Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
1
2
3
Рис. 69. Открытая методика канюляции при проведении вено-артериальной
ЭКМО (мобилизация бедренных сосудов): 1 – a. femoralis; 2 – v. femoralis;
3 – a. profunda femoris
Рис. 70. Расширение сосудистой стенки сосудистым дилататором
152
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Рис. 71. Проведение периферической канюли для ЭКМО через просвет бед-
ренного сосуда
Магистраль для перфузии
нижней конечности
Артериальная
магистраль
Артериальная
канюля
Ретроградная перфузия Антероградная перфузия
Бедренная артерия
Рис. 72. Схема антероградной перфузии нижней конечности при проведе-
нии ВА ЭКМО через бедренные сосуды
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
153
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
правлении нижней конечности) (рис. 73, 75). Если для изолирован-
ной перфузии нижней конечности используется однопросветный
сосудистый катетер 8 или 10 F, то нагнетание артериализованной
крови осуществляется по перфузионной магистрали («папа–папа»),
соединяющей катетер с коннектером артериальной магистрали,
имеющим люэровский порт «мама» (рис. 74).
При непосредственном введении канюль через просвет бедрен-
ной артерии существует риск механического и ишемического по-
вреждения сосудистой стенки, что может потребовать выполнения
пластики или протезирования бедренной артерии после прекраще-
ния использования ЭКМО.
Вторым способом установки артериальной канюли при бедрен-
ной канюляции является проведение канюли через предварительно
пришитый к стенке бедренной артерии сосудистый протез диамет-
ром 8–10 мм (рис. 76, 77). При данной методике не нарушается це-
лостность просвета бедренной артерии. Использование сосудистого
катетера в данном случае облегчает процедуру удаления артериаль-
1
2
3
Рис. 73. Раздельная канюляция артерии нижней конечности при проведении
периферической ВА ЭКМО: 1 – артериальная канюля 19 F (перфузия тулови-
ща); 2 – венозная канюля 23 F; 3 – артериальная канюля 8 F (перфузия ноги)
154
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
1
2
3
4
Рис. 74. Перфузия ноги через однопросветный сосудистый катетер: 1 – од-
нопросветный катетер 10 F (перфузия ноги); 2 – перфузионная магистраль;
3 – артериальная канюля 19 F (перфузия туловища); 4 – венозная канюля
23 F
3/8
3/8
3/8
3/8
1/4
Артериальная канюля
Венозная канюля
Перфузия туловища
Перфузия ноги
Рис. 75. Направления экстракорпорального кровотока, диаметр магистра-
лей при периферической ВА ЭКМО
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
155
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
Рис. 76. Сосудистый протез, пришитый по методике «конец - в бок» к перед-
ней стенке бедренной артерии
Рис. 77. Артериальная канюляция через сосудистый протез при ВА ЭКМО
156
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
ной канюли, уменьшает риск повреждения и необходимости выпол-
нения пластики/протезирования сосудистой стенки после прекра-
щения использования ЭКМО.
При использовании сосудистого протеза артериальная канюля
может быть установлена в его просвете без последующего проведе-
ния в бедренную артерию. В этом случае нагнетание крови из конту-
ра ЭКМО будет осуществляться как в ретроградном (туловище), так
и антероградном (нога) направлении. При этом возможно неравно-
мерное распределение кровотока между туловищем и нижней ко-
нечностью, в частности, сопровождающееся гиперперфузией ноги.
Другим вариантом является проведение артериальной канюли через
сосудистый протез непосредственно в просвет бедренной артерии.
При такой канюляции происходит более предсказуемое нагнетание
крови из экстракорпорального контура в направлении туловища.
Однако риск возникновения ишемии нижней конечности может
потребовать установки дополнительной канюли/катетера для осу-
ществления раздельной перфузии ноги.
При использовании периферической венозной канюли, особен-
но при ее большом диаметре (25 и 27F), может возникнуть застой
венозной крови в системе бедренной вены, что может привести к
отеку нижней конечности и риску возникновения внутрисосудис-
того тромбоза. Последнее может послужить причиной тромбоэмбо-
лии легочной артерии после удаления венозной канюли. Для профи-
лактики возникновения подобных осложнений некоторые авторы
предлагают установку в бедренную вену дополнительной венозной
канюли (10 F), проведенной в антероградном направлении и обес-
печивающей дренаж венозной крови из ноги [Arranki S.F. et al., 1993].
Также во время проведения ВА ЭКМО рекомендуется регулярное вы-
полнение ультразвукового исследования венозных сосудов нижней
конечности для выявления возможного тромбоза.
После открытой постановки периферические канюли могут быть
выведены наружу через углы операционной раны (рис. 78). Однако
при этой методике существует более повышенный риск инфициро-
вания операционной раны.
В последнее время мы выводим периферические канюли наружу
через дополнительные контрапертурные отверстия. Для этого через
небольшие разрезы под кожей проводятся сосудистые дилататоры и
подводятся к месту канюляции бедренных сосудов, в которые пред-
варительно установлены металлические проводники (рис. 79). Затем
дистальный конец проводника выводится через просвет дилатато-
ра наружу, после чего дилататор удаляется. Далее по проводнику че-
рез контрапертурное отверстие и предварительно подготовленный
подкожный канал проводится канюля в просвет бедренного сосу-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
157
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
1
2
3
Рис. 78. Выведение периферических канюль через углы операционной раны:
1 – артериальная канюля 10 F (перфузия ноги); 2 – венозная канюля 23 F; 3 –
артериальная канюля 19 F (перфузия туловища)
1
2
Рис. 79. Выведение металлического проводника, предварительно прове-
денного в просвет бедренного сосуда (в данном случае бедренной артерии)
через сосудистый дилататор, установленный через контрапертурное отвер-
стие: 1 – сосудистый дилататор; 2 – металлический проводник
158
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
да (рис. 80). Создание дополнительного подкожного канала для про-
ведения канюль может не только уменьшить риск инфицирования
места постановки канюль, но и способствовать их лучшей фиксации,
что может быть выгодным при продолжительном использовании пе-
риферической ВА ЭКМО (рис. 81).
Периферическая канюляция, особенно при проведении ВА
ЭКМО, имеет следующие преимущества по сравнению с централь-
ной методикой канюляции. Во-первых, обеспечивается меньшая
травматичность самого процесса канюляции, становится возмож-
ным ее выполнение под локальной или внутривенной анестезией на
фоне сохранения самостоятельного дыхания, без необходимости
перевода пациента на ИВЛ, что может быть выгодным в отдельных
клиниче ских ситуациях. При периферической методике канюляции
сохраняются интактными и неинфицированными грудная клетка
и полость перикарда, что создает условия для успешного выполне-
ния последующей трансплантации сердца или других кардиохи-
рургических вмешательств. Меньшая травматичность постановки
перифериче ских канюль минимизирует возможную кровопотерю
и потребность в трансфузионной терапии, проявления полиорган-
ной дисфункции. Периферическая методика делает возможным бо-
лее быструю активизацию пациентов, находящихся на ЭКМО, что
способствует сокращению послеоперационной ИВЛ и риска воз-
Рис. 80. Проведение периферических канюль в бедренные сосуды через
контрапертурные отверстия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
159
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
никновения тяжелых респираторных нарушений. Периферическая
методика создает условия для эффективного проведения сердечно-
легочной реанимации. В случае прекращения применения ЭКМО
процесс удаления канюль при периферической методике не связан с
техническими сложностями и значимой кровопотерей.
Периферическая канюляция требует методически правильной
постановки канюль, чтобы обеспечить адекватность дренажа и воз-
врата артериализованной крови из экстракорпорального контура в
организм больного, а также профилактики развития инфекционно-
го процесса в местах постановки канюль, особенно при использова-
нии сосудов бедра.
1
2
3
4
Рис. 81. Выведение периферических канюль для ЭКМО через контрапертур-
ные отверстия: 1 – однопросветный катетер 10 F (перфузия ноги); 2 – пер-
фузионная магистраль; 3 – артериальная канюля 19 F (перфузия туловища);
4 – венозная канюля 23 F
160
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
ГЛАВА 13
ОБЪЕМНАЯ РАЗГРУЗКА ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ
ОКСИГЕНАЦИИ
Одной из значимых проблем при проведении периферической ВА
ЭКМО является объемная перегрузка (переполнение), или наруше-
ние дренирования, левого желудочка, что может существенно повли-
ять на конечную результативность самой ЭКМО. Переполнение лево-
го желудочка, несмотря на адекватный уровень объемной скорости
экстракорпоральной перфузии при ВА ЭКМО, приводит к застою
крови и повышению давления в малом круге кровообращения, раз-
витию клинической картины интерстициального или альвеолярно-
го отека легких (рис. 82). Если пациенты находятся на самостоятель-
ном дыхании, то при этом они начинают испытывать дискомфорт,
беспокойство, у них возникает чувство нехватки воздуха, одышка, ка-
шель. При аускультации выслушиваются разнокалиберные влажные
хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется
субтотальное или тотальное затемнение легочных полей, получив-
шее название «белые легкие» (или white lung). При эхокардиогра-
фическом исследовании визуализируется перераздутый («blowing»),
практически не сокращающийся левый желудочек, часто определя-
ется феномен «спонтанного контрастирования» и отсутствие откры-
тия створок аортального клапана.
Предрасполагающими факторами к развитию перегрузки ЛЖ и
отека легких на фоне ВА ЭКМО считают не вполне эффективную
разгрузку правых отделов сердца, что при наличии относительно со-
хранной насосной функции правого желудочка приводит к нагнета-
нию достаточного объема крови через малый круг кровообращения
и объемной перегрузки левого желудочка.
Как правило, объемная перегрузка ЛЖ на фоне ВА ЭКМО возника-
ет у пациентов, где показаниями для ее применения является быстро
прогрессирующая и остро возникшая миокардиальная недостаточ-
ность, развившаяся на фоне ИБС (острый инфаркт миокарда), ост-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана