Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 2810 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Артериальные и венозные канюли

Рис. 46. Зависимость градиента давления от объемной скорости потока

жидкости по артериальным канюлям разного диаметра

Размер периферической артериальной канюли варируется от 8 до

21 Fr, или от 2,66 до 7,00 мм, внутреннего диаметра (табл. 14). Наибо-

лее часто у взрослых применяются артериальные канюли размером

15–19 Fr.

Таблица 14

Артериальные канюли для проведения ЭКМО

Кровоток (мл/мин) Размер (Fr) Внутренний диаметр (мм)

0–400 8 2,66

400–700 10 3,33

700–1200 12 4,00

1200–1700 14 4,66

1700–2000 15 5,00

2000–2500 17 5,66

2500–3500 19 6,33

>3500 21 7,00

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

Как венозные, так и артериальные канюли для ЭКМО имеют анти-

тромбогенное биосовместимое покрытие, которое предназначено

для профилактики тромбообразования на поверхности канюли. Ка-

нюли для ЭКМО фирмы Medtronic имеют покрытие Carmeda Bio-Ac-

tive, фирмы Maquet – гепариносодержащее покрытие Bioline Coating.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО

ГЛАВА 7

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ

МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

Протекание крови по экстракорпоральному контуру, независимо

от его назначения (ИК, ЭКМО, одно- или бивентрикулярный обход

сердца и т. п.), предполагает поддержание на определенном уров-

не гипокоагуляционного состояния крови, что направлено на пре-

дупреждение тромбообразования и развития тромбоэмболиче-

ских осложнений, продолжительное и эффективное использование

мембранного оксигенатора. В отличие от других систем экстракор-

порального кровообращения система ЭКМО включает мембранный

оксигенатор, внутреннее устройство которого предполагает повы-

шенную склонность к тромбообразованию, что связано с протека-

нием тонких слоев крови через плотно расположенную сеть капил-

лярных волокон, несущих газовую смесь или теплообменную воду.

Тромбирование оксигенатора ведет как к снижению эффективности

экстракорпорального кровообращения (повышение сопротивле-

ния кровотоку и уменьшение объемной скорости перфузии), так и

экстракорпорального газообмена (оксигенации и элиминации СО

)

(рис. 47). По данным исследований, частота образования тромбов в

Рис. 47. Тромбоз центри-

фужного насоса

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

различных составляющих контура ЭКМО (оксигенатор, центрифуж-

ный насос, магистрали, канюли) составляет от 3 до 22%.

Необходимым условием адекватного функционирования ЭКМО,

как и других видов вспомогательного или искусственного крово-

обращения, является снижение активности свертывающей системы

крови путем применения лекарственных препаратов с антикоагу-

лянтным действием. При этом выбор адекватной тактики проведе-

ния антикоагуляционной терапии иногда становится сложной кли-

нической задачей в связи с повышенным риском геморрагических

осложнений (кровотечение из операционной раны, мест постанов-

ки канюль, сосудистых катетеров, трахеостомической канюли, носо-

вые, желудочно-кишечные, легочные кровотечения, внутримозговые

кровоизлияния и т. п.), частота возникновения которых у больных,

находящихся на ЭКМО, достаточно высока (от 5 до 80%). Поэтому

при ведении пациента с ЭКМО приходится балансировать между

риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений, что

во многом предопределяет ее результативность.

На ранних сроках функционирования ЭКМО наиболее часто про-

цесс тромбообразования отмечается в начальных отделах экстра-

корпорального контура (как правило, до оксигенатора), на более

поздних сроках оксигенатор становится местом наиболее частого

формирования тромбов различного размера и источником возмож-

ных тромбоэмболических осложнений.

Различные факторы могут способствовать активации системы

свертывания во время ЭКМО, конечным результатом которой явля-

ется образование тромбина. Выявлено несколько пусковых механиз-

мов усиления синтеза тромбина у пациентов, находящихся на ЭКМО:

1. Запуск внутреннего пути свертывания крови вследствие контак-

та крови с чужеродной (синтетической) поверхностью контура

ЭКМО, что реализуется через активацию XIIa фактора свертыва-

ния крови.

2. Запуск внешнего пути свертывания крови вследствие контакта

крови с поверхностью поврежденных (вследствие травмы или

хирургического вмешательства) тканей и сосудистой стенки, что

приводит к активации VIIa фактора свертывания крови.

3. Активация системы комплементы как одного из пусковых меха-

низмов системной (неинфекционной или инфекционной) воспа-

лительной реакции.

4. Запуск общего пути свертывания крови, которое приводит к акти-

вации Xa фактора свертывания крови.

В настоящее время внутривенное применение нефракциониро-

ванного гепарина остается наиболее распространенным методом

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО

прямой (непосредственной) антикоагулянтой терапии при ЭКМО.

Гепарин является кислым серосодержащим гликозаминогликаном;

впервые выделенным из печени, что нашло отражение в его назва-

нии. Основным местом образования гепарина являются тучные

клетки, локализованные в основном в печени, легких, сосудистой

стенке. Есть предположения, что гранулы тучных клеток являются

лишь местом депонирования образовавшегося гепарина. Субстра-

тами для биосинтеза гепарина являются глюкоза и неорганический

фосфат. Все физиологические функции гепарина, несмотря на дли-

тельное время после его открытия в 1916 г. и продолжительное, на

протяжении нескольких десятилетий, клиническое применение, до

сих пор до конца не изучены. Предполагается его ключевое участие в

механизмах неиммунной защиты организма, направленной против

бактериальной инвазии, а также в процессах ангиогенеза и метабо-

лизма липидов.

Молекула гепарина состоит из нескольких полисахаридных це-

пей, связанных с единым белоксодержащим ядром, составленным

в основном из аминокислот серина и глицина (рис. 48). Полиса-

харидные цепи, в свою очередь, состоят из повторяющихся диса-

харидов – -D-глюкозамина и уроновой кислоты, соединенных

1–4 гликозидными связями. Наличие достаточно большого количес-

тва отрицательно заряженных сульфатных и карбоксильных групп

обуславливает суммарный отрицательный заряд молекулы гепари-

на, что способствует взаимодействию с положительно заряженны-

ми белковыми и другими химическими соединениями. Основными

субстратами для биосинтеза гепарина являются глюкоза и неоргани-

ческий фосфат. Присоединение сульфатных групп осуществляется

Рис. 48. Химическое строение молекулы гепарина

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

после полимеризации. В биосинтезе гепарина участвуют различные

ферменты – гликозилтрансферазы, сульфотрансферазы, эпимеразы.

Длина полисахаридных цепей эндогенного гепарина может быть

разной, что обуславливает разнообразие его природных форм, зна-

чительное колебание его молекулярной массы – от 3000 до 50 000 и

более дальтон. Чаще всего для достижения оптимального, контроли-

руемого уровня гипокоагуляции во время ИК, ЭКМО и других лечеб-

ных методов, связанных с экстракорпоральной перфузией, исполь-

зуется так называемый нефракционированный, или стандартный;

гепарин, средняя молекулярная масса которого находится в преде-

лах от 12 000 до 16 000 дальтон. Для лечебных целей гепарин полу-

чают из печени, легких и слизистой оболочки кишечника крупного

рогатого скота. В лекарственных формах количество гепарина изме-

ряется в единицах действия (ЕД) в соответствии с его физиологиче-

ской активностью – способностью предотвращать свертывание

плазмы крови. Одна единица действия равна 0,0077 мг международ-

ного стандарта гепарина (в 1 мг препарата 130 ЕД).

Гепарин реализует свое антикоагуляционное действие через ак-

тивацию и конфигурационное изменение антитромбина III (АТIII).

Механизм антикоагуляционного и антитромботического эффектов

нефракционированного (стандартного) гепарина основан на по-

давлении активности основного фермента свертывающей системы

крови тромбина (IIa фактор свертывания крови), которое реализу-

ется через активацию АТIII. Нефракционированный гепарин, обла-

дая большим суммарным отрицательным зарядом, связывается со

специфическими катионными участками АТIII, в результате конфор-

мационных изменений молекулы АТIII приобретают возможность

инактивировать факторы свертывания (II, IX, X, XI, XII), калликреин,

сериновые протеазы. Кроме опосредованного через АТIII угнетения

активности тромбина нефракционированный гепарин оказывает

подавляющее влияние на превращение фибриногена в фибрин, на

антиагрегационное действие через подавление активности факто-

ра фон Виллебранда. Описан также гиполипидемический эффект

нефракционированного гепарина, обусловленный повышением ак-

тивности липопротеинлипазы. На выраженность и продолжитель-

ность антикоагуляционного действия нефракционированного гепа-

рина влияет степень его связывания и последующая нейтрализация

белками и клеточными компонентами крови.

АT III синтезируется в основном в сосудистом эндотелии и клетках

печени, состоит из двух различных функциональных доменов – гепа-

рин-связывающего и гепарин-ингибирующего. АТIII является основ-

ным плазматическим белком, подавляющим активность тромбина,

IXa и Xа факторов свертывания крови. ATIII обеспечивает до 75% спо-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО

собности плазмы подавлять активность тромбина путем необрати-

мого соединения молекулы тромбина и своей молекулы. В нормаль-

ных физиологических условиях активность ATIII резко снижается в

местах повреждения сосудистой стенки, что способствует образова-

нию пристеночного тромба и остановки кровотечения. Собственная

антитромботическая активность ATIII достаточно низка, однако при

наличии гепарина инактивация тромбина происходит значительно

быстрее. Свое антитромботическое действие ATIII реализует через

подавление активности Xa фактора свертывания крови, который вы-

ступает в качестве ключевого звена общего пути свертывания крови,

потенциируя образование тромбина из протромбина и последую-

щее образование фибрина из фибриногена. Антитромбин III также

принимает активное участие в инактивации факторов VIIA, IXA, XIA,

XIIA. Снижение активности и концентрации в крови антитромбина

III повышает риск тромбообразования

Другим фактором свертывания крови, опосредующим антикоагу-

ляционный эффект гепарина, является X фактор, или фактор Стю-

арта–Прауэра. X фактор представляет собой гликопротеид, образу-

ющийся в печени под влиянием витамина К. Под действием III, VII,

VIII, IX факторов свертывания крови X фактор трансформируется в

активную форму (Xa). После образования комплекса с Va и ионами

Xa активирует образование протромбина.

Вторым механизм гипокоагуляционного действия нефракци-

онированного гепарина является подавление активности другого

ключевого фактора свертывания крови Xa, которое также реализу-

ется через активацию АТIII и в отличие от тромбина не требует свя-

зывания Xa с мукополисахаридной цепью нефракционированного

гепарина. Таким образом, если для ингибирования Xа фактора до-

статочно взаимодействия нефракционированного гепарина только

с антитромбином III, то для инактивации тромбина требуется обра-

зование связи молекулы препарата как с антитромбином III, так и с

самим тромбином, что возможно только при наличии в молекуле не-

фракционированного (стандартного) гепарина не менее 18 пента-

сахаридных остатков (рис. 49). В присутствии нефракционирован-

ного гепарина приблизительно в 2000 раз ускоряется образование

комплекса «тромбин–антитромбин» и в 1200 раз – комплекса «Xa–

антитромбин». У нефракционированного (стандартного) гепарина

соотношение активности против фактора Xa и против фактора IIa

(антикоагулянтный) составляет 1:1. Таким образом, под влиянием

нефракционированного гепарина происходит образование двух

комплексов: нефракционированный гепарин+ АТIII +IIa и нефрак-

ционированный гепарин+АТIII+Ха, что приводит к подавлению ран-

них и поздних стадий процесса тромбообразования.

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

Рис. 49. Механизм антикоагулянтного действия нефракционированного

и низкомолекулярного гепаринов

Предлагаются различные схемы проведения антикоагулянтной

терапии при проведении ЭКМО. Наиболее частым подходом оста-

ется непрерывное введение нефракционированного гепарина под

строгим контролем параметров системы гемостаза. Дозировки и

режим дозирования нефракционированного гепарина соотносят с

принятым протоколом проведения антикоагулянтной терапии. При

отсутствии кровотечения использование гепарина начинают с мо-

мента подготовки, заполнения и рециркуляции по контуру ЭКМО

непосредственно перед началом присоединения к организму боль-

ного. Доза вводимого гепарина в первичный объем заполнения кон-

тура ЭКМО варьируется от 2500 до 5000 ед. У пациентов с высоким

риском или развившимся коагулопатическим кровотечением воз-

можно применение безгепаринового протокола первичного запол-

нения контура и начала ЭКМО с учетом применения оксигенатора,

канюль и контура с антитромботическим покрытием, что делает воз-

можным отсроченное начало использования антикоагулянтов уже

после стабилизации гемостаза.

В случае периферической методики ЭКМО целесообразно ввес-

ти 2500–5000 ед. (0,5–1,0 мл) гепарина непосредственно перед ус-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО

тановкой канюль с целью достижения уровня АВСК (активирован-

ного времени свертывания крови) в 200–250 с. Это уменьшает риск

образования тромбов в местах постановки или внутри просвета ка-

нюль, когда они пережаты магистральными зажимами, и соответс-

твенно, в них отсутствует кровоток. Риск подобных осложнений

повышен при возникновении технических сложностей, приводя-

щих к удлинению процедуры постановки канюль, особенно в слу-

чае бифеморальной канюляции при вено-артериальной методике

ЭКМО. Непосредственно перед присоединением контура и началом

ЭКМО целесообразно выполнить предварительное вытеснение не-

большого объема крови из просвета канюль с целью механиче ского

удаления возможно образовавшихся тромбов. После начала ЭКМО

приемлемым уровнем АВСК считаем не более 180–220 мин, что

обеспечивает оптимальные условия для достижения адекватного

гемостаза при центральной и периферической методике ее прове-

дения. Рекомендуемый уровень гепаринизации и целевое значение

АВСК зависят от объемной скорости экстракорпорального кровото-

ка (табл. 15).

Таблица 15

Рекомендуемые целевые значения активированного времени

свертывания крови (АВСК) при проведении ЭКМО

Экстракорпоральный

поток крови, л/мин

АВСК, сек

>2,5 л/мин 160–180

2,0–2,5 л/мин 180–200

<2,0 л/мин >250

Предложены разные подходы (протоколы) к применению не-

фракционированного гепарина с целью обеспечения адекватного

уровня гипокоагуляции при проведении ЭКМО. Некоторые из этих

рекомендаций представляем в тезисном изложении:



болюсное введение нефракционированного гепарина (100 Ед./

кг) перед началом канюляции с последующей отсроченной не-

прерывной инфузией препарата под контролем АВСК (180–220 с)

и/или АЧТВ (50–80 с) (университетская клиника Leuven);



с момента начала ЭКМО постоянная инфузия нефракциониро-

ванного гепарина со скоростью 10 Ед./кг/ч в течение 2 часов с

последующим уменьшением до 6 Ед./кг/ч, в случае высоких зна-

чений АВСК и/или наличия геморрагических осложнений дози-

100

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

ровка гепарина может быть уменьшена до 4 Ед./кг/ч (протокол

проведения ЭКМО, Центр сердечно-сосудистой хирургии, Мичи-

ганский университет, 2006 г.);



с момента начала постоянная инфузия нефракционированного

гепарина 15–30 Ед./кг/сутки под контролем АВСК и/или АЧТВ;



введение нефракционированного гепарина под контролем его

плазменной концентрации: начальная скорость 500 Ед./кг/24 ч с

последующей коррекцией с целью достижения целевой плазмен-

ной концентрации гепарина 0,2–0,3 Ед./мл;



при центральной методике канюляции и наличии кровотечения

возможно отсроченное (через 12–24 ч) начало применения гепа-

рина;



при центральной вено-артериальной ЭКМО достаточно обеспе-

чивать поддержание АВСК на уровне 150–180 с;



при вено-венозной ЭКМО целесообразно поддерживать АВСК на

уровне 180–200 с;



независимо от методики проведения ЭКМО при отсутствии кро-

вотечения АВСК необходимо поддерживать на уровне 180–200 с,

АЧТВ – на уровне 50–80 с;



независимо от методики проведения ЭКМО при наличии гемор-

рагических осложнений допустимым уровнем АВСК считают

160–180 с, АЧТВ – 50–60 с;



при уровне тромбоцитов >80 000 тыс./дл применяется режим ге-

паринотерапии, обеспечивающий АВСК в 150–180 с;



при уровне тромбоцитов <80 000 тыс./дл четкие рекомендации по

применению нефракционированного гепарина отсутствуют, ре-

шение о продолжении или прекращении его применения прини-

мается индивидуально;



у пациентов с выраженными геморрагическими проявлениями

возможно проведение ЭКМО без гепарина в течение нескольких

дней при условии достаточной объемной скорости кровотока

по экстракорпоральному контуру (более 2 л/мин) (Royal Adelaide

Hospital);



при стабильном и неосложненном начальном периоде ЭКМО

(первые 24 ч) последующее введение гепарина может осущест-

вляться под контролем АЧТВ (60–80 с);



контроль гепаринизации посредством АВСК и/или АЧТВ целесо-

образно осуществлять каждые 6 ч.

В своей практике мы придерживаемся следующего протокола

применения нефракционированного гепарина у пациентов с ЭКМО,

независимо от методики ее проведения (центральная или пери-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 2810 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3978_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3981_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3983_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf