Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послео п ерационные грыжи передн ей брюш ной стен ки и их хирургическое лечение
Особое внимание уделено нами изучению биомеханической прочности
фасциально-мышечно-апоневротичекого комплекса передней брюшной
стенки как фактору, определяющему возникновение как послеоперацион
ных грыж передней брюшной стенки, так и их рецидивов после оператив
ного лечения.
Последняя часть исследований проводилась с помощью аппарата
BURSTING TESTER FOR CLOTHS Type FD-02 (Венгрия) и усовершен
ствованной методики (Ромашкин-Тиманов М. В., Жуковский В. А., 2003),
позволяющей объективно, в цифровом выражении судить о прочности
исследуемого объекта. На этом основании с большой долей вероятности
можно определять целесообразность того или другого метода пластики
передней брюшной стенки после устранения грыжи. Речь идет о приме
нении так называемых натяжных методов пластики собственными тканями
или о применении различных трансплантатов, в том числе из синтетиче
ских тканей.
К сказанному следует добавить, что на основании данного исследова
ния можно в большей степени составить показания к методу оперирова
ния послеоперационных грыж различных размеров и локализаций.
Важной часть нашего исследования является изучение гистологического
строения апоневроза и тканей переднебоковой группы мышц живота после
применения сетчатого полипропиленового эксплантата в различные сроки
после операции. Эти исследования позволили определить наилучший
вариант размещения эксплантата в слоях брюшной стенки у различных
больных с разными послеоперационными грыжами как по размеру, так
и по особенностям строения.
Важнейшей особенностью работы считаем, что полученные результа
ты анатомического и клинического исследования и данные хирургического
лечения сопоставлялись с отдаленными исходами лечения в разные сро
ки после вмешательства.
Что касается данных литературы, то более чем за столетний период эта
проблема многократно обсуждалась и обсуждается до сих пор. При этом
нельзя не отметить, что пока еще нет достаточной ясности в патогенезе
образования послеоперационных вентральных грыж. Приходится также
признать, что существующие подходы к их хирургическому лечению не
всегда оказываются на уровне современных требований и возможностей.
Большое количество хирургических способов устранения грыж свидетель
ствует о несовершенстве применяемых методик, их недостаточной пато
генетической обоснованности, что заставляет исследователей искать пути
и способы разрешения данной проблемы.
10
Глава 1. Состо яние про блемы
1.1. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Т. Ф. Лаврова (1979) и Л. В. Купер (2004) различают половые, возра
стные и типовые особенности строения передней брюшной стенки. Под
половыми особенностями строения авторы подразумевают: 1) мужскую
форму живота, расширяющуюся кверху; 2) женскую форму живота, рас
ширяющуюся книзу и 3) промежуточную — цилиндрическую форму жи
вота. Эти же авторы отмечают, что форма живота не постоянна и может
изменяться с возрастом. Так, в юношеском возрасте у мужчин преобладает
форма живота, расширяющаяся кверху (77%), а у женщин — расширяю
щаяся книзу (78%). У людей старше 60 лет преобладает форма живота,
расширяющаяся книзу вне зависимости от пола. По данным тех же авто
ров, при различном телосложении также наблюдаются разные формы
живота. Так, при брахиморфном телосложении встречается мужская форма
живота, а при мезоморфном и долихоморфном телосложении — цилинд
рическая (Большаков О. П., Семенов Г. М., 2004).
Анатомически в передней брюшной стенке различают: поверхностный
слой, к которому относятся кожа, подкожная клетчатка, поверхностная
и собственная фасции; средний или мышечный слой, который состоит из
прямых, косых и поперечных мышц живота, и глубокий, состоящий из
поперечной фасции, предбрюшинной жировой клетчатки и брюшины.
Очень показательна функциональная роль кожи живота, которая физио
логически приспособлена к большому растяжению из-за сложного пере
плетения волнистых и извитых коллагеновых элементов дермы с образо
ванием замкнутых структурных систем (Елисеев В. Г., 1961). Толщина кожи
живота в среднем составляет 0,8-1 мм. В области пупочного кольца кожа
интимно сращена с апоневрозом прямых мышц живота.
Подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки (следующий
слой) расположена над поверхностной фасцией и собственной фасцией
живота, рыхлая, обладает большой подвижностью вместе с кожей. В ниж
ней части брюшной стенки слой ее толще, чем в верхней. В верхнем отделе
передней брюшной стенки обычно наблюдается ее двухслойное строение,
в нижнем — трехслойное, а в ряде случаев и четырехслойноестроение (Груб-
ник В. В. и соавт., 2001). При избытке подкожной жировой клетчатки
образуются кожно-жировые складки, больше выраженные в нижних от
делах передней брюшной стенки. Иногда они достигают верхней трети бе
дер, образуя «отвислый живот» (Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф., 1996;
Рехачев В. П., 1999; СЬеуге! .1. Р., 1998).
11
Посл еоперационн ы е грыжи передней брюшной стенки и их х ирургическое лечени е
Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех пар пе
реднебоковых широких мышц (наружные, внутренние косые и попереч
ные мышцы) и двух прямых мышц живота. Данные группы мышц опре
деляют так называемое равновесие брюшной стенки, под которым пони
мается устойчивость ее к внутрибрюшному давлению. При двустороннем
сокращении они повышают внутрибрюшное давление и сгибают позвоноч
ник. При одностороннем сокращении — наклоняют позвоночник в свою
сторону и участвуют в ротации туловища. Брюшные мышцы способствуют
оттоку крови из вен живота к сердцу. Расслабление мышц брюшной стенки
на вдохе повышает приток крови в брюшные вены из нижних конечностей
(Jvatury R., et al., 1997; Cheatham М., Safcsak К., 1998).
Прямые мышцы живота формируют систему продольно действующих
сил на белую линию живота. Переднебоковые широкие мышцы, сокращаясь
в противоположных направлениях, формируют систему поперечных сил.
Они производят растягивающее действие на переднюю брюшную стенку
и белую линию живота, которая не в состоянии оказывать необходимого
сопротивления боковой тяге. Так как сила прямых мышц передней брюш
ной стенки в 2,5 раза слабее, чем сила широких мышц живота, то под вли
янием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные
волокна, образующие белую линию, могут раздвигаться, в результате чего
в ней появляются различной формы и величины щели, что приводит
в конечном итоге к образованию грыж белой линии (hernia linea albae).
Данное равновесие П. Н. Напалков (1939) охарактеризовал как «мало
устойчивое». Поэтому всегда существуют условия для расхождения пря
мых мышц живота, для разрыхления и истончения апоневрозов, а в слу
чае присоединения каких-либо патологических процессов — и к возник
новению диастазов и грыж (Рехачев В. П., 1999).
Мышцы передней брюшной стенки имеют апоневротические и фасци
альные структуры, обеспечивающие анатомическую и функциональную
связи правой и левой сторон (Ярцев Ю. А., 1964). Апоневрозы широких
мышц живота образуют влагалища для прямых мышц, причем передняя
стенка влагалищ срастается с сухожильными перемычками прямых мышц
(Грубник В. В. и соавт., 2001). Влагалище прямой мышцы живота разви
то неодинаково. В верхнем отделе прямой мышцы в образовании передней
стенки ее влагалища участвуют полностью апоневроз наружной косой
мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней
косой мышцы. Листки апоневроза обеих мышц сливаются между собой не
у наружного края прямой мышцы, а кнутри от него. Ниже пупка все апоне-
12
Глава 1. Состо яние проблем ы
врозы широких мышц живота переходят на переднюю поверхность пря
мой мышцы, участвуя в образовании передней стенки ее влагалища. Здесь
можно легко отслоить апоневроз наружной косой мышцы от апоневроза
внутренней косой мышцы, не нарушая целостности передней стенки вла
галища. Это обстоятельство имеет практическое значение при пластических
операциях по поводу грыж (Грубник В. В. и соавт., 2001).
По средней линии апоневрозы всех 6 широких мышц живота соединя
ются и образуют белую линию, которая является одним из слабых участков
передней брюшной стенки (Оппель В. А., 1919; Лаврова Т. Ф., 1979; Ре-
хачев В. П., 1999). По данным Т. Ф. Лавровой (1979), различают 4 фор
мы белой линии живота: 1-я форма — веретенообразная, расширяющая
ся в области пупка; 2-я форма — расширяющаяся выше пупка; 3-я фор
ма — расширяющаяся ниже пупка; 4 форма (наиболее редкая) — имеет
вид ровной ленты. Длина белой линии составляет от 30 до 40 см и зави
сит от роста, телосложения человека, формы живота, возраста и пола (Ку
пер Л. В., 2004). Ширина ее различна на разных уровнях. А. А. Дешин
(1902) наблюдал у женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у мужчин —
от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия шире всего на уровне пупочного
кольца, у мужчин — на середине расстояния между пупком и мечевидным
отростком (Грубник В. В. и соавт., 2002). Белая линия живота в надчрев
ной и пупочной областях имеет сквозные щелевидные отверстия, через ко
торые проходят сосуды, нервы, а также жировая ткань, связывающие пред-
брюшинную и подкожную жировую клетчатку. Иногда эти отверстия уве
личиваются и являются причиной возникновения грыж белой линии
живота. П. Н. Напалков (1965) по вероятности возникновения грыж под
разделяет белую линию живота на 3 отдела: верхний, средний и нижний.
В верхнем отделе от мечевидного отростка до уровня IX ребра апоневроз
белой линии имеет «сагиттально-линеарный тип» строения. Книзу от
уровня IX ребра он распластывается, расширяется и истончается. На вы
соте линии Дугласа вновь происходит сближение краев прямых мышц,
сужение апоневроза белой линии, который, как и в верхнем отделе, при
нимает «сагиттально-линеарный тип» строения.
Наиболее слабым участком белой линии живота является пупочное
кольцо. У 50% людей пупочное кольцо отклонено вправо на 0,5-3,0 см
(Лаврова Т. Ф., 1979). Пупочное кольцо располагается примерно посере
дине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением. Од
нако В. С. Панушкин (1941) отмечает, что расстояние от мечевидного от
ростка до пупка всегда больше, чем пупочно-лонный размер. В области
13
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их х ирургическое лечен и е
пупка отсутствует подкожная и предбрюшинная клетчатка. Пупочная фас
ция является частью внутрибрюшной фасции, и у мужчин в 60,7% случаев
она выражена лучше (Грубник В. В. и соавт., 2001).
Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фас
ции, предбрюшинной жировой клетчатки и брюшины (Лаврова Т. Ф.,
1979; Rohen J. W., 1997). Поперечная фасция прилежит к задней поверх
ности поперечной мышцы. За ней располагается слой предбрюшинной
жировой клетчатки, который с боков и сзади переходит в забрюшинную
клетчатку.
Соединительнотканные образования передней брюшной стенки, к кото
рым относятся кожа, поверхностная и собственная фасции, а также вент
ральные апоневрозы, неодинаково изменяются в разных ее отделах (Обы-
сов А. С., 1971; Потехин П. П., Таруашвили Г. И., 1972). По данным Н. С. Гор
бунова и соавт. (2003), у людей с формой живота, расширяющейся кверху,
в вертикальном направлении в соединительнотканных образованиях на
блюдается снижение коллагеновых и эластических волокон и увеличение
количества основного вещества. По горизонтали в передней брюшной
стенке отмечается уменьшение размеров и объема вышеперечисленных
волокон в направлении от латеральных отделов к медиальным. У людей
с цилиндрической формой живота соединительнотканный остов передней
брюшной стенки имеет такое же строение, как и у людей с формой живота,
расширяющейся вверх. У людей с формой живота, расширяющейся вниз,
отмечается увеличение содержания коллагеновых и эластических волокон
в соединительнотканных элементах нижних отделов передней брюшной
стенки и уменьшение основного вещества в 1,1-2 раза (Горбунов Н. С.
и соавт., 2003).
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется из поверх
ностных и глубоких артерий. Поверхностные артерии расположены в под
кожной жировой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции
и снабжают кровью кожу. Глубокие артерии являются основными источ
никами кровоснабжения переднебоковой стенки живота (Грубник В. В.
и соавт., 2001; Chevrel J. Р., 1998). Вены передней брюшной стенки также
подразделяются на поверхностные и глубокие и сопровождают описанные
выше артерии. Поверхностные вены на передней стенке живота образуют
богатую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глу
бокими венами. Благодаря их наличию осуществляется связь между си
стемой верхней и нижней полых вен и воротной веной, что имеет большое
практическое значение (Рехачев В. П., 1999; Грубник В. В. и соавт., 2001).
14
Гла ва 1. Состояние проблем ы
В иннервации переднебоковой стенки живота участвуют 7-8 нижних
межреберных нервов и два поясничных: n. iliohypogastricus и п. ilioingui-
nalis. Основные стволы этих нервов располагаются между внутренней
косой и поперечными мышцами живота и отдают ветви для всех трех
широких мышц и поверхностные боковые кожные ветви (Гроза Б. А., 1965).
Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию. Направление
основных нервных стволов — сзади наперед, сверху вниз, параллельно
друг другу (Аширбаев А. А., 1990). При разрезах на передней брюшной
стенке, сопровождающихся нарушением целостности ряда ветвей нер
вов, изменяются как чувствительность кожи живота, так и функциональное
состояние и структура мышц, что может способствовать образованию
грыжи (Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф., 1996; Horhant Р., Le Du J. et
al. 1996).
Для решения ряда вопросов, связанных с хирургическим лечением по
слеоперационных вентральных грыж, очень важными являются данные
изучения и оценки прочностных характеристик биологических тканей,
составляющих переднюю брюшную стенку (White F., Santos М., 1998). Од
нако сведения об этом в литературе немногочисленны. В большей степе
ни этот вопрос исследовался создателями синтетических эксплантатов для
пластики брюшной стенки. Так, Н. И. Острецовой и А. Н. Неверовым (1975)
установлено, что прямая и наружная косая мышцы живота человека имеют
следующие показатели: прочность на разрыв — 2,4 кгс/см2; относительное
удлинение — 132% и модуль упругости на растяжение — 3 кгс/см2. У вла
галища прямой мышцы живота: прочность на разрыв — 101 кгс/см2; от
носительное удлинение — 20%; модуль упругости на растяжение — 295-
1000 кгс/см2. Фасция внутренней косой мышцы живота имеет прочность
на разрыв 10-48 кгс/см2. Более детальных сведений о прочностных харак
теристиках биологических тканей, составляющих переднюю брюшную
стенку, в доступной нам литературе найти не удалось.
Особенности строения передней брюшной стенки являются важными,
так как нарушение ее целостности, повреждение одной из ее анатомических
структур являются факторами, способствующими образованию грыж
передней брюшной стенки и послеоперационных вентральных грыж
в частности.
15
Посл еоперационн ы е грыжи передней брю шной стенк и и их хирурги ческое леч ение
1.2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Послеоперационные вентральные грыжи возникают после хирургиче
ских вмешательств на органах брюшной полости. При этом они являют
ся распространенным заболеванием и составляют от 22 до 26% среди на
ружных грыж живота, занимая второе место по частоте после паховых (Га-
таулин Р. Г. и соавт., 1990; Черенько М. П. и соавт., 1995, Рехачев В. П., 1999;
Koontz А., 1963), причем за последние годы наблюдается тенденция к их уве
личению в общей структуре хирургической патологии (Майстренко Н. А.,
Ткаченко А. Н. 1998). Так, за последние 25 лет в связи с возрастающим чи
слом хирургических вмешательств на органах брюшной полости частота
послеоперационных вентральных грыж возросла в 9 раз и более (Верон
ский Г. И., Зотов В. А, 2001; Herszade L., 1999).
Послеоперационная вентральная грыжа может образовываться в любом
возрасте (Дерюгина М. С., 1994; Jason А., 1949; Louis D., Stoppa R. 1985).
Однако 50-60% больных с послеоперационными вентральными грыжами
составляют люди в возрасте от 31 до 60 лет, что свидетельствует о боль
шой социальной значимости проблемы их хирургического лечения (Май
стренко Н. А., Ткаченко А. Н., 1998; Houck J. et. al., 1989; Israelson L., 1996).
Послеоперационные вентральные грыжи характеризуются большим
разнообразием величины, формы, локализации и течения заболевания, что
нашло отражение в классификациях: Н. 3. Монакова (1959), А. И. Барыш
никова (1970), М. Н. Яцентюк (1978,1980), И. Ф. Бородина (1986), М. Ф. За-
ривчацкого и В. Ф. Яговкина (1996) и ряда других авторов.
По локализации послеоперационные вентральные грыжи подразделяют
на две большие группы: срединные (медиальные) и боковые (латеральные)
грыжи (Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1990). Среди срединных грыж вы
деляют эпи-, мезо-, гипогастральную, смешанную и тотальную грыжи.
Боковые грыжи подразделяют на подреберные, подвздошные и пояснич
ные грыжи (Гришин И. Н. и соавт., 1984; Егоров М. А., 1996; Мариев А. И.
и соавт., 1998). Кроме того, встречается сочетание срединной и боковой
грыж передней брюшной стенки, что, по данным А. И. Мариева и соавт.
(2003), встречается в 0,6-4,1% случаев.
Крайне важным является выделение комбинированных или множест
венных грыж по ходу послеоперационного рубца с числом грыжевых ворот
от 2 и более (Полянский Б. А., 1984; Тихонович А. В., 1906). По данным
А. И. Мариева (2003), множественные дефекты в области послеопераци
онного рубца передней брюшной стенки наблюдались у 19,8% больных. Ряд
16
Глава 1. Сос тояние п роблем ы
авторов, например М. Ф. Заривчацкий и В. Ф. Яговкин (1996), такие гры
жи именуют по числу грыжевых ворот как одноворотные, двухворотные,
трехворотные и т. д. Кроме того, в клинической практике наблюдается со
четание двух и более послеоперационных срединных и боковых грыж
(Маят В. С., 1960; Мяннисте Ю., 1990; Якимец В. Н., 1990). Среди 486 боль
ных, по данным А. И. Мариева (2003), такие грыжи наблюдались у 4,1%
пациентов.
К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский (1990) предлагают делить послеопе
рационные вентральные грыжи по размерам самого грыжевого выпячива
ния на малые — до 10 см в диаметре, средние — до 20, большие — до 25
и гигантские — свыше 25 см в диаметре. Эти же авторы различают по
слеоперационные вентральные грыжи не только по внешним размерам са
мого грыжевого выпячивания, но и по величине и форме грыжевых ворот.
Так, грыжевые ворота до 5 см называют малыми, от 6 до 10 см — средними,
от 11 до 15 см — большими и свыше 15 см — очень большими. По данным
А. И. Мариева и соавт. (2003), грыжевые ворота при послеоперационных
вентральных грыжах более 10 см наблюдались у 34,4% больных. При этом
сама форма грыжевых ворот может быть овальной, округлой, щелевидной
и неправильной (Гогия Б. Ш., 2000). Гигантские послеоперационные вент
ральные грыжи, по данным А. И. Мариева и соавт. (2003), наблюдаются
в 26,3% случаев. Они нередко оказываются невправимыми (6,9%) и харак
теризуются многокамерностью грыжевого мешка (10,7%).
М. Ф. Заривчацкий и В. Ф. Яговкин (1996), А. И. Мариев и соавт. (2003)
указывают на атипичные послеоперационные вентральные грыжи, харак
теризующиеся неправильной формой грыжевых ворот, при которых вос
становление анатомических структур передней брюшной стенки бывает
наиболее сложно. В особую группу авторы выделяют рецидивные и мно
гократно рецидивирующие послеоперационные вентральные грыжи. Хи
рургическое лечение данной категории больных представляет наибольшие
сложности (Янов В. Н., 1975; Шапошников В. И., 2000; Янов В. Н., 2000;
Юрасов А. В., 2001).
Большое разнообразие послеоперационных вентральных грыж послу
жило причиной создания их классификаций. В нашей стране длительное
время использовалась классификация послеоперационных вентральных
грыж, предложенная К. Д. Тоскиным и В. В. Жебровским и описанная
авторами в монографиях 1982 и 1990 гг. Ее основой послужил предложен
ный в 1979 г. Т. Ф. Лавровой анатомический принцип деления брюшной
стенки на 9 областей. Согласно этой глпгптфтттгащщ, различают: а) малую
послеоперационную грыжу (грыжа не изменяет и опреде
17
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их хирургич еско е лече ние
ляется только пальпаторно); б) среднюю послеоперационную грыжу, за
нимающую часть области передней брюшной стенки с ее выпячиванием;
в) обширную грыжу, полностью занимающую одну из областей с дефор
мацией живота и г) гигантскую грыжу, занимающую несколько областей
брюшной стенки с резкой деформацией живота.
В 2000 г. J. P. Chevrel и А М. Rath была предложена классификация
послеоперационных вентральных грыж, получившая название «SWR
classification». Согласно данной классификации, послеоперационные вент
ральные грыжи подразделяются по локализации (S) на: срединные (М),
боковые (CL) и сочетанные (ML). По ширине грыжевых ворот (W) по
слеоперационные грыжи разделяют на: W1 (грыжевые ворота до 5 см), W2
(грыжевые ворота от 5 до 10 см), W3 (грыжевые ворота от 10 до 15 см), W4
(грыжевые ворота более 15 см). По частоте рецидивов (R): первый реци
див — R1, второй рецидив — R2, третий рецидив — R3 и т. д. (Chevrel J. Р.
и Rath А. М., 2000).
В 2003 г. А. И. Мариев и соавторы представили обширную классифи
кацию послеоперационных вентральных грыж, в которой также учитыва
лись величина, локализация, осложнения и ряд других признаков. На
основании новых данных В. В. Жебровский и Ф. Н. Ильченко (2004)
предложили свою классификацию послеоперационных вентральных грыж,
в которой выделили три наиболее часто встречающихся варианта нару
шения топографии брюшной стенки при послеоперационных вентральных
грыжах:
1-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии
живота без нарушения целостности прямых мышц;
2-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии
живота с нарушением целостности прямых или боковых мышц живота;
3-й вариант — грыжевой дефект имеет признаки обоих вариантов, но отли
чается обширной площадью (15x15 см и более) и неправильной формой.
В зависимости от размеров грыжи, ее локализации и особенностей на
рушения топографии передней брюшной стенки эти авторы выделили
4 классификационных типа послеоперационных грыж живота:
1-й тип — малые, средние, обширные и гигантские послеоперационные
грыжи срединной локализации, для которых характерен 1-й вариант на
рушения топографии брюшной стенки;
2-й тип — обширные и гигантские послеоперационные грыжи средин
ной локализации, для которых характерен 2-й вариант нарушения топо
графии брюшной стенки;
18
Гл ава 1. Состояние проблем ы
3-й тип — малые, средние, обширные и гигантские послеоперационные
грыжи боковой локализации, для которых характерен 2-й вариант нару
шения топографии брюшной стенки;
4-й тип — обширные и гигантские послеоперационные грыжи всех ло
кализаций, для которых характерен 3-й вариант нарушения топографии
брюшной стенки.
Однако по нашему мнению, выбор способа герниопластики должен
проводиться с обязательным учетом ширины грыжевых ворот по «SWR
classification». В заключение необходимо отметить, что вопрос о класси
фикации послеоперационных вентральных грыж до настоящего времени
является предметом дискуссий.
1.3. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Успешное хирургическое лечение больного с послеоперационной вент
ральной грыжей во многом зависит от: 1) рациональной предоперацион
ной подготовки, 2) выбора адекватного способа пластики дефекта брюшной
стенки; 3) профилактики осложнений в послеоперационном периоде (По
пов С. Д. и соавт., 1982; Бондаренко С. П., 1985; Лукомский Г. И. и соавт.,
1995).
Устранение послеоперационной вентральной грыжи, особенно больших
размеров, неизбежно влечет за собой повышение внутрибрюшного давле
ния, обусловленного перемещением в брюшную полость органов, находив
шихся в грыжевом мешке, и ушиванием дефекта в брюшной стенке (Бреж
нев В. П. и соавт., 1991; Кахновский И. М. и соавт., 1994; Burch J. et al., 1996;
Jvatury R. et al., 1997). Это приводит к снижению функциональных воз
можностей легких и вызывает сдавление чревных сосудов, что может зна
чительно осложнять послеоперационный период (Шик Л. Л. и соавт., 1980;
Кремень В. E., 1989; Eddy V. et al., 1997). Следовательно, актуальным ста
новится вопрос о выборе способа закрытия грыжевого дефекта(Могепо G.,
1947, 1970).
Прежде всего следует отметить, что закрытие грыжевых ворот долж
но рассматриваться как пластическая операция (Литтман И., 1970, 1981),
поэтому здесь учитываются все те положения, которые должны соблюдать
ся в пластической хирургии: 1) всякая рубцовая и избыточная ткань долж
на быть удалена; 2) не следует сшивать ткани под избыточным натяжением;
19
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана