Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Посл е операционные грыжи п ередней брюшной стенки и их хирургическое лечен и е
ками диаметром 5-6 мм, уложенными продольно и выведенными через
отдельные проколы кожи. При постановке сетчатого эксплантата разме
рами до 15 х 15 см операционная рана дренировалась одним дренажем,
а при его больших размерах — двумя дренажами. Активная аспирация ра
невого отделяемого осуществляется в течение 3-6 суток послеоперацион
ного периода.
При наличии обширной и гигантской послеоперационной вентральной
грыжи всегда имеется избыток кожи передней брюшной стенки вследствие
ее растяжения грыжевым выпячиванием. У больных с ожирением 2-3-й сте
пеней обширные грыжи нередко сочетаются с наличием отвислого живота
(рис. 35).
Рис. 35. Больная А. 30 лет. Обширная посл е операционная вентральная грыжа
В таких случаях нами производилась предварительная разметка пред
полагаемых разрезов на передней брюшной стенке, а оперативное вмеша
тельство сочеталось с иссечением как рубцово-измененной кожи, так
и избытка подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки
(рис. 36 и 37).
Описанные выше приемы позволяют не только надежно устранить
обширную грыжу, но и получить хороший косметический эффект.
3.5.3. УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ СПОСОБОМ БиВБАУ»
Отличительной особенностью устранения грыжи этим способом явля
ется предбрюшинное расположение сетчатого эксплантата. При этом воз
можен вариант устранения послеоперационной вентральной грыжи как
114
Глава 3. Харак теристика клинических наблю дени й и методы хирургического лечения.
Рис. 36. М а ркиро вка оп ерац ион н ого до- Р ис. 37. Больная А. 30 лет. Результаты
ступа устранения грыжи и абд о минопластики на
14-е сутки по с л еоперационно го периода
с ушиванием апоневроза передней брюшной стенки «край в край» над экс
плантатом, так и без него (рис. 38, см. вклейку).
Этот вид оперативного вмешательства применялся нами при локали
зации грыжи ниже пупочного кольца, где хорошо развита предбрюшин-
ная жировая клетчатка, а анатомическое строение влагалища прямых мышц
живота имело ряд особенностей. При этом размер грыжевых ворот не
превышал 5 см и соответствовал W1 классификации «SWR». При выпол
нении оперативного вмешательства по этому способу после выделения
грыжевого мешка и грыжевых ворот производилось отделение брюшины
и поперечной фасции от задней стенки влагалища прямых мышц живота
на расстояние 4-5 см от краев грыжевых ворот. Брюшина ушивалась от
дельными узловыми швами (рис. 38).
Фиксация сетчатого эксплантата выполнялась обвивным швом поли
пропиленовой мононитью 2/0 (ООО «Линтекс»), Расстояние от края
протеза до точки вкола иглы и интервал стежка («шага») составляли 6
7 мм. Дополнительно протез фиксировался к апоневрозу отдельными уз
ловыми швами для более плотного его прилегания к нему (рис. 39, см.
вклейку).
Эксплантат выкраивался по размерам мобилизованного предбрюшин-
ного пространства так, чтобы его размеры превышали по длине линию швов
на брюшине на 3-4 см. После размещения эксплантата в предбрюшинном
пространстве производилась его фиксация отдельными сквозными П-об-
разными швами полипропиленовой мононитью 2/0 (рис. 40, см. вклейку).
Впоследствии апоневроз передней брюшной стенки сшивался над сет
чатым эксплантатом отдельными узловыми швами. Зашивание и дрени
рование операционной раны выполнялось по общепринятой методике.
Глава 4
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ПОС ЛЕОП ЕРАЦИ ОННЫ МИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Несмотря на большие достижения в герниологии, выбор адекватных
способов хирургического лечения больных с послеоперационными вент
ральными грыжами до сих пор остается чрезвычайно актуальной задачей.
Проведенный нами анализ данных современной литературы, историй
болезни и собственный опыт хирургического лечения больных с ПОВГ с
использованием традиционных и новых способов герниопластики пока
зал, что успех лечения во многом связан с их этиологией, видом, особен
ностями телосложения больных и другими факторами, которые рассмат
риваются в данной главе.
4.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИ РУРГИЧЕСКО ГО ЛЕ ЧЕН ИЯ
БОЛЬН ЫХ С П О СЛ Е ОП Е Р АЦ И О НН Ы М И
ВЕНТ РАЛ ЬНЫ МИ ГРЫЖАМИ ТР АД ИЦ И ОН НЫ М И
НАТЯЖНЫМ И СПОСО БАМ И
В разделе приводятся результаты лечения первой группы больных,
которая включает две подгруппы: больных с первичными послеопераци
онными вентральными грыжами и больных с рецидивными ПОВГ. Вви
ду того что лечение больных проводилось в период с 2000 по 2003 г. ре
зультаты их лечения оценивались ретроспективно (анализ историй бо
лезни, осмотр больных в отдаленном периоде). Все больные данной группы
были прооперированы традиционными натяжными способами пластики.
4.1.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ПЕРВИЧНЫМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
В настоящем разделе приводятся результаты хирургического лечения
200 больных с первичной ПОВГ 1-й группы (первая подгруппа). Анализ
116
I
Глава 4. Р езульт аты хирургич еского л ечения больных с послеоп ерацио н ны м и грыжами
изученного материала показал, что в структуре лечившихся пациентов
преобладали женщины — их было 162 (81,0%), тогда как мужчин — лишь
38 (19,0%) человек. В основном это были больные со средними и обшир
ными грыжами. На их долю пришлось более 70% от числа оперированных
пациентов как среди мужчин, так и среди женщин. Больных с первичными
гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в первой ана
лизируемой группе было всего 2, что составило лишь 1% от числа опери
рованных пациентов.
Данные историй болезни 200 больных показали, что среди них с пер
вичной ПОВГ преобладали пациенты со срединной локализацией гры
жи — их было 159 (79,5%) человек. Боковая локализация грыж наблюда
лась у 35 (17,5%) человек, причем у 27 из них имелись грыжи после хо
лецистэктомии из бокового доступа по Кохеру, а у 8 человек — после ап-
пендэктомии из доступа Волковича—Дьяконова. Комбинированные грыжи
с множественными отдельными грыжевыми выпячиваниями отмечены
у 54 (27,0%) человек. В этой группе больных использовались традиционные
натяжные способы пластики передней брюшной стенки. Так, способом
К. М. Сапежко ПОВГ устранены у 164 (82,0%) больных, способом Мейо —
у 10 (5%) больных и полиспастным швом (способ Кунца) — у 26 (13%)
пациентов.
Однако как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургиче
ского лечения различных по величине грыж передней брюшной стенки при
использовании вышеназванных способов были неодинаковы и зависели
в том числе от размеров грыжи.
Как видно из табл. 45 и рис. 41 (см. вклейку), при устранении малых
первичных ПОВГ использовались различные виды натяжных дубликатур-
ных пластик передней брюшной стенки. Преимущество отдавалось пла
стике грыжевых ворот по К. М. Сапежко, которая использовалась у 29 из
42 больных с малыми ПОВГ, что составило 69,0%. Ушивание апоневроза
передней брюшной стенки «край в край» у этих больных не применялось
ввиду малых размеров грыжевых ворот. Летальных исходов в данной груп
пе больных не было.
При хирургическом лечении малых первичных ПОВГ дубликатурны-
ми способами пластики у 42 оперированных больных отмечено всего
3 (7,1%) осложнения со стороны операционной раны, что связано как с не
большими (до 5 см) размерами самого грыжевого выпячивания, так и
с малой травматичностью применяемого оперативного вмешательства по
устранению грыжи. Таким образом, непосредственные результаты хирур
гического лечения малых ПОВГ можно признать вполне удовлетворитель
ными.
117
Послео п ерационные грыж и передней брюш ной стен ки и их хирургич еское леч е ние
Т а б л и ц а 45
Результаты устранения малых первичных ПОВГ дубликатурными способами
пластики
Периоды осмотров
(наблюдения) больных,
Способ
Сапежко
Способ
Мейо
Способ
Кунца
Всего
в том числе осложнения
человек
% человек % человек
% человек
%
Ближайшие результаты
Результаты осмотра в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
29 69,0
5 11,9
8
19,0 42 100
Наличие осложнений, 2 6,9 1
20,0 0
3
7,1
в т.ч.:
Дыхательная 0
0 0
0
0
Ге матом ы
0 1
20,0 0 1 2,4
Серомы
2
6,9
0 0
2
4,8
Нагноение
0 0 0
0 0
Отдаленные результаты
Результаты осм отра больных через год после операции
Осмотрено больных
25 86,2 5
100
8
100
38
90,5
Выявлено рецидивов
1
3,0
1
20,0
0
2
4,8
Результаты осмотра больных через 2 года после операции
Осмотр е н о больных
22
75,9 5 100 6
75,0
33
78,6
Выявлено рецидивов
1
3,4
0 0
1
2,4
Результаты осмотра больных через 3 года после операции
Осм отрено больных 20 69,0
4
80,0 6
75,0 30
71,4
Выявлено рецидивов
0
0 0
0 0
Итоговые отдаленные результаты
Всего выявлено
рецидивов
2
6,9
1
20,0 0 3
7,1
Из них брахиморфного
телосложения
3
100
Примечание: в данной и последующих таблицах процент рецидивов и осложнений рас
считан от числа прооперированных больных данным способом.
118
Гл ава 4. Р езультаты хирурги ческого лечения больных с послеоп ераци о нным и грыжами
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с малыми
первичными ПОВГ натяжными дубликатурными способами прослежены
до 3 лет. Эти данные приведены в табл. 45.
В результате осмотров оперированных больных установлено, что реци
дивы малых грыж после их пластики способом К. М. Сапежко возникли
у 2 человек, что составило 6,9% от числа больных, оперированных дубли
катурными способами, а после пластики способом Мейо — у 1 больного
из 5. Возвратов заболевания после устранения грыжи способом Кунца в
течение 3 лет не отмечено. Таким образом, в отдаленном периоде при конт
рольном осмотре оперированных больных с малыми первичными ПОВГ
через 3 года рецидив грыжи был обнаружен у 3 человек, что составило 7,1%
от общего числа оперированных больных. Необходимо отметить, что при
антропометрии все больные, имевшие возврат заболевания, были женщины
брахиморфного телосложения. У пациентов мезо- и долихоморфного те
лосложения рецидивов грыжи не отмечено. Следовательно, анализ бли
жайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с
малыми первичными ПОВГ показал, что их устранение дубликатурными
способами герниопластики является достаточно надежным.
Непосредственные и отдаленные результаты устранения средних пер
вичных ПОВГ дубликатурными способами приведены в табл. 46 и на ди
аграмме рис. 42 (см. вклейку).
При устранении средних по размерам послеоперационных вентральных
грыж использовались такие же способы пластики передней брюшной стен
ки, как и при устранении малых ПОВГ. Основным способом их устране
ния была пластика передней брюшной стенки по К. М. Сапежко — она
выполнена у 68 (80%) больных. В этой группе больных летальных исхо
дов также не было. В раннем послеоперационном периоде у И (12,9%)
больных возникли осложнения со стороны операционной раны. При этом
после устранения средних первичных ПОВГ пластикой по К. М. Сапеж
ко ранние послеоперационные осложнения имелись у 9 (13,2%) больных,
а после пластики по Мейо и способом Кунца — у 2 пациентов. В этой же
группе у 2 (2,9%) больных имелись нагноения послеоперационной раны.
Увеличение числа ранних послеоперационных осложнений по сравнению
с группой больных с малыми первичными ПОВГ обусловлено большей
травматичностью оперативного вмешательства.
Отдаленные результаты лечения средних первичных ПОВГ прослеже
ны до 3 лет у 90% оперированных больных. Было установлено, что реци
дивы заболевания в этом случае способом К. М. Сапежко возникли у 8
(11,8%) человек, после пластики способом Мейо — у 1 больного, а после
119
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их хирургич еско е лечени е
Т а бл и ц а 46
Результаты устранения средних первичных ПО В Г дубликатурными способами
пластики
Периоды осмотров
(наблюдения) больных,
Способ
Сапежко
Способ
Мейо
Способ
Кунца
Всего
в том числе осложнения
человек % человек %
человек % человек
%
Ближайшие результаты
Результаты осмотра в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
29 69,0 5 11,9
8 19,0
42
100
Наличие осложнений,
2
6,9
1
20,0 0
3
7,1
в том числе:
Дыхательная
0
0
0 0 0
недостаточность
Гематомы
0 1
20,0 0 1 2,4
Серомы
2
6,9 0
0
2
4,8
Нагноение
0
0
0 0 0
Отдаленные результаты
Результаты осмотра больных через год после операции
Осм отрено больных
25 86,2
5 100
8 100 38 90,5
Выявлено рецидивов 1
3,0 1
20,0 0 2
4,8
Результаты осм отра больных через 2 года после операции
Осм отрено больных 22
75,9
5 100 6 75,0
33 78,6
Выявлено рецидивов
1
3,4
0 0 1 2,4
Результаты осмотра больных через 3 года после операции
Осм отрено больных 20
69,0
4
80,0 6
75,0 30
71,4
Выявлено рецидивов
0
0
0 0 0
Итоговые отдаленные результаты
Всего выявлено
рецидивов
2
6,9 1
20,0 0
3
7,1
Из них брахиморфного
телосложения
3 100
пластики способом Кунца — у 2 пациентов. Таким образом, после устра
нения средних первичных ПОВГ натяжными способами пластики реци
120
Глава 4. Р езультаты хирурги ческого лечен и я больных с п ослеоперац ионными грыжам и
дивы заболевания в течение 3 лет возникли у 11 больных, что составило
12,9%. Данное число рецидивов в 1,5 раза превысило число рецидивов за
болевания по сравнению с аналогичным показателем у больных с малы
ми грыжами. Антропометрическое обследование этих пациентов показа
ло, что 9 из 12 человек имели брахиморфное телосложение.
С обширными послеоперационными вентральными грыжами (табл. 47
и рис. 43, см. вклейку) в 1-й подгруппе оперирован 71 больной. Как и
у предыдущих групп больных, основным способом устранения обширных
первичных ПОВГ была герниопластика по К. М. Сапежко — она выполнена
у 91,5% пациента. Лишь у 6 больных обширная первичная ПОВГ устра
нена способом Кунца. Способ Мейо и ушивание апоневроза «край в край»
при данном виде грыж не использовались.
С увеличением размеров грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
возрастают сложность и травматичность оперативного вмешательства, что
приводит к увеличению числа ранних послеоперационных осложнений
прежде всего со стороны операционной раны. Так, при устранении обшир
ных первичных ПОВГ способом К. М. Сапежко они возникли у 16 (24,6%)
пациентов, а при устранении грыж способом Кунца — у каждого второго
пациента.
Анализ отдаленных результатов устранения обширных первичных
ПОВГ дубликатурными способами у 71 больного показал рост числа ре
цидивов. Рецидив грыжи выявлен у 16 (22,5%) больных. При этом в 15 слу
чаях возврат заболевания возник после пластики грыжевых ворот по
К. М. Сапежко и в 1 случае — после устранения грыжи способом Кунца.
Необходимо отметить, что 9 из 16 пациентов, имевших возврат заболева
ния, имели брахиморфное телосложение.
Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов
хирургического лечения больных с малыми, средними и обширными пер
вичными послеоперационными вентральными грыжами свидетельствует
о том, что с увеличением размеров грыж наблюдается рост числа ранних
послеоперационных осложнений с 7,1 до 26,8%(иоо5=5,66), обусловленный
увеличением травматичности и продолжительности оперативного вмеша
тельства. При этом ухудшаются и отдаленные результаты, что сказывается
на увеличении числа рецидивов грыжи с 7,1% до 22,5% (и оо5 = 4,31)
(см. диаграмму на рис. 44).
Результаты лечения первичных гигантских послеоперационных вентраль
ных грыж представлены в табл. 48 и диаграммой на рис. 45 (см. вклейку).
Первичные гигантские послеоперационные вентральные грыжи имелись
у 2 пациенток брахиморфного телосложения, страдавших ожирением
121
Посл е операционные грыжи перед ней брюшной стенки и их хирургическое лечени е
Т а бл и ц а 47
Результаты устранения обширных первичных ПО ВГ дубликатурными
способами пластики
Периоды осмотров
(наблюдения) больных,
Способ
Сапежко
Способ
Мейо
Способ
Кунца
Всего
в том числе осложнения
человек % человек
% человек % человек
%
Ближайшие результаты
Результаты осмотра в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
65
91,5
Нет
6
8,5
71
100
Наличие осложнений,
16
24,6 3
50,0
19 26,8
в т. ч.:
Дыхательная 0
0
0
0
недостаточность
Гзматомы
8
12,3 0
8 11,3
Серомы
5
7,7 3
50,0 8 11,3
Нагноение
3 4,6
0
3
4,2
Отдаленные результаты
Результаты осмотра больных через год после операции
Осм отрено больных 60
92,3 5
83,3
65
91,5
Выявлено рецидивов 12 18,5
1
16,7
13 18,3
Результаты осмотр а больных через 2 года после операции
Осмотрено больных
54 83,1 5
83,3
59
83,1
Выявлено рецидивов
2
3,1
0
2
2,8
Результаты осм отра больных через 3 года после операции
Осмотрено больных
51
78,5
4
66,7 55 77,5
Выявлено рецидивов
1
1,5
0
1
1,4
Итоговые отдаленные результаты
Всего выявлено
рецидивов
15 23,1
1 16,7 16 22,5
Из них брахиморфного
телосложения
9 56,3
122
Глава 4. Р езультат ы хирургическо го ле чения больных с послеоперационными грыжам и
100%
80%
60%
40%
20%
Малые ПОВГ
Средние ПОВГ Обширные ПОВГ
И Ранние послеоперационные осложнения
□ Рецидивы
Рис. 44. Диаграмма зависимости осложнений и рецидивов грыж от вида ПОВГ
Т а бл и ц а 48
Результаты устранения гигантских первичных ПОВГ дубликатурными
способами пластики
Периоды осмотров
(наблюдения) больных,
Способ
Сапежко
Способ
Мейо
Способ
Кунца
Всего
в том числе осложнения
человек %
человек %
человек
% человек
%
Ближайшие результаты
Результаты осмотр а в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
2
100 нет
нет 2 100
Наличие осложнений, 2
100 2
100
в том числе:
Дыхательная 2
0
0
недоста точность
Гэматомы
0
0
0
Серомы
2
2 100
Нагноение
0
0
0
Отдаленные результаты
Результаты осмотра больных через год после операции
Осм отрено больных 2
100
2 100
Выявлено рецидивов
2
100
2 100
Из них брахиморфного
телосложения
2 100
123
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана