Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш н ой стенки и их хирурги ческ ое леч ение
а эксплантат замещает образовавшийся дефект в апоневрозе (Schein М.,
Wittamann D., 1989). Вскрытия брюшной полости при этом способе может
не производиться (Toms A. et al., 1999). Однако как отмечал K. C. Shestak
(2000), недостатком этого способа является сохранение латерального сме
щения прямых мышц живота относительно средней линии, что влияет на
нарушение функции передней брюшной стенки в целом. По данным того
же автора, восстановление белой линии живота как точки фиксации пря
мых мышц позволяет увеличить силу брюшного пресса при физической
нагрузке на 40% (Shestak K. C. et al., 2000).
Отрицательным моментом этих способов оперативного лечения явля
ется обширная отслойка подкожной жировой клетчатки от апоневроза
передней брюшной стенки, что вызывает повреждение путей лимфооттока
(Wantz G. E., 1991). Это приводит к скоплению раневой жидкости над сет
чатым эксплантатом. Ведение послеоперационной раны в таких случаях
требует длительного, до 4-5 суток, дренирования остаточной полости.
(Тимошин А. Д. и соавт., 2003). Это осложнение встречается у 11-64%
оперированных больных и напрямую связано с размерами имплантата (Го-
гия Б. Ш., 2000; Егиев В. H., 2002; Wantz G. E., 1991). Однако развитие дан
ного осложнения ни в одном случае не потребовало удаления экспланта
та, даже при наличии вокруг него гнойного воспаления (Vrijland W. et al.,
2000). По данным В. Н. Егиева (2002), продолжительность нахождения
дренажей в остаточной полости колеблется от 5-7 до 10-12 дней и зави
сит от количества раневого отделяемого.
Третий способ устранения грыжи (способ «sublay») значительно более
сложный. При нем сетчатый эксплантат располагается между брюшиной
и апоневрозом передней брюшной стенки. Грыжевой мешок после выде
ления отслаивают от заднего листка апоневроза по предбрюшинной клет
чатке с образованием карманов глубиной 3-4 см. Эксплантат выкраива
ется по размерам грыжевых ворот с припуском на размеры созданных
карманов и располагается под апоневрозом с фиксацией к нему отдельными
сквозными П-образными швами. Апоневроз передней брюшной стенки
сшивается над ним полипропиленовой нитью (Тимошин А. Д. и соавт.,
2003). Эксплантат, расположенный таким образом, сразу берет на себя
основную укрепляющую нагрузку, предохраняя тем самым от расхожде
ния и прорезывания сшитые над ним края грыжевого дефекта (Жебров
ский В. В., Ильченко Ф. H., 2004).
Отрицательными моментами данного вида пластики являются: 1) тех
ническая сложность выполнения оперативного вмешательства; 2) возмож
ный контакт синтетического эксплантата с органами брюшной полости,
что может приводить к образованию кишечных свищей в отдаленном
40
Гла ва 1. Состояние проблемы
послеоперационном периоде (Mannien М. et al., 1991; Arya N., Batey N. R.,
1998). Для предупреждения такого осложнения внутренние органы брюш
ной полости отграничивают от синтетического протеза подшиванием по
краям грыжевого дефекта большого сальника (Тимошин А. Д. и соавт.,
2003; Mannien М. et al., 1991).
Утверждение, что подапоневротическое размещение сетчатого эксплан
тата более надежно, является спорным. Отдаленные результаты операций
явных преимуществ подапоневротического размещения протеза перед
надапоневротическим не имеют, а частота рецидивов грыжи при обоих
вариантах составляет 10-11% (Gillion J. et al., 1997; Devlin H. В., 2000). При
подапоневротическом размещении протеза со вскрытием влагалищ пря
мых мышц живота неизбежно травмируются прямые мышцы, а пластика
возможна лишь при узких грыжевых воротах (Vrijland W. et al., 2000).
При невозможности сблизить края апоневроза установка сетчатого
эксплантата выполняется без ушивания грыжевого дефекта, что позволяет
сохранить или лишь незначительно уменьшить объем брюшной полости
(Тимошин А. Д. и соавт., 2003; Rives J. et al., 1985; Vrijland W. et al., 2000).
Эта методика с успехом применялась во Франции J. Rives (1985) при по
слеоперационных грыжах любых размеров, локализующихся в верхних
отделах брюшной полости. R. Е. Stoppa (1993) применял аналогичный
метод при локализации грыж в нижних отделах брюшной полости. Автор
при длительном наблюдении за 466 больными установил рецидивы в 10%
случаев. F. Eudel (1979) и D. McLanahan и соавт. (1997) сообщили всего
о 3% рецидивов при использовании данного метода. Положительные ре
зультаты применения данной методики позволили Американскому обще
ству герниологов рекомендовать ее к стандартному применению при после
операционных вентральных грыжах (Heniford В. T. et al., 2000).
С целью ликвидации вышеуказанных недостатков была предложена
методика реконструкции брюшной стенки при гигантских грыжах по
О. Z. Ramires (1990). При этом виде пластики наружные косые мышцы жи
вота на уровне перехода в их сухожильную часть (до спигелиевых линий)
пересекаются с обеих сторон от реберной дуги до подвздошной кости. Это
позволяет переместить прямые мышц живота ближе к средней линии, что
значительно уменьшает грыжевой дефект в размерах. После этого выпол
няется этап ненатяжной пластики сетчатым эксплантатом для закрытия
боковых дефектов передней брюшной стенки. По мнению О. Z. Ramires
(1990), этот способ не уменьшает объем брюшной полости и предупреж
дает повышение внутрибрюшного давления. Однако вследствие большой
технической сложности и высокой травматичности операции данная ме
тодика большого распространения не получила. По данным литературы,
41
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стенки и их хирурги ческое лечение
этим способом в мире выполнено не более 150 операций, при этом рециди
вы грыж составили 5-8% случаев (Тимошин А. Д. и соавт., 2003).
Комбинированные способы герниопластики предполагают использова
ние эксплантатов с их размещением по принципам «onlay», «inlay», «onlay +
inlay» в сочетании с пластикой собственными тканями грыжевого мешка,
рубцовыми тканями и т. д. Так, при способе К. Д. Тоскина и В. В. Жеб
ровского (1979) сетчатый эксплантат располагают между двумя противо
положными листками грыжевого мешка, которыми закрывают ворота гры
жи. При способе В. В. Жебровского и Ф. Н. Ильченко сетчатый эксплантат
фиксируют без натяжения к краям грыжевых ворот после их закрытия
подшитым по периметру к париетальной брюшине большим сальником
(Жебровский В. В., Ильченко Ф. Н., 2004).
Несмотря на разноречивые мнения хирургов об аллопластике грыж
синтетическими материалами, в настоящее время она начинает занимать
лидирующие позиции в лечении послеоперационных и паховых грыж
в плановой хирургии. Это связано с тем, что с ее внедрением в хирурги
ческую практику появилась перспектива для повышения радикальности
лечения сложных форм послеоперационных вентральных грыж, а реци
дивы заболевания удалось снизить до 2,4-6% (Бородин И. Ф. и соавт., 1986;
Лукомский Г. И. и соавт., 1995). Об успешном применении сетчатых по
липропиленовых эксплантатов при хирургическом лечении послеопера
ционных вентральных грыж сообщали также В. Н. Егиев и соавт. (2001),
А. В. Юрасов (2001), В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко (2004), В. П. Са-
жин и соавт. (2004), В. М. Седов и соавт. (2005), С. Д. Тарбаев (1999),
А. Г. Кирпичев (2003), Deitel М., Vasic V. (1979), J. P. Chevrel (1979) и ряд
других отечественных и зарубежных авторов. Однако до сих пор не опре
делено место аллопластики в хирургическом лечении послеоперационных
вентральных грыж, а показания к ней колеблются от тотального приме
нения до полного неприятия (Heniford В. Т. et al., 2000).
Тем не менее благоприятные результаты использования современных
синтетических материалов при хирургическом лечении грыж требуют рас
ширения показаний к их использованию. Проблема современной хирургии
послеоперационных вентральных грыж заключается не столько в разработке
новых методов их оперативного лечения, сколько в сложности правильного
выбора способов операции (Тимошин А. Д. и соавт., 2004). Нерешенным яв
ляется вопрос эффективности использования синтетических эксплантатов
при хирургическом лечении ущемленных и осложненных воспалительным
процессом грыж передней брюшной стенки. В связи с этим вопросы примене
ния синтетических сетчатых эксплантатов при хирургическом лечении по
слеоперационных вентральных грыж требуют дальнейшего изучения.
Глава 2
АНАТОМИЧЕСКИЕ
ИССЛЕД ОВАНИЯ
И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ
2.1. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ
АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анатомические исследования выполнены нами на 252 бальзамирован
ных и небальзамированных трупах людей обоего пола, умерших от различ
ных причин, а также у 113 больных с послеоперационными вентральны
ми грыжами, находившихся на лечении на 2-й кафедре (хирургии усовер
шенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
на базе НИИ СП им. И. И. Джанелидзе (табл. 1).
Та бли ца 1
Материал анатомических исследований
Объект исследования Мужчины Женщины
Всего
Бальзамированные
трупы
10
10
20
Небальзамированные
трупы
110
122 232
Больные с ПОВГ 31
82
113
Объектом анатомического исследования был фасциально-мышечно
апоневротический комплекс (ФМАК) передней брюшной стенки (ПБС),
а также составляющие его элементы: а) белая линия живота; б) влагали
ще прямых мышц живота.
Использованные методики исследования :
1) антропометрия трупов и больных;
2) лапарометрия;
3) препарирование исследуемой анатомической области;
43
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их х ирургическое лечен и е
4) морфометрия фасциально-мышечно-апоневротического комплекса
и составляющих его элементов;
5) протоколирование полученных данных;
6) статистическая обработка полученных данных.
2.1.1. АНТРОПОМЕТРИЯ
Наши клинические наблюдения показали, что одной из причин возник
новения грыж передней брюшной стенки могут быть конституциональные
особенности строения тела человека. Предположения о такой зависимо
сти делались Т. Ф. Лавровой (1979), А. И. Мариевым (1998), но морфо
метрических исследований в значимой выборке не проводилось.
В связи с этим для проведения статистических исследований и установ
ления зависимости образования грыжи от телосложения были изучены ан
тропометрические показатели у 252 людей (120 мужчин и 132 женщины),
не имеющих грыж, а также проведена антропометрия 113 больных (31 муж
чины и 82 женщин) с послеоперационными вентральными грыжами.
Антропометрические показатели у трупов определялись в положении
лежа на спине с установленными под прямым углом относительно голе
ни стопами. Измерялись: рост (см), ширина плеч (см).
Для определения дифференциации телосложения людей использовался
индекс телосложения (ИТ).
ИТ = Рост/Ширина плеч
Людей с величиной индекса телосложения менее 3,5 относили к бра
химорфному телосложению, с величиной индекса от 3,5 до 4,4 — к мезо
морфному телосложению и при величине индекса более 4,4 — к долихо
морфному (Гайворонский И. В., 2003).
2.1.2. ЛАПАРОМЕТРИЯ
Не исключено, что предрасполагающими факторами для образования
послеоперационных вентральных грыж являются не только особенности
телосложения человека, но и форма живота. На этом основании нами были
изучены формы живота у 252 трупов, не имеющих грыжи, и формы живота
у 113 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Для это
го измерялись следующие лапарометрические характеристики:
(^апИа ЫсоэГагат — расстояние между нижними точками X ребер (см);
(Из1апИа тГегэртоза — расстояние между передними верхними остями
подвздошных костей (см).
44
Гл ава 2. А н атом ические исследов ания и их резу льтаты
При распределении обследуемых людей в зависимости от формы жи
вота использовали формулу определения поперечного индекса живота
(ПИЖ) ( Т. Ф. Лаврова, В. М. Жуков, 1975):
ПИЖ = (dist. bicostarum / dist. interspinosa) x 100.
По величине поперечного индекса живота формы живота распределя
лись следующим образом:
ПИЖ < 97,5 — форма живота, расширяющаяся вниз;
ПИЖ в интервале от 97,5 до 102,5 — цилиндрическая форма;
ПИЖ > 102,5 — форма живота, расширяющаяся вверх.
2.1.3. АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Для осмотра срединного фасциально-мышечно-апоневротического
комплекса передней брюшной стенки выполняли продольный разрез от
мечевидного отростка до симфиза, дополняя его поперечными разрезами
по реберной дуге и в проекции паховых связок. Кожу и подкожную жи
ровую клетчатку препарировали до 1. axillaris media.
В процессе препарирования особое внимание обращали на наличие
дефектов передней брюшной стенки, особенно в области влагалища пря
мых мышц живота и белой линии. Оценивали выраженность апоневрозов
широких мышц живота, их связь с подкожной жировой клетчаткой и под
лежащими анатомическими структурами. Отмечали особенности форми
рования передней и задней стенок влагалища прямых мышц живота и белой
линии живота. Отмечали индивидуальные особенности каждого изучае
мого анатомического препарата.
2.1.4. МОРФОМЕТРИЯ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНО-
АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА
Морфометрические параметры на срединном фасциально-мышечно
апоневротическом комплексе (ФМАК) передней брюшной стенки изме
рялись в сантиметрах с помощью измерительных инструментов: линейки,
циркуля, штангенциркуля, микрометра, курвиметра.
Программа морфометрических исследований ФМАК состояла из
24 параметров.
1. Ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса выше
пупочного кольца на уровне VIII ребра.
45
Послеоп е р ационные грыж и передней брюш ной стен ки и их хиру ргич еское леч ение
2. Ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса выше
пупочного кольца на уровне X ребра.
3. Ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса на
уровне пупочного кольца до условной линии.
4. Ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса ниже
пупочного кольца на уровне гребней подвздошных костей до условной
линии.
5. Ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса ниже
пупочного кольца на середине расстояния между пупком и симфизом до
условной линии.
6. Толщина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса выше
пупочного кольца на уровне VIII ребра по парастернальной линии.
7. Толщина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса выше
пупочного кольца на уровне X ребра по парастернальной линии.
8. Толщина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса на
уровне пупочного кольца по парастернальной линии.
9. Толщина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса ниже
пупочного кольца на уровне гребней подвздошных костей по парастерналь
ной линии.
10. Толщина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса ниже
пупочного кольца на середине расстояния между пупком и симфизом по
парастернальной линии.
11. Общая длина белой линии живота.
12. Длина отдела белой линии живота выше пупочного кольца.
13. Длина отдела белой линии живота ниже пупочного кольца.
14. Ширина белой линии живота выше пупочного кольца на уровне
VIII ребра.
15. Ширина белой линии живота выше пупочного кольца на уровне
X ребра.
16. Ширина белой линии живота на уровне гребней подвздошных костей.
17. Ширина белой линии живота на середине расстояния между пупком
и симфизом.
18. Толщина белой линии живота выше пупочного кольца на уровне
VIII ребра.
19. Толщина белой линии живота выше пупочного кольца на уровне
X ребра.
20. Толщина белой линии живота на уровне гребней подвздошных костей.
21. Толщина белой линии живота на середине расстояния между пупком
и симфизом.
46
Глава 2. А н атом и ческ ие иссле довани я и их результаты
22. Расстояние от пупочного кольца до 1. arcuata (L).
23. Расстояние от лонного сочленения до 1. arcuata (L1).
24. Расстояние от лонного сочленения до пупочного кольца (L2).
Математическим методом по формуле L I/ L2 х 100% рассчитывали
процент неукрепленного апоневрозом промежутка задней стенки влага
лища прямой мышцы живота ниже пупочного кольца.
Результаты антропометрических, лапарометрических и морфометриче
ских измерений заносились в специально разработанные протоколы иссле
дования, содержащие вышеперечисленные параметры.
2.1.5. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ДАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Статистическая обработка полученных данных производилась методом
оценки значимости различия параметров распределения в независимых
выборках. Производилось вычисление среднего значения (X), доверитель
ного интервала (ш), максимальных (шах) и минимальных (min) величин,
среднеквадратичного отклонения (s).
Производилось вычисление критерия Стьюдента (t) для определения
значимости различий между средними величинами (Юнкеров В. И., Гри
горьев С. Г., 2002) и двустороннего ф-критерия углового преобразования
Фишера (U) для определения значимости различий между долями (Зай
цев В. М. и соавт., 2006). При t005> 2 и U0 05 > 1,64 различия считались до
стоверными.
Обработка данных выполнена с помощью персонального компьютера.
2.2. ИССЛЕДОВАНИЯ
БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
ФАСЦИАЛЬНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Для определения физических параметров биологических тканей исполь
зовалась методика определения прочности и растяжимости фасциально
апоневротического комплекса передней брюшной стенки при продавли-
вании шариком.
Отбор исследуемого материала осуществлялся в отделении патологи
ческой анатомии Санкт-Петербургского научно-исследовательского ин
ститута скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Объектами исследования
служили 56 фасциально-апоневротических комплексов передней брюш-
47
Посл еоперац и о н н ы е гры ж и пер едней брю ш н ой стенки и их хирургическое лечение
ной стенки размером 10x10 см, взятых выше пупочного кольца у трупов
людей, послеоперационные рубцы белой линии живота, а для получения
сравнительных данных — полоски сетчатых эксплантатов.
После препарирования и механической очистки от подкожной жиро
вой клетчатки исследуемый материал помещался в физиологический ра
створ и через 4 часа исследовался в лаборатории материаловедения Санкт-
Петербургского государственного университета технологии и дизайна.
Прочность на разрыв и относительное удлинение ткани исследовали
с помощью аппарата BURSTING TESTER FOR CLOTHS Type FD — 02.
HUNGARY, используемого в текстильной промышленности (рис. 1).
Рис. 1. Аппарат Bursting tester for cloths Type FD-02 (Венгрия): 1 — подвижная платфор
ма; 2 — устройство для фиксации ткани; 3 — шарообразный упор; 4 — регистрирующее
устройство
В основу исследования была положена методика, установленная ГОСТ
29104.8-91 — «Ткани технические. Методика определения прочности
и растяжимости при продавливании шариком». В связи с отсутствием ме
тодики для определения прочности биологических тканей нами была раз
работана специальная методика исследований биологических тканей.
Согласно данной методике, исследуемый фрагмент фасциально-апоне
вротического комплекса (ФАК) передней брюшной стенки зажимался меж
ду двумя дисками с прорезью в центре (d = 2,5 см) и помещался на под
вижную платформу аппарата. Платформа поднималась со скоростью
100 мм/мин, и исследуемый образец упирался в расположенный над плат
формой шарообразный упор. Показателем прочности фасциально-апоне
48
Глава 2. Ан атом и ческ ие иссл едования и их резул ьтаты
вротического комплекса являлась величина давления, при котором проис
ходил его разрыв. Момент разрыва и величина давления измерялись реги
стрирующим устройством аппарата (кгс/см2). Прибором регистрировалась
также в миллиметрах величина относительного удлинения исследуемого
фрагмента ФАК, предшествующая его разрыву, что позволяло определить
величину его растяжимости.
Типичная кривая относительного удлинения (растяжимость) фасциаль
но-апоневротического комплекса передней брюшной стенки, полученная
в результате наших исследований, представлена на графике (рис. 2).
Секунды
Рис. 2. Кривая относительного удлинения фасциально-апоневротического комплекса
передней брюшной стенки
Результаты исследования заносились в специально разработанные
протоколы, в которых также указывались пол, возраст и телосложение
человека.
На основании данной методики и использованного аппарата была пред
ложена, использована и запатентована модель измерения прочностных
показателей биологических тканей (патент № 48465 от 27 октября
2005 г.).
Всего нами проведено исследование 56 фасциально-апоневротических
комплексов передней брюшной стенки. 27 образцов ФАК были взяты у
трупов мужского пола в возрасте от 23 до 89 лет (средний возраст соста
вил 56 лет) и у 29 трупов женского пола в возрасте от 38 до 82 лет (сред
ний возраст составил 60 лет).
В табл. 2 представлено распределение изученных фасциально-апонев
ротических комплексов в зависимости от возраста, исследуемых объектов,
а в табл. 3 — в зависимости от их телосложения.
49
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана