Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 2819 20 21 22 23 24 25 26 27 28 > Следующая >>>

181

ВА ЭКМО при коррекции посткардиотомной сердечной недостаточности

чения индекса CK-MB в течение 48 ч после развития ПСН выступает

предиктором неблагоприятного исхода при раннем (на этих сро-

ках) прекращении ВА ЭКМО и является показанием для пролонги-

рования механической поддержки кровообращения [Zhang R. et al.,

2006]. Установленными предикторами неблагоприятного исхода у

кардиохирургических больных с ПСН, потребовавшей применения

ВА ЭКМО, оказались: сниженное содержание альбумина и тромбо-

цитов в крови; низкое значение оксигенации смешанной венозной

крови; сохраняющийся высоким уровень лактата (более 4 ммоль/л)

[Hsu P.S. et al., 2010; Rastan A.J. et al., 2010]. Предрасполагающими

(пред операционными) факторами неблагоприятного исхода у дан-

ной категории больных явились: возраст пациентов старше 70 лет;

наличие сахарного диабета и дооперационной почечной недоста-

точности; ожирение; прогнозируемая по EuroScore периоперацион-

ная летальность более 20%; резко сниженная систолическая функция

ЛЖ до операции, артериальная гипотензия (АД систолическое менее

90 мм рт. ст.); наличие предсуществующих метаболических наруше-

ний. Предикторы неблагоприятного исхода у пациентов с ВА ЭКМО

при посткардиотомной сердечной недостаточности, выявленные

Kumar T.K. и соавт. (2010 г.), приведены на рис. 102, 103.

Предикторы неблагоприятного исхода при ЭКМО



продолжительность ЭКМО более 10 суток



стойкое нарушение систолической функции ЛЖ (низкая ФИ ЛЖ)



длительная артериальная гипотензия (АД сист. < 90 мм рт. ст.)



пожилой возраст пациента



выраженные мультиорганные нарушения



диурез < 2,0 мл/кг в первые 24 ч ЭКМО



высокий уровень АЛТ/АСТ



сепсис



массивные кровопотеря и кровезамещение



длительно сохраняющийся метаболический ацидоз (рНа < 7,35 более 24 ч

после начала ЭКМО)



лактат крови (перед ЭКМО) > 12 ммоль/л



гипопротеинемия



тромбоцитопения



низкое PvO

Рис. 102. Предикторы неблагоприятного исхода у пациентов с ВА ЭКМО при

посткардиотомной сердечной недостаточности (по данным Kumar T.K. и со-

автор., 2010)

182

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

Отсутствие восстановления адекватной насосной функции сер-

дца является строгим предиктором безуспешности прекращения

ВА ЭКМО, что при отсутствии противопоказаний может обосно-

вать переход с временной на длительную механическую поддержку

кровообращения (паракорпоральные системы с пульсирующим

кровотоком, имплантируемые системы левого желудочка обхода,

искусственное сердце) или выполнение трансплантации сердца. У

пациентов должны отсутствовать значимые полиорганные, инфек-

ционные, неврологические и другие осложнения, способные нега-

тивно повлиять на эффективность последующих лечебных мероп-

риятий.

Выявлены следующие частые осложнения при ВА ЭКМО у ПСН:

массивная интра- и послеоперационная кровопотеря, нарушение

мозгового кровообращения или необратимая постгипоксическая

энцефалопатия, острая почечная недостаточность, острая дыхатель-

ная недостаточность, гнойно-септические осложнения (пневмония,

медиастинит и др.), полиорганная недостаточность [Wearden P. et al.

1995]. В исследовании W.J. Ko и соавт. выявили следующие жизнеугро-

жающие осложнения, повлекшие гибель 39% пациентов с ПСН и ВА

ЭКМО: смерть головного мозга (10,7%), отсутствие восстановления

сократительной способности миокарда (7,1%), грубые нарушения

сердечного ритма (7,1%), непрекращающееся кровотечение (17,9%),

полиорганная недостаточность (57,2%) [Ko W.J. et al., 2002]. Наиболее

частыми тяжелыми осложнениями, развивающимися у пациентов с

40,6

23,2

21,7

20,4

5,8

СПОН Кровотечение СНСВ Тромбо

эмболия

Дисфункция

транспта

Рис. 103. Причины неблагоприятного исхода у пациентов с ВА ЭКМО при

посткардиотомной сердечной недостаточности, % (по данным Beiras-Fer-

nandez A. и соавт., 2011). СПОН – синдром полиорганной недостаточности;

СНСВ – синдром низкого сердечного выброса

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

183

ВА ЭКМО при коррекции посткардиотомной сердечной недостаточности

ПСН и ВА ЭКМО, в исследовании Doll N. и соавт. явились: почечная

недостаточность (64%); непрекращающееся кровотечение (62%);

ишемия нижней конечности (16%) при периферической методике

канюляции; выраженный отек головного мозга (6%), внутримозговое

кровоизлияние (3%) [Doll N. et al., 2003]. Необходимо отметить высо-

кую частоту выполнения повторных оперативных вмешательств с

целью остановки непрекращающегося кровотечения у пациентов с

ПСН и ВА ЭКМО. Среди специфических осложнений, связанных с пе-

риферической методикой проведения ВА ЭКМО у данной категории

больных, следует выделить неадекватность гемодинамической (объ-

емной разгрузки) ЛЖ, вероятность развития которой выше у пациен-

тов, оперированных по поводу клапанной патологии сердца, а также

развитие ишемии нижней конечности (у 16%).

Таким образом, эффективное лечение пациентов с выраженными

проявлениями ПСН, требующей применения ВА ЭКМО, представляет

сложную клиническую задачу. Своевременность начала применения,

выбор оптимальной тактики ведения пациентов с механической

послеоперационной поддержкой кровообращения могут способс-

твовать улучшению результатов комплексного лечения при ПСН.

184

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

ГЛАВА 15

ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНАЯ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ

МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ

И СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких остают-

ся наиболее часто применяемыми методами проведения сердечно-

легочной реанимации при развитии остановки кровообращения как

в госпитальных, так и внегоспитальных условиях. Однако довольно

низкая эффективность традиционной сердечно-легочной реанима-

ции заставляет искать более эффективные способы восстановления

жизнеспособности организма. Одним из перспективных направле-

ний восстановления и поддержания системного кровообращения

при остановке сердечной деятельности является применение пери-

ферической ВА ЭКМО как одного из методов «экстракорпоральной

поддержки жизни» (Extracorporeal Life Support (ECLS)) (рис. 104).

Совершенствование аппаратуры, мембранных оксигенаторов,

сопутствующих приспособлений и расходных материалов создало

технологические и методические предпосылки к созданию и ис-

пользованию мобильных, переносимых систем ЭКМО, что сделало

возможным быстрое подключение больного или пострадавшего к

экстракорпоральному кровообращению [Dembitsky W.P. et al., 1993].

В настоящее время на опыте отдельных клинических наблюдений и

даже серии клинических исследований разрабатываются техноло-

гия и протоколы применения ВА ЭКМО как экстракорпорального

метода сердечно-легочной реанимации, проводимой как в условиях

стационара (необязательно в ОРИТ), так и за его пределами (автомо-

биль скорой медицинской помощи, домашние условия, место про-

исшествия, район боевых действий и т. п.). Поэтому в зависимости от

места начала проведения сердечно-легочной реанимации с приме-

нением ВА ЭКМО выделяют внутри- и внегоспитальную экстракор-

поральную поддержку жизни. При этом инициативным первичным

методом сердечно-легочной реанимации, предшествующим началу

ВА ЭКМО, может выступать ручная или автоматическая компрессия

грудной клетки.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

185

ВА ЭКМО и сердечно-легочная реанимация

Наиболее частыми причинами применения ВА ЭКМО для вос-

становления и улучшения системного кровообращения является

электромеханическая диссоциация или кардиогенный шок с резко

сниженной насосной функцией сердца, причинами которых могут

быть:



острый инфаркт миокарда;



сердечные аритмии;



дилатационная и другие виды кардиомиопатий;



острый миокардит;



острая расслаивающаяся аневризма аорты [Doguet F. et al., 2010];



тромбоэмболия легочной артерии;



гипотермическая остановка сердца (переохлаждение вследствие

замерзания на холоде, в холодной воде, под снежным завалом, па-

дения в расщелину ледника и т. п.).

Рис. 104. Периферическая ВА ЭКМО как средство сердечно-легочной реа-

нимации (опыт ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова). Реципиент П.В.Н.,

53 г. Клинический диагноз: ИКМП. Состояние после СЛР (12.03.2013).

Состояние после постановки периферической ВА ЭКМО (12.03.2013).

Состояние после ОТС (14.03.2013). Продолжительность ВА ЭКМО перед

ОТС – 44 ч.

186

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

По сравнению с традиционными методами сердечно-легочная

реанимация продолжительностью более 10 мин и дополненная экс-

тракорпоральной поддержкой кровообращения приводит к значи-

мо большему числу случаев полного восстановления жизнедеятель-

ности организма и к меньшим проявлениям постреанимационных

неврологических расстройств [Liu Y. et al., 2011; Shin T.G. et al., 2011].

Необходимым условием эффективного применения ВА ЭКМО как

средства сердечно-легочной реанимации большинство авторов счи-

тают своевременность или незамедлительность подключения боль-

ного/пострадавшего к экстракорпоральному кровообращению и

комплексность мер интенсивной терапии. В более раннем исследо-

вании (клинический опыт 1975–1993 гг.), результаты которого были

представлены S.J. Phillips, достаточно высокая выживаемость (45%)

при применении ВА ЭКМО с целью коррекции гемодинамических

расстройств у пациентов с кардиогенным шоком была обусловлена

именно своевременным началом ее применения [Phillips S.J., 1994].

Отдельные исследования продемонстрировали улучшение вы-

живаемости при применении ВА ЭКМО у пострадавших с гипотер-

мической остановкой сердца по сравнению с другими методами

экстракорпорального кровообращения или со спонтанным вос-

становлением сердечной деятельности [Ruttmann E. et al., 2007]. ВА

ЭКМО у пациентов с переохлаждением обеспечивает постепенное

согревание организма и переживание тяжелой сердечно-дыхатель-

ной недостаточности, развивающейся в процессе и/или после окон-

чания согревания организма [Oberhammer R. et al., 2008]. Введение

пострадавших в условиях умеренной гипотермии позволяет мини-

мизировать проявления отека легких, связанного с согреванием,

однако сроки поддержания гипотермического состояния оконча-

тельно не определены. U. Guenther и соавт. разработали протокол

6-дневного введения пациентов в условиях умеренной гипотермии

после глубокого переохлаждения в холодной воде с помощью ВВ

или ВА ЭКМО, что позволило минимизировать развитие неврологи-

ческого дефицита, реперфузинного синдрома и отека легких [Guen-

ther U. et al., 2009].

В различных исследованиях предприняты попытки выявить пре-

дикторы эффективности реанимационных мероприятий с ВА ЭКМО

и полноценности реабилитации пациентов в постреанимационном

периоде. L. Lequier и соавт. показали, что при 2-летней выживаемос-

ти после сердечно-легочной реанимации с ВА ЭКМО детей младше

5 лет в 41% предикторами благоприятного исхода явились быстрый

регресс уровня лактата крови и небольшая потребность в инотроп-

ной терапии на фоне применения экстракорпоральной поддержки

жизни [Lequier L. et al., 2008].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

187

ВА ЭКМО и сердечно-легочная реанимация

По данным регистра ELSO (Extracorporeal Life Support Organizati-

on), за 1992–2007 гг. ВА ЭКМО как средство сердечно легочной реани-

мации применили у 297 (11%) из 2633 взрослых (средний возраст –

52 года). 27% больных были выписаны из стационара. Предикторами

неблагоприятного исхода явились развитие смерти головного мозга

(у 61 из 297 – 20,5%) после проведения реанимационных мероприя-

тий, низкий уровень P

(менее 70 мм рт. ст.) и потребность в замес-

тительной почечной терапии. Наилучшие результаты выживаемости

получены при использовании ВА ЭКМО у пациентов с острым мио-

кардитом, а также при периферической методике проведения экс-

тракорпоральной поддержки жизни [Thiagarajan R.R. et al., 2009].

В исследовании S.H. Shinn и соавт. (92 пациента, 2004–2006 гг.)

острый миокардит как причина остановки кровообращения также

явился фактором благоприятного исхода после реанимационных

мероприятий с применением ВА ЭКМО. Кроме того, выявленным

предиктором более высокой выживаемости пациентов была продол-

жительность реанимационных мероприятий менее 60 мин. Инте-

ресно, что возраст не повлиял на результативность применения ВА

ЭКМО как средства сердечно-легочной реанимации, различий в вы-

живаемости между пациентами старше 75 лет и более молодыми по-

лучено не было. В данной серии наблюдений были получены более

высокие показатели госпитальной выживаемости: 64% пациентов

были отлучены от вспомогательного кровообращения и оксигена-

ции и 42% – выписаны из стационара [Shinn S.H. et al., 2009].

Метаанализ 11 клинических исследований и 9 отдельных наблю-

дений (n = 135), опубликованных за период 1990–2007 гг., показал,

что результативность экстракорпоральной СЛР была выше у более

молодой категории пациентов (17–41 лет) при коротком интерва-

ле между началом сердечно-легочной реанимации и подключением

к ВА ЭКМО (менее 30 мин) и непродолжительности ее применения

(менее 2 суток), что связано с быстротой восстановления сердца и

организма в целом. В данном метаанализе уровень госпитальной вы-

живаемости составил 40% [Cardarelli M.G. et al., 2009].

Подключение к ВА ЭКМО больных, поступающих в стационар на

фоне проводимой сердечно-легочной реанимации, в большинстве

случаев оказывается неэффективным и значимо уступает результа-

тивности комплексных реанимационных мероприятий, включаю-

щих экстракорпоральную поддержку кровообращения, проведение

которых начато в стационаре. Как показывают недавно опубликован-

ные исследования, попытки добиться адекватного восстановления

жизнеспособности организма путем подключения к экстракорпо-

ральному кровообращению больных, поступивших в стационар на

фоне проведения непрямого (ручного или автоматического) масса-

188

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

жа сердца, пока что в большинстве случаев оказываются нерезульта-

тивными. Из 51 пациента (42 ± 15 лет) только в 2 (4%) случаях удалось

восстановить сердечную деятельность, адекватную самостоятельную

системную гемодинамику и выписать пациентов без неврологичес-

ких расстройств [Le Guen M. et al., 2011]. Большинство больных, не-

смотря на применение ВА ЭКМО, погибли в течение первых 2 дней

от полиорганной недостаточности (n = 43; 47%), смерти головного

мозга (n = 10; 20%) и рефрактерного геморрагического шока (n = 7;

14%). Примерно такую же результативность применения ВА ЭКМО

при сердечно-легочной реанимации, начатой во внебольничных ус-

ловиях, приводят в своем исследовании L. Avalli и соавт., показавшие,

что применение экстракорпорального кровообращения при данной

методике проведения реанимационных мероприятий эффективно

только у 5% больных [Avalli L. et al., 2012]. В связи с этим вполне оче-

видно, что повысить эффективность ВА ЭКМО при сердечно-легоч-

ной реанимации, проводимой во внебольничых условиях, можно

путем подключения больного/пострадавшего к системе экстракор-

поральной поддержки кровообращения и оксигенации непосредс-

твенно на месте проведения реанимационных мероприятий, что

требует создания специализированных бригад скорой медицинской

помощи. Успешность такого подхода к применению ВА ЭКМО при

сердечно-легочной реанимации продемонстрирована в отдельных

клинических наблюдениях.

По имеющимся литературным данным, использование ВА ЭКМО у

детей при проведении сердечно-легочной реанимации сопровожда-

ется более высокими показателями выживаемости и меньшей часто-

той развития постреанимационных неврологических расстройств.

В исследовании D.A. Kane и соавт. госпитальная выживаемость со-

ставила 51% (88 из 172 детей) [Kane D.A. et al., 2010]. Выявленными

факторами неблагоприятного исхода явилось наличие структурных

или хромосомных аномалий, длительное сохранение грубых мета-

болических нарушений (pH < 7/10), несмотря на восстановление

системного кровообращения, длительное применение экстракорпо-

рального кровообращения и развитие синдрома полиорганной не-

достаточности.

Более чем 20-летний опыт применения ВА ЭКМО в Sharp Memo-

rial Hospital (Сан Диего, США) при проведении сердечно-легочной

реанимации (176 наблюдений) продемонстрировал необходимость

наличия специализированной команды из среднего медицинского

персонала, способной обеспечить быстрое подключение пациента

(заполнение контура, канюляция, выбор оптимального режима) к

мобильной (переносимой) системе экстракорпоральной поддержки

жизни, что делает возможным выполнение эффективных реанима-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

189

ВА ЭКМО и сердечно-легочная реанимация

ционных мероприятий в любом месте стационара [Chillcott S. et al.,

2008].

Представляется перспективным оснащение оборудованием для

проведения ВА ЭКМО рентгенохирургических операционных, в ко-

торых происходит выполнение экстренных эндоваскулярных вме-

шательств на коронарных сосудах пациентам с острым инфарктом

миокарда, осложнившимся развитием кардиогенного шока или ос-

тановкой сердца. В зарубежной литературе приводится опыт выпол-

нения подобного типа оперативных вмешательств под гемодинами-

ческим прикрытием с помощью ВА ЭКМО [Lee M.S. et al., 2008].

Результативность применения ВА ЭКМО у взрослых при проведе-

нии сердечно-легочной реанимации примерно в 2 раза хуже, чем ее

использование при кардиогенном шоке, не сопровождавшемся оста-

новкой системного кровообращения – 21% против 40%. Промедле-

ние с началом ВА ЭКМО еще более ухудшает прогноз. Подключение

пациента к экстракорпоральному кровообращению спустя 30 мин

после начала проведения сердечно-легочной реанимации сопро-

вождается крайне высокими показателями летальности (более 90%).

[Kurusz M., Zwischenberger J.B., 2002]. Применение ВА ЭКМО при сер-

дечно-легочной реанимации у детей демонстрирует более лучшие

результаты выживаемости, даже при длительности непрямого масса-

жа, предшествовавшего началу экстракорпоральной перфузии, бо-

лее 60 мин. В 50% (у 32 из 64) наблюдений у детей удалось прекратить

использование ВА ЭКМО, 33% (у 21 из 64). Даже после длительного

непрямого массажа сердца (более 60 мин) с последующим перехо-

дом на экстракорпоральное кровообращение у 50% детей не отме-

чено развития неврологического дефицита [Morris M.C. et al., 2004].

Опыт 2 единичных наблюдений показывает успешность длительных

(97 и 176 мин) реанимационных мероприятий и последующего при-

менения ВА ЭКМО (9 и 11 дней) с постепенным восстановлением ви-

тальных функций и отсутствием неврологических нарушений [Kel-

ly R.B. et al., 2005].

В тех случаях, когда и до, и после начала ВА ЭКМО не удается вос-

становить адекватную сердечную деятельность, экстракорпоральное

кровообращение создает временной интервал для выбора дальней-

шей тактики лечения. В качестве примера J.S. Shin и коллеги приво-

дят собственное наблюдение длительной (в течение 2 ч) сердечной

легочной реанимации у пациента 37 лет, у которого во внебольнич-

ных условиях произошла остановка кровообращения из-за неподда-

ющейся купированию фибрилляции желудочков, что потребовало

применения периферической ВА ЭКМО и последующего успешного

выполнения стентирования коронарных артерий [Shin J.S. et al., 2007].

За последние годы опубликовано достаточно большое количество

190

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

отдельных клинических наблюдений, демонстрирующих возмож-

ности ВА ЭКМО не только как средства поддержания системного

кровообращения, но и моста к выполнению эффективных открытых

или эндоваскулярных кардиохирургических и других оперативных

вмешательств (АКШ, коронароангиопластика, тромбоэктомия из ле-

гочной артерии и т. п.).

В условиях неотложности подключения пациентов к ВА ЭКМО

важным является быстрота канюляции и начала экстракорпораль-

ной поддержки жизни. X.J. Luo и соавт. удавалось подключить паци-

ентов к экстракорпоральному контуру в течение 10–15 мин от на-

чала СЛР [Luo X.J. et al., 2010]. Однако ургентность и необходимость

быстрой канюляции бедренных сосудов и подключения к аппарату

ЭКМО требуют высокого уровня подготовленности и овладения ма-

нипуляционными навыками, потому что в условиях психоэмоциаль-

ного стресса и частого отсутствия комфортных условий для выпол-

нения процедуры резко повышается риск ятрогенных осложнений,

способных свести на нет все попытки успешной реанимации паци-

ента. В отдельных публикациях представлены случаи травматиче-

ского разрыва подвздошной артерии, развития массивных гематом,

кровотечений из мест постановки канюль при пункционной, чрес-

кожной методике их установки [Mair P. et al., 1996].

Для повышения эффективности ВА ЭКМО как средства сердеч-

но-легочной реанимации, проводимой за пределами отделений ре-

анимации и интенсивной терапии, необходимо создание специа-

лизированных, мобильных бригад экстракорпоральной поддержки

жизни с графиком работы «24 часа в сутки/7 суток в неделю», подго-

товленных к быстрому подключению пациентов к системе ВА ЭКМО.

Также предлагается оснащение отделений или подразделений, где

концентрируются пациенты с высоким риском остановки сердечной

деятельности, оборудованием и расходным материалом для прове-

дения периферической ВА ЭКМО. Отдельные исследования показа-

ли возможность использования заранее собранного и заполненного

раствором контура ЭКМО, сохраняющего свою стерильность вплоть

до 60 дней, что позволяет сократить сроки подключения пациента к

экстракорпоральному кровообращению [Cornejo P. et al., 2012].

Основными причинами неблагоприятного исхода при выполне-

нии сердечно-легочной реанимации с применением ВА ЭКМО явля-

ются: полиорганная недостаточность (62%), легочное кровотечение

(15%), тяжелый сепсис (15%), смерть головного мозга (8%). К тяжелым

осложнениям при проведении комплексной сердечно-легочной ре-

анимации относят также массивный геморрагический отек легких

(у 29%) и синдром эндотелиальной утечки (35%) [Megarbane B. et al.,

2007]. К факторам неблагоприятного исхода относят продолжитель-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 2819 20 21 22 23 24 25 26 27 28 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3978_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3981_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3983_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf