Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюшной стенки и их хирурги ческ ое лечен ие
Та блиц а 28
Растяжимость и жесткость сетчатых эксплантатов
Наименование
эксплантата
Разрывное удлинение
при одноосном
растяжении, %,
вдоль петельного
Разрывное
удлинение при
продавливании
шариком,%
Значения жесткости,
сН х мм2,
вдоль петельного
столбика
ряда
столбика
ряда
Эсфил-легкий
75
74 110
12,6
17,4
Эсфил-
стандартный
99 89 119
21,4
32,4
Эсфил-тяжелый
104
93 131
22,7 51,9
Унифлекс-
легкий
115 88
138 4,6
7,7
Унифлекс-
стандартный
120 110 161
8,2 11,4
Унифлекс-
тяжелый
132 111 169 15,1
18,9
Prolene Mesh
87 127 205 26,5
50,1
Premilene Mesh
78 145 333 —
—
Surgipro Mesh
118 138 209 —
—
мируется соединительнотканная капсула, которая увеличивает их проч
ность в 5-6 раз и в 2-3 раза повышает жесткость. Причем эта тенденция
четко проявляется при переходе от легких сеток к тяжелым, на которых
формируется более толстый, грубый и жесткий соединительнотканный
рубец.
Таким образом, в результате исследования биомеханических свойств
фасциально-апоневротического комплекса брюшной стенки человека и
сравнения их с физико-механическими характеристиками полипропиле
новых эксплантатов можно сделать следующие выводы:
1. Прочность на разрыв фасциально-апоневротического комплекса за
висит от возраста человека, его телосложения и пола. При этом имеется
устойчивая корреляционная связь между возрастом человека и прочностью
его фасциально-апоневротических структур. У людей в возрасте до пятиде
сяти лет прочность фасциально-апоневротического комплекса составила
в среднем 10,3 кгс/см2, в возрастной группе от 51 года до 70 лет — 6,9 кгс/см2,
в возрастной группе пациентов старше 70 лет — 3,9 кгс/см2.
90
Глава 2. Анатом и ческие иссл едован ия и их резуль таты
2. Лица долихоморфного телосложения имеют самую высокую проч
ность передней брюшной стенки, которая, по данным исследования фасци
ально-апоневротического комплекса, равна в среднем 11,4 ± 0,030 кгс/см2.
При мезоморфном телосложении ее среднее значение составляет 6,2 ±
± 0,060 кгс/см2. Наименьшая прочность исследуемого комплекса наблю
дается у лиц с брахиморфным телосложением. В среднем она равна 3,5 ±
± 0,048 кгс/см2.
3. Показатель прочности фасциально-апоневротического комплекса
у женщин в среднем ниже, чем у мужчин (соответственно 6,6 ± 0,06 и 8,8 ±
± 0,06 кгс/см2).
4. Прочность на разрыв послеоперационного рубца при срединной ла-
паротомии составила в среднем 3,3 + 0,03 кгс/см2, что более чем в два ра
за ниже среднего значения фасциально-апоневротического комплекса
в норме, и близка к показателям прочности у лиц брахиморфного тело
сложения.
5. На основании комплексного анализа полученных данных установлена
следующая зависимость прочности передней брюшной стенки от возраста:
Р = 12,5 - 0,09 XV,
где Р — прочность апоневроза, кгс/см2, V — возраст пациента, полных лет.
6. С возрастом уменьшается естественная эластичность тканей передней
брюшной стенки. При этом по сравнению с первой возрастной группой
у лиц старше 70 лет растяжимость исследуемых комплексов уменьшает
ся вдвое (со 130 ± 25 до 65 ± 10%), что подтверждает слабость передней
брюшной стенки.
7. Одной из основных причин возникновения и рецидивирования ПОВГ
у лиц пожилого возраста, людей брахиморфного телосложения, женщин,
переносивших оперативное вмешательство на передней брюшной стенке,
является низкая прочность и эластичность апоневротических структур
рубцовых тканей. Этим обусловлена также неэффективность применения
натяжных методов герниопластики у вышеперечисленных больных.
8. Даже самые облегченные эндопротезы превосходят по прочности
фасциально-апоневротические структуры здоровых людей и могут надежно
противостоять внутрибрюшному давлению.
Результаты исследований, приведенные в данной главе, подтверждают
целесообразность применения ненатяжных методов пластики с использо
ванием сетчатых полипропиленовых эксплантатов, особенно у лиц брахи
91
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стен ки и их хирурги ческ ое леч ение
морфного телосложения, для которых они являются наиболее надежным
способом герниопластки и восстановления прочностных характеристик
передней брюшной стенки до нормальной.
В качестве краткого резюме хотим отметить, что результаты наших
анатомических исследований являются основополагающим разделом
монографии. По замыслу, методике, характеру исследования и получен
ным результатам работу, в сопоставлении с подобными исследованиями,
опубликованными в литературе, можно отнести к оригинальным.
Данное исследование отвечает на коренные вопросы аллопластики
передней стенки живота при наличии на ней дефектов.
Глава 3
ХАРАКТЕРИСТИКА
КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛ ЕОПЕРА ЦИОННЫ Х
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
В основу клинической части работы положены результаты хирургиче
ского лечения 339 больных с послеоперационными вентральными грыжами
в период с 2000 по 2006 г. Для сравнения результатов оперативного лечения
все больные были разделены на 2 группы.
Первую группу (контрольная группа) составили 226 больных, опери
рованных натяжными (дубликатурными) способами аутопластики перед
ней брюшной стенки, которые широко использовались на протяжении
длительного времени до 2003 г.
Вторую группу составили 113 больных с послеоперационными вентраль
ными грыжами, оперированные нами в период с 2003 по 2006 г. Ненатяж
ными способами аллопластики с использованием сетчатого эксплантата
«Эсфил» (ООО «Линтекс) был прооперирован 101 больной, 12 больных
этой же группы были прооперированы по способу К. М. Сапежко вслед
ствие малых размеров послеоперационной вентральной грыжи и особен
ностей телосложения больных.
3.1. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ
Характеристика больных обеих групп представлена в табл. 29 и 30.
Существенных различий по полу, возрасту в анализируемых группах
больных не было (табл. 29 и рис. 10, см. вклейку). В обеих группах наблю
дений преобладали женщины — 82,3 и 72,6% соответственно мужчины
й первой группе составили 17,7%, а во второй — 27,4%. Больных моложе
93
.: :елеопе р ационны е грыжи передней брюш ной стенки и их хирургическое лечение
Табл ица 29
Распределение больных по полу и возрасту
1-я группа (226 чел)
2-я группа (113 чел)
Возраст, лет мужчины
женщины
мужчины
женщины
Кол-во % Кол-во
% Кол-во
%
Кол-во
%
31-40
4
1,8
3 1,3
1 0,9 2 1,8
41-50
10
4,4 13 5,8
5
4,4
8
7,1
51-60
11
4,9
43
19,0 9 8,0 19
16,8
61-70 8
3,5 76
33,6
11
9,7
28
24,8
Старше 70
7
3,1
51 22,6 5
4,4
25
22,1
Итого
до 30
0 0,0 0
0,0
0
0,0 0
0,0
Итого
от 30 до 50
14 6,2 16
7,1
6
5,3 10 8,8
Итого
старш е 50
26
11,5 170 75,2 25
22,1 72
63,7
Всего
40 17,7 186 82,3
31
27,4 82 72,6
30 лет не было. Все оперированные больные относились к старшему возра
сту. Следует отметить, что в настоящее время, по сравнению с прошлым
десятилетием (Дерюгина М. С., 1994), средний возраст больных ПОВГ уве
личился. Пациенты в возрасте старше 50 лет составили более 86% в обе
их анализируемых группах, а за последние 5-7 лет стали преобладать боль
ные старше 60 лет, тогда как, по данным Ь. Пгаекоп (1996) и Н. А. Май-
стренко (1998), основной контингент составляли больные в возрасте до
60 лет, что может быть связано с улучшением условий жизни и с прогрес
сом медицинских технологий. Как видно из данных рис. 10, в структуре
больных с послеоперационными вентральными грыжами преобладают жен
щины старшей возрастной группы.
Распределение больных в зависимости от пола и телосложения пред
ставлено в табл. 30 и на рис. 11 (см. вклейку).
Данные табл. 29 и рис. 11 показывают, что среди больных с послеопе
рационными вентральными грыжами в обеих группах преобладают паци
енты брахиморфного телосложения, доля которых составляет 66,8 и 62,8%
(р < 0,05) соответственно. Пациентов мезоморфного и долихоморфного
телосложения было значительно меньше. При этом среди больных с по-
94
Глава 3. Х а рактер истика клинически х наблюден ий и методы хирургическо го лечени я.
Таблиц а 30
Распределение больных в зависимости от телосложения
Оперированные
пациенты
Брахиморфное
телосложение
Мезоморфное
телосложение
Долихоморфное
телосложение
1 -я группа
(226
человек)
2-я группа
(113
человек)
1 -я группа
2-я группа
1 -я группа
2-я группа
Мужчины 23
(10,2%)
15
(13,3%)
14
(6,2%)
5
(4,4%)
3
(1,3%)
11
(9,7%)
Женщины 128
(56,6%)
56
(49,6%)
22
(9,7%)
20
(17,7%)
36
(15,9%)
6
(5,3%)
Всего больных
151
(66,8%)
71
(62,8%)
36
(15,9%)
25
(22,1%) (1733%)
17
(15,0%)
слеоперационными вентральными грыжами преобладали женщины брахи
морфного телосложения, которых в обеих группах было не менее половины.
Среди мужчин большую часть также составили больные брахиморфного
телосложения. Таким образом, основной контингент больных с послеопе
рационными вентральными грыжами составляют женщины брахиморф
ного телосложения, что, по-видимому, связано с влиянием пола и консти
туциональных особенностей строения тела.
Распределение больных по длительности заболевания представлено
в табл. 31 и на рис. 12 (см. вклейку).
Табл ица 31
Распределение больных по длительности заболевания грыжей
Длительность
заболевания
грыжей
1-я группа (226 человек)
2-я группа (113 человек)
мужчины
женщины
мужчины
женщины
Кол-во % Кол-во %
Кол-во
%
Кол-во
%
До 1 года
24
10,6
118 52,2
18
15,9 47 41,6
От 1 до 2 лет 8
3,5
45 19,9 9
8,0
18
15,9
-О т 2 до 3 лет 5 2,2 15 6,6 3 2,7
8
7,1
От 3 до 4 лет 2
0,9 5
2,2 1
0,9
6 5,3
От 4 до 5 лет
1
0,4 3
1,3
0,0
3 2,7
_ Всего
до 3 лет
32
16,4
163 78,8 27 26,5 65 64,6
Всего
40 17,7
186 82,3 31
27,4 82
72,6
95
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их х ирургическое лечен и е
Как видно из табл. 31, в обеих группах преобладали пациенты со сро
ком заболевания до 3 лет. Причем в обеих группах более чем у 60% больных
грыжа возникла в течение первого года после оперативного вмешательства.
В сроки от 1 года до 2 лет возникновение послеоперационной вентраль
ной грыжи наблюдалось более чем у 80% больных. Не исключается, что
возникновение ПОВГ в ранние сроки после операции связано с особен
ностями телосложения, слабостью апоневротических структур брюшной
стенки, о чем соответствующие данные будут приведены в соответствую
щих разделах монографии.
Распределение больных по виду ранее перенесенных оперативных вме
шательств представлено в табл. 32.
Табл ица 32
Распределение больных по виду ранее перенесенных оперативных вмешательств
Виды ранее
перенесенных
оперативных
вмешательств
1 -я группа (226 человек)
2-я группа (113 человек)
мужчины
женщины мужчины женщины
Абс.
число
% Абс.
число
%
Абс.
число
% Абс.
число
%
Лапаротомия
по поводу
перитонита
11
4,9
52
23,0
8
7,1
18 15,9
Лапаротомия
по поводу
осложненной
язвы ДПК
12
5,3 6 2,7
7 6,2
5
4,4
Травмы
живота
12 5,3 7
3,1
6 5,3
Холецист
эктомия
2 0,9
26 11,5
2
1,8
10 8,8
Аппенд-
эктомия
1
0,4 4
1,8
4
3,5 8
7,1
Г инекологиче-
ские операции
56 24,8
21 18,6
Устранение
первичной
грыжи перед
ней брюшной
стенки
1 0,4
18 8,0
3
2,7
15 13,3
Прочие
4
1,8
14 6,2
1
0,9 5
4,4
Всего 40 17,7
186 82,3 31
27,4 82 72,6
96
Рис. 3. Ф асц иально-мы шечно -апо н евротический компл е кс передней брю шной сте н ки
(вид спереди ): 1 — белая линия живота; 2 — влагалище прям ой мышцы ж ивота; 3 —
пупочное кольцо; 4 — условная граница фасциаль н о -мы шечно-апоневротического ком п
лекса передней брю шной стенки
Рис. 4. Форм ирова ние влагалища прям ой мышцы живота выше дуго образн о й лини и:
1 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 — задняя стенка влагалища
прямой мыш цы ж ивота; 3 — белая линия живота; 4 — апоневро з наружной ко сой мы ш
цы живо та; 5 — ап о н е в ро з внутренней косой мышцы живота; 6 — апоневроз попереч
ной мышцы живота
Рис. 5. Фор м ирова н ие влагалища прямой мышцы живота ниж е дугообр а зно й линии:
1 — передняя стенка влагалища прям ой мышцы ж ивота; 2 — задняя стенка влагалищ а
пр ям ой мышцы живота (брюш и н а поперечна я фасция); 3 — белая линия живота; 4 —
апоневро з наружной косой мыш цы живота; 5 — апон е вр оз внутренней косой мышцы
живота; 6 — апоневро з поперечной мышцы живота
4
Рис. 6. Белая линия живота выш е пупочн о го кольца: 1 — передняя стенка влагалища п ря
мой мышцы ж ивота; 2 — задняя с тенка влагалищ а прямой мышцы живота; 3 — белая
линия живота; 4 — прямая м ыш ца живота
Рис. 7. Белая линия живота ниже пупочного кольца: 1 — прямые мышцы живота; 2
белая линия живота; 3 — брюшина
1 -
Рис. 8. Особенности строения задней стенки влагалища прямой мышцы живота ниже
пупка: 1 — задняя стенка влагалища прямой мыш цы живота ниже д угоо б ра зн о й линии;
2 — прямая м ыш ца жицота; 3 — linea arcuata
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10,3
Г
6,9
3,9
О I гр. — до 50 лет I гр. — 50 - 7 0 лет
I гр. > 70 лет
°и с. 9. Д и а гра м ма распределе ния прочности ф а сциально-апоневротического комп лек
са в зависимости от возраста
П Мужчины от 3 0 до 5 0 лет
СЗ Мужчины старш е 50 лет
О Женщ ины старше 5 0 лет
□ Ж енщин ы от 30 до 50 лет
Распределение
в первой группе
Распределение
во второй группе
• < 1 1 4 4 4 1 « • « • т 1 ' ' • « < • • - . 4 4 4 1 1 > 1 •
» * » » »
64 % '
0 20 40 60 80
Процент больных в группе
Рис. 10. Д иаграмм а распре д е л е ния больных по полу и возрасту в группах
100
□ Мужчины
ЕВ Мужчины брахиморфного телосложен ия
Ш Женщины брахиморф ного телослож ения
□ Женщины
Первая группа
Вторая группа
Процент больных в гр у п пе
Рис. 11. Диа гра м ма распределения больных в зависимости от телосложения
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана