Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
Рис. 58. Внешней вид пациента и места канюляции правой внутренней ярем-
ной вены (возвратная канюля) при проведении ВВ ЭКМО
Возвратная канюля,
установленная в просвете
верхней полой вены
Рис. 59. Рентгенограмма с изображением канюли (21 F), установленной в
просвете верхней полой вены
142
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
возвратной канюль и особенности отношения естественного и экт-
ракорпорального кровотока.
Расположение возвратной канюли на уровне трикуспидального
клапана из-за уменьшения примешивания венозной крови обеспечи-
вает более высокие показатели оксигенации крови, поступающей че-
рез правый желудочек в малый круг кровообращения (рис. 60). Хотя
при гиповолемии, неадекватном венозном дренаже и, соответствен-
но, недостаточной объемной скорости экстракорпорального крово-
тока такое расположение канюль может привести к обкрадыванию
малого круга и снижению сердечного выброса за счет уменьшения
притока неоксигенированной крови в правый желудочек.
Слишком близкое расположение по отношению друг к другу дре-
нажной и возвратной канюль приводит к шунтированию артериа-
лизованной крови в экстракорпоральный контур и снижению эф-
фективности ВВ ЭКМО (рис. 61). Кроме того, за счет уменьшения
притока крови к правому желудочку, особенно в условиях гиповоле-
мии, может отмечаться значимое снижение насосной функции серд-
ца и нарушение системной гемодинамики.
Наиболее правильным с точки зрения поддержания системной
гемодинамики и обеспечения приемлемого вклада ВВ ЭКМО в ок-
Рис. 60. Близкое к трикуспидальному клапану расположение возвратной ка-
нюли при ВВ ЭКМО
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
143
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
сигенацию смешанной крови, поступающей в правый желудочек и
затем в малый круг, является расположение дренажной и возврат-
ной канюль в просвете соответственно нижней и верхней полых вен
(рис. 62). Это позволяет избежать обкрадывания по кровотоку ма-
лого круга и нарушения насосной функции сердца. Хотя при таком
взаимном расположении канюль ожидается некоторое снижение
эффективности вклада ВВ ЭКМО в оксигенацию смешанной крови.
В последнее время как у взрослых, так и детей ВВ ЭКМО осущест-
вляется посредством использования двухпросветной канюли, обес-
печивающей одновременно дренаж венозной крови в экстракорпо-
ральный контур и возврат артериализованной крови в системный
кровоток. Как правило, данный тип канюль устанавливается пунк-
ционным, чрескожным методом через правую внутреннюю полую
вену.
Наиболее распространенной в настоящее время является двух-
просветная канюля Avalon Elite, имеющая два внутренних просвета,
по одному из которых в контур ЭКМО поступает венозная кровь из
верхней и нижней полой вены, по другому каналу артериализован-
ная кровь инфузируется из просвета канюли в правое предсердие,
из которого дальше в правый желудочек и правое предсердие. Для
Рис. 61. Близкое по отношению друг к другу расположение дренажной и воз-
вратной канюль в правом предсердии при ВВ ЭКМО
144
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
эффективного проведения ВВ ЭКМО важным является правильное
расположение дренажных и выпускного отверстий данного типа
канюль. Проксимальное и дистальное дренажные отверстия долж-
ны строго располагаться в просвете верхней и нижней полых вен,
чтобы обеспечить дренирование должного объема венозной крови,
избежав при этом обратного поступления артериализованной крови
из правого предсердия (рециркуляции) в экстракорпоральный кон-
тур (рис. 63). Выпускное отверстие канюли должно располагаться на
Рис. 62. Оптимальное с точки зрения системной гемодинамики и оксигена-
ции взаимное расположение дренажной и возвратной канюли при ВВ ЭКМО
Рис. 63. Правильное расположение
двухпросветной канюли Avelon Elite
для обеспечения эффективного про-
ведения ВВ ЭКМО
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
145
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
уровне середины правого предсердия и быть обращено к трикуспи-
дальному клапану, что обеспечивает проталкивание артериализо-
ванной крови в направлении полости правого желудочка и позволя-
ет уменьшить рециркуляцию в экстракорпоральный контур.
В настоящее время в РФ доступной для клинического примене-
ния является двухпросветная канюля NovaPort
®
twin (Novalung
®
),
предназначенная для проведения ВВ ЭКМО. В отличие от ранее
представленной двухпросветной канюли Abalon дренажные отвер-
стия открываются на боковой поверхности, а реинфузионное от-
верстие – на кончике канюли. Данная канюля также устанавливается
пункционным методом через правую внутреннюю яремную вену и
располагается таким образом, чтобы дренирование крови в экстра-
корпоральный контур производилось из просвета верхней полой
вены, а реинфузия оксигенированной крови – в просвет правого
предсердия (рис. 64–66).
Периферическая методика канюляции при проведении
вено-артериальной ЭКМО. Данная методика проведения ЭКМО
применяется для коррекции различных вариантов жизнеугрожаю-
щей сердечной или сердечно-легочной недостаточности. Во время
ВА ЭКМО для дренирования венозной крови в экстракорпоральный
контур используются те же методические подходы, что при проведе-
нии ВВ ЭКМО, отличительным является возврат артериализованной
Рис. 64. Проведение ВВ ЭКМО через двухпросветную венозную канюлю
146
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
1
2
Рис. 65. Направление потоков крови через двухпросветную венозную каню-
лю: 1 – дренажная магистраль; 2 – реинфузионная магистраль
Рис. 66. Расположение двухпросветной канюли NovaPort
®
twin (Novalung
®
) в
просвете верхней полой вены и правого предсердия (рентгенограмма)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
147
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
крови в большой круг кровообращения через артериальную каню-
лю, введенную в одну из крупных магистральных артерий.
Канюли для ВА ЭКМО могут быть установлены как пункционным
(чрескожным), так и открытым (хирургическим) способом. В своей
клинической практике пункционную постановку осуществляем толь-
ко в неотложных ситуациях, требующих незамедлительного начала
ВА ЭКМО: быстро прогрессирующая сердечная, сердечно-легочная
недостаточность или проведение сердечно-легочной реанимации).
Если состояние пациента позволяет, то предпочтительным считаем
постановку артериальной и венозной канюль открытым способом.
Для пункционного способа постановки периферических канюль
наиболее подходящими являются бедренные сосуды – общая бед-
ренная артерия (a. femoralis communis) и бедренная вена (v. femoralis).
Чрескожная методика инсталляции периферических канюль через
бедренные сосуды включает в себя следующие этапы: пункцию бед-
ренного сосуда; проведение металлического проводника-направи-
теля, расширение подкожного канала и пункционного отверстия в
сосудистой стенке с помощью одного или нескольких расширите-
лей; проведение периферической канюли, надетой на пластиковый
стилет, по металлическому проводнику-направителю; удаление сти-
лета и проводника с одновременным пережатием канюли магист-
ральными зажимами; деаэрация канюли; присоединение канюли к
соответствующей магистрали контура ЭКМО.
Хотя пункционная методика, на первый взгляд, представляется
менее травматичной, легко и быстро выполнимой, в экстренных си-
туациях могут возникнуть трудности с поиском и пункцией бедрен-
ных сосудов, с проведением проводника-направителя, дилататора и
самих канюль, надетых на пластиковый стилет, что может привести
к травматизации артериальной и/или венозной сосудистой стенки,
кровотечению из мест постановки канюль, возникновению обшир-
ной гематомы, воспалительного процесса и др. возможных осложне-
ний (рис. 67).
Для пункционной постановки могут быть использованы бедрен-
ные сосуды как правой, так и левой нижней конечности. По нашему
мнению, целесообразнее для этой цели использовать сосуды одной
конечности, потому что в случае неудачной канюляции последую-
щая попытка (открытым или хирургическим способом) может быть
предпринята через незадействованные сосуды другой конечности.
Кроме того, необходимо учитывать, что при длительном примене-
нии ЭКМО повышается риск возникновения воспалительного про-
цесса в области канюляции, что может потребовать удаления канюль
и продолжения ЭКМО через новые канюли, устанавливаемые в сосу-
ды другой конечности.
148
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Для уменьшения риска возникновения осложнений при пунк-
ционном способе постановки периферических канюль использу-
ем следующий прием. По традиционной методике сначала пред-
варительно устанавливаем однопросветные (или одноканальные)
катетеры размером 16 или 14 G соответственно в бедренную вену
и бедренную артерию. Убедившись в правильности нахождения ка-
тетеров в просвете сосудов (неосложненная пункция, легкое про-
ведение через пункционную иглу проводника-направителя, неза-
трудненная постановка катетера и аспирация крови шприцем из
катетера), приступаем к проведению через установленные однопро-
светные катетеры проводников-направителей. Затем производим
последовательную дилатацию подкожных каналов и пункционных
отверстий в сосудистой стенке с последующим введением венозной
и артериальной канюль. По нашему мнению, данная методика делает
пункционную канюляцию менее травматичной и более деликатной.
Для уменьшения риска возникновения ятрогенных осложнений вве-
дение канюль может производиться в условиях рентгеноскопиче-
ского контроля.
Рис. 67. Обширная гематома в месте постановки периферической канюли
(указано красной стрелкой)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
149
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
Открытый (хирургический) способ канюляции
при периферической ВА ЭКМО
Открытый способ подразумевает непосредственное введение ка-
нюль для ЭКМО через хирургически мобилизованную стенку пери-
ферического артериального и венозного сосуда и имеет определен-
ные преимущества перед пункционной методикой постановки. При
данном подходе обеспечивается более лучший контроль за процес-
сом установки канюль, уменьшается риск ятрогенного повреждения
сосудистой стенки и кровотечений из мест канюляции сосудов. При
хирургической методике канюляции возможно беспрепятственная
постановка в просвет сосудов периферических канюль большего
диаметра, что будет способствовать улучшению дренажа и возврата
крови при проведении ЭКМО. Однако данный способ требует вы-
полнения тщательного хирургического гемостаза операционной
раны для уменьшения риска возникновения послеоперационного
кровотечения. Кроме того, необходимо контролировать состояние
послеоперационной раны с целью предупреждения развития гной-
но-септических осложнений.
У взрослых и детей старшего возраста для канюляции могут быть
использованы артериальные и венозные периферические сосуды
как нижней, так и верхней половины туловища. У детей младшего
возраста открытую канюляцию осуществляют через сосуды шеи, ис-
пользуя для этой цели общую сонную артерию (a. carotis communis) и
внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna) (рис. 68).
Рис. 68. Канюляция общей сонной артерии и внутренней яремной вены при
ВА ЭКМО у ребенка первого года жизни
150
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Аналогично пункционной постановке наиболее часто у взрослых
и детей старшего возраста для открытого введения периферических
канюль используют бедренные сосуды. По нашему мнению, при та-
ком способе канюляции лучше использовать сосуды одной конеч-
ности, а сосуды другой оставить незадействованными на случай воз-
никновения осложнений и необходимости переканюляции с целью
продолжения процедуры ЭКМО.
Канюляция через общую бедренную артерию имеет преимущес-
тва перед другими анатомическими вариантами, прежде всего из-за
меньшего риска возникновения эмболического поражения (тром-
боэмболия, материальная и газовая эмболия) головного мозга, со-
судов сердца и верхней части, а также из-за удобства технического
исполнения. Иногда прибегают к канюляции других периферичес-
ких артерий (подключичной, подмышечной или подвздошной), при
этом венозная канюля может быть установлена через бедренную
вену пунк ционным или открытым способом.
Артериальная канюля может устанавливаться непосредственно
через стенку артериального сосуда или через просвет сосудистого
протеза. При первом варианте канюляции производится мобилиза-
ция участка передней стенки общей бедренной артерии (диаметр
8–9 мм), выше места отхождения глубокой артерии бедра (a. profun-
da femoris, диаметр 6 мм), и наложение кисетного шва в месте, где
планируется проведение артериальной канюли (рис. 69). В центре
кисетного шва осуществляется пункция артериальной стенки, прове-
дение металлического проводника-направителя, дилатация (рис. 70)
и последующая установка артериальной канюли (рис. 71), которая
фиксируется с помощью хирургической нити (пролен 5), использу-
емой для наложения кисетного шва. Аналогичным образом произво-
дим открытую постановку венозной канюли.
При артериальной канюляции через просвет бедренной артерии
(8–9 мм) существует риск возникновения ишемии нижней конеч-
ности, что может быть устранено ее изолированной перфузией че-
рез дополнительную артериальную канюлю или однопросветный
катетер, установленный в антероградном направлении в просвет по-
верхностной бедренной артерии ниже места отхождения глубокой
бедренной артерии (рис. 72). Для этой цели используем артериаль-
ную канюлю диаметром 8 или 10 F или внутрисосудистый однопро-
светный катетер аналогичного диаметра.
При применении артериальной канюли (коннектор 1/4) 8 или
10 F она соединяется с артериальной магистралью контура ЭКМО с
помощью трехходового коннектора (3/8 – 3/8 – 1/4), что обеспечи-
вает распределение артериализованной крови как в ретроградном
(в направлении туловища), так антероградном направлении (в на-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана