходимо отметить, что, несмотря на большие и гигант
ские размеры грыжи, летальных исходов и случаев развития дыхательной
недостаточности при использовании ненатяжной герниопластики способом
«inlay» не наблюдалось. Все больные в удовлетворительном состоянии
были выписаны на амбулаторное лечение.
Отдаленные результаты хирургического лечения при использовании
ненатяжной герниопластики сетчатым эксплантатом прослежены у 11 из
14 больных. За три года наблюдения рецидивов возникновения грыжи не
отмечено. Все оперированные пациенты занимаются активной трудовой
деятельностью. Результаты лечения рецидивных ПОВГ представлены на
диаграмме (рис. 54).
Анализ результатов проведенного нами хирургического лечения
14 больных с обширными и гигантскими рецидивными послеоперационны
ми вентральными грыжами позволил прийти к следующему заключению:
1. Рецидивные ПОВГ являются тяжелым заболеванием, которое тре
бует сложного и травматичного оперативного вмешательства. Они не могут
быть надежно устранены традиционными натяжными способами гернио
пластики.
2. Единственным надежным способом планового хирургического лече
ния обширных и гигантских рецидивных ПОВГ является выполнение
142
Гла ва 4. Р езульт аты хирургическо го лечения больных с посл еопер ационны ми гры ж ами
1000% -|
---------------------------------------------------------------------------------------------
80%
----------------
60%
----------------
40%
-----------
--------------------------------
----------------
20%
--------------------
0% -I
-------------------
1
------------
1
Обширные РПОВГ Гигантские ПОВГ
□ Ранние послеоперационные осложнения
Н Количество рецидивов
Рис. 54. Диаграмма зависимости ранних послеоперационных осложнений и рецидивов
от вида рецидивной ПОВГ
пластики с использованием сетчатых эксплантатов, устанавливаемых
преимущественно по способу «inlay».
3. В качестве ранних послеоперационных осложнений при устранении
рецидивных грыж отмечается образование сером в подкожной клетчатке,
которое имеет место у 87,5% оперированных больных и связано с обшир
ностью оперативного вмешательства при устранении сращений грыжевого
мешка с подкожной клетчаткой и отсепаровыванием ее от апоневрозов
широких мыщц живота при подготовке передней брюшной стенки к уста
новке сетчатого эксплантата.
4. В отличие от натяжных способов герниопластики, при аллопласти
ке брюшной стенки при рецидивных грыж ненатяжным способом с ис
пользованием сетчатых эксплантатов не наблюдается возникновения та
кого опасного осложнения, как дыхательная недостаточность, приводящего
в ряде случаев к развитию тяжелой пневмонии.
4.2.3. РЕЗЮМЕ
Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов хирурги
ческого лечения 113 больных второй группы (99 больных с первичными
ПОВГ и 14 больных с рецидивными ПОВГ) аллопластическими ненатяж
ными способами показал, что данные способы пластики грыжевых ворот
являются надежными у большинства больных с различными видами ПОВГ
вне зависимости от их телосложения, локализации и размеров послеопе
рационной вентральной грыжи. В отличие от натяжных способов герни
опластики, число рецидивов грыжи при аллопластическом ее устранении
составило всего 2,6% (U005 = 5,2).
143
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана