Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Артериальные и венозные канюли
12 12
() 2 () ,
44
0
()()
128 8
R
S
Dp p Rp p
Q r dS r rdr
LL
где Q – расход жидкости в трубке (сосуде); D – диаметр трубки (сосу-
да); R – радиус трубки (сосуда).
Важнейшим выводом из закона Пуазейля является то, что диаметр
канюли является детерминантом объемной скорости кровотока, ко-
торая прямо пропорциональна 4-й степени внутреннего диаметра
канюли и обратно пропорциональна ее длине (рис. 36). Соответс-
твенно, короткая канюля с большим внутренним диаметром обеспе-
чивает большую объемную скорость кровотока через контур ЭКМО.
Чем больше диаметр венозной канюли, чем меньше скорость оборо-
тов центрифужного насоса, тем меньше степень разрежение и пов-
реждения крови. Размер как венозных, так и артериальных канюль
представлен в единицах измерения French (F) (табл. 10). Наибольший
дренаж крови в контур ЭКМО достигается при использовании ве-
нозных канюль размером 25–29 Fr, однако не всегда удается устано-
вить бедренные канюли столь большого диаметра без технических
трудностей, особенно при пункционной периферической методике
постановки. Наиболее оптимальной с этой точки зрения является ве-
нозная бедренная канюля 23 Fr, которая обеспечивает достаточный
дренаж крови в контур ЭКМО (2500–5000 мл и более) (табл. 11.).
Рис. 36. Закон Пуазейля
82
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Таблица 10
Периферические бедренные
венозные канюли (Maquet)
Внутренний
размер канюли
(Fr)
Количество
боковых
отверстий
Длина области
перфорации
(см)
Глубина
введения
канюли (см)
19 12 10 38
21 12 и 20 10 и 20 38 и 55
23 16 и 20 10 и 20 38 и 55
25 20 и 24 10 и 20 38 и 55
29 32 20 55
Таблица 11
Однопросветные периферические
венозные канюли для ЭКМО
Кровоток (мл/мин) Размер (Fr) Внутренний диаметр (мм)
0–350 8 2,66
350–600 10 3,33
600–1000 12 4,00
1000–1400 14 4,66
750–1000 15 5,00
1000–1500 17 5,66
1500–2300 19 6,33
2000–2500 21 7,00
2500–5000 23 7,66
3000–3600 25 8,33
3600–4500 27 9,00
>4500 29 9,66
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
83
Артериальные и венозные канюли
Венозные бедренные канюли для детей (8–14 Fr) имеют длину
19 см, для взрослых (15–29 Fr) – 76 см. Необходимо также учитывать
размер коннектора (соединителя) на дистальном конце канюли, ко-
торый используется для соединения с магистралью контура ЭКМО:
для канюль размером 8–14 Fr – 1/4 (0,6 см), 15–21 Fr – 3/8 (0,95 см),
23–29 Fr – 1/2 (1,27 см). Учитывая то, что внутренний диаметр веноз-
ной магистрали контура для ЭКМО, как правило, составляет 3/8, при
использовании венозных бедренных канюль большого диаметра (23–
29 Fr) возникает необходимость срезки коннектора 1/2 и его замены
на коннектор 3/8 или установки вставочной магистрали диаметром
1/2 с переходником 1/2–3/8 на ее конце. В условиях экстренной пос-
тановки ЭКМО это может привести к потере времени на замену конне-
ктора или постановку вставочной магистрали. В этой связи отдельные
фирмы-производители (Maquet) стали комплектовать венозные бед-
ренные канюли большого диаметра (19–29 Fr) с коннектором 3/8.
На проксимальной части венозной периферической канюли име-
ются боковые перфорации (отверстия), через которые осуществля-
ется дополнительный дренаж крови. Канюли разного внутреннего
диаметра различаются длиной области размещений перфораций и
их количеством, а также глубиной введения (табл. 10). Потоковые ха-
рактеристики канюль, предназначенных для детей и взрослых, пред-
ставлены на рис. 37 и рис. 38.
Каждая периферическая бедренная канюля укомплектована мяг-
ким дилататором-интродюссером, который вставляется внутрь и об-
легчает ее проведение через бедренную или внутреннюю яремную
Рис. 37. Потоковые характеристики периферических венозных канюль для
ЭКМО у детей
84
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
вену по проводнику. Между дилататором-интродюсером и самой ка-
нюлей имеется некоторое несоответствие диаметров (ступенчато-
образный выступ), которое иногда может служить причиной затруд-
нения проведения канюли в просвет вены, особенно при экстренной
канюляции и необходимости начала ЭКМО. Для обеспечения плав-
ного проведения периферической венозной канюли через стенку
вены отдельные производители сделали мягкую муфточку на прок-
симальном конце канюли, обеспечивающую плавный переход от ди-
лататора-интродюссера к самой канюле.
Для проведения ВВ ЭКМО специально разработана двухпросвет-
ная венозная канюля, с помощью которой обеспечивается одновре-
менный забор крови из верхней и нижней полых вен с последующим
возвратом оксигенированной крови через отверстие, открывающее-
ся при правильном положении канюли на уровне середины правого
предсердия (рис. 39). Последнее способствует дальнейшему продви-
жению обогащенной О
2
крови через правый желудочек в малый круг
кровообращения, а также уменьшает степень ее рециркуляции и повы-
шает эффективность самой процедуры проведения ВВ ЭКМО (рис. 40).
Такая канюля устанавливается через правую внутреннюю яремную
вену, что уменьшает риск осложнений, связанных с необходимостью
постановки второй периферической канюли для возврата оксигени-
рованной крови, и повышает мобильность пациентов, позволяя реа-
лизовать концепцию амбулаторного ЭКМО (рис. 41).
Рис. 38. Потоковые характеристики периферических венозных канюль для
ЭКМО у взрослых
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
85
Артериальные и венозные канюли
Двухпросветные венозные канюли выпускаются нескольких раз-
меров, имеют разный диаметр, глубину постановки, размер коннек-
торов и соответственно различаются объемными показателями дре-
нажа и возврата крови (табл. 12; рис. 42).
Рис. 40. Постановка двухпросветной
раздельной периферической веноз-
ной канюли через правую внутрен-
нюю яремную вену
Рис. 39. Двухпросветная венозная
канюля, предназначенная для про-
ведения ВВ ЭКМО
Рис. 41. Мобилизация пациента
во время проведения ВВ ЭКМО
86
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
В настоящее время несколько фирм производят двухпросветные
венозные канюли для проведения ВВ ЭКМО: Avalon Elite (Maquet),
Nova Port Twin (Novalung) (рис. 43, 44).
Одной из последних разработок для процедур ЭКМО является
сетчатая раскрывающая канюля Smart Canula (рис. 45). Предпосыл-
кой к разработке данного вида канюль явилась невозможность до-
стижения эффективного дренажа через венозные канюли даже при
наличии достаточно высокого разрежения, создаваемого центри-
фужным насосом крови. Кроме того, при высокой степени разреже-
ния, создаваемого насосом, может происходить слипание (колаби-
рование) стенки венозного сосуда. В связи с этим для достижения
эффективного дренажа венозной крови в контур ЭКМО необходи-
мо иметь достаточный уровень наполнения правого предсердия и
полых вен, проведение канюль на уровень входа в правое предсер-
дие со стороны нижней или верхней полых вен, а также достаточно
большой диаметр канюли. Проведение венозных канюль большого
диаметра через периферический доступ (через бедренную вену) час-
то затруднено из-за меньшего диаметра бедренной вены (8–9 мм) по
сравнению с общей подвздошной (10 мм) и нижней полой (до 20 мм
и более) и наличия анатомических препятствий (паховая связка, из-
гибы). Smart Сanula в раскрытом состоянии имеет диаметр 7,5 мм,
но проведение в сжатом состоянии по проводнику обычно не вы-
зывает затруднений. Достаточно большой диаметр канюли, наличие
множественных перфорационных отверстий на непокрытой части
канюли облегчают дренаж венозной крови при сниженной произ-
Таблица 12
Основные характеристики двухпросветной бикавальной венозной канюли
Avalon Elite
Размер канюли Глубина постановки (см) Размер коннектора ()
13 Fr (4,3 мм) 11 1/4
16 Fr (5,3 мм) 14 1/4
19 Fr (6,4 мм) 21 3/8
20 Fr (6,7 мм) 31 3/8
23 Fr (7,7 мм) 31 3/8
27 Fr (9,0 мм) 31 3/8
31 Fr (10,3 мм) 31 3/8
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
87
Артериальные и венозные канюли
Рис. 42. Потоковые характеристики двухпросветной бикавальной венозной
канюли Avalon Elite
водительности насоса крови и обеспечивают объемную скорость
перфузии 6 л. В сжатом состоянии диаметр Smart Canula менее 18 Fr,
в раскрытом – 36 и 45 Fr, длина внутрисосудистой части – от 16 до
53 см, общая длина – от 26 до 63 см.
Smart Canula может быть установлена как через центральный до-
ступ, так и через периферический, с последующим проведением в
верхнюю (через внутреннюю яремную или подключичную вены)
88
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Рис. 43. Внешний вид раздельной двухпросветной канюли Nova Port Twin
(Novalung)
или нижнюю полую вену (через бедренную вену). При большом диа-
метре наличие множественных перфораций на непокрытой, внут-
рисосудистой части канюли предупреждает обтурацию просвета
магистральной вены и застой крови ниже места постановки канюли.
Технические характеристики Smart Canula приведены в табл. 13.
После прохождения через оксигенатор кровь из контура ЭКМО в
системный кровоток возвращается либо через венозную (ВВ ЭКМО),
либо через артериальную канюлю (ВА ЭКМО). Выбор разновиднос-
ти артериальной канюли определяется методикой проведения ВА
ЭКМО. В случае применения центральной ЭКМО, как правило, ис-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
89
Артериальные и венозные канюли
Рис. 44. Внешний вид двухпросветных венозных канюль
Рис. 45. Внешний вид канюли Smart Сanula
Покрытая часть
Непокрытая (сетчатая) часть Соединительная трубка
Непокрытая (сетчатая) часть Покрытая часть
Соединительная трубка
пользуется артериальная канюля изогнутого типа, предназначен-
ная для проведения ИК. Чаще всего центральная ЭКМО применяется
при невозможности отключения от ИК при развитии резистентной
пост кардиотомной сердечной недостаточности или дыхательной
недостаточности (трансплантация легких или сердечно-легочного
90
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
комплекса). В этом случае происходит переключение с контура ИК
на контур ЭКМО без необходимости замены артериальной канюли.
При проведении периферической ВА ЭКМО для возврата крови в
системный кровоток применяется прямая армированная артериаль-
ная канюля, диаметр (размер) и длина которой определяются пред-
полагаемой наибольшей объемной скоростью экстракорпорально-
го кровотока, а также анатомическими особенностями, прежде всего
размером артериального сосуда, в который будет происходить уста-
новка канюли (бедренная артерия, подключичная артерия, сонная
артерия). Чем меньше диаметр канюли и/или больше поток крови
через канюлю и/или больше ее длина, тем выше создаваемое сопро-
тивление кровотоку и риск повреждения элементов крови и разви-
тия гемолиза (рис. 46).
Таблица 13
Технические характеристики венозных канюль Smart Canula
Канюля
Размер
в сложенном
состоянии
Длина
соединительной
трубки, см
Длина покрытой
части, см
Длина непокрытой
части, cм
Максимальная
длина
внутрисосудистой
части, см
Общая длина
канюли, см
РАЗМЕР В РАСКРЫТОМ СОСТОЯНИИ 36 Fr
36 260 S <18 10 8 8 16 24
36 340 S <18 10 8 16 24 34
36 430 S <18 10 8 25 33 43
36 530 S <18 10 8 35 43 53
36 630 S <18 10 8 43 53 63
РАЗМЕР В РАСКРЫТОМ СОСТОЯНИИ 45 Fr
45 340 S <18 10 8 16 24 34
45 430 S <18 10 8 25 33 43
45 530 S <18 10 8 35 43 53
45 630 S <18 10 8 43 53 63
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана