Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
Объемная разгрузка левого желудочка при периферической ВА ЭКМО
Венозная канюля
Феномен «белые легкие»
Рис. 82. Клинический случай развития отека легких на фоне проведения ВА
ЭКМО. Больная 12 лет (22 кг). ДКМП. НК IIБ. ФК IV. ВA ЭКМО (бедренная
вена – 17 Fr; бедренная артерия – 13 Fr)
Рис. 83. Боль-
ная 12 лет (вес
22 кг). Эхокар-
диографиче-
ское исследо-
вание
Венозная канюля
162
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
рого миокардита, различных форм кардиомиопатий и другой при-
обретенной или врожденной патологии сердца.
В последнее время периферическая ВА ЭКМО нередко применяет-
ся у потенциальных реципиентов сердца в качестве предтрансплан-
тационной механической поддержки кровообращения, и вполне
естественно, что в условиях резко ограниченных резервов сократи-
тельной способности миокарда у данной категории больных не всег-
да удается достигнуть адекватной разгрузки ЛЖ на фоне экстракор-
поральной поддержки жизни (рис. 82).
В качестве клинического примера приводим собственное наблю-
дение развития клинико-рентгенологической картины отека легких
на 4-е сутки применения периферической ВА ЭКМО у потенциально-
го реципиента сердца с ишемической кардиомиопатией (рис. 84, 85).
Как видно из таблицы, развитие отека легких произошло на фоне
снижения остаточной насосной функции ЛЖ, что сопровождалось
уменьшением остаточного СВ, пульсового артериального и легочно-
го давлений, ростом ДЛА, ЗДЛА, несмотря на адекватную объемную
скорость экстракорпорального кровотока и оптимальную разгрузку
правого предсердия (ДПП 4 мм рт. ст.) (табл. 18).
Необходимо также подчеркнуть, что в отличие от центральной ме-
тодики при периферической ВА ЭКМО для дренирования венозной
крови используются канюли меньшего диаметра, которые не всегда
способны обеспечить адекватную разгрузку правых отделов сердца,
малого круга кровообращения и левого предсердия и предотвратить
чрезмерное переполнение ЛЖ. При возврате артериализованной
крови через канюлю, установленную в бедренную артерию, проис-
ходит обкрадывание коронарного кровотока, и возникающие при
этом перфузионные расстройства могут приводить к оглушению
Рис. 84. Первые сутки пе-
риферической ВА ЭКМО у
пациента с ишемической
кардиомиопатией (от-
сутствие рентгенологи-
ческих проявлений отека
легких)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
163
Объемная разгрузка левого желудочка при периферической ВА ЭКМО
Рис. 85. Четвертые
сутки перифери-
ческой ВА ЭКМО
у пациента с ише-
мической кардио-
миопатией (рент-
генологические
проявления отека
легких)
Таблица 18
Динамика показателей центральной гемодинамики
на фоне периферической ВА ЭКМО у пациента 52 лет
с ишемической кардиомиопатией (потенциальный реципиент сердца)
Показатель
Периферическая ВА ЭКМО
1-е сутки 4-е сутки
АД, мм рт. ст. 93/81/74 88/83/80
Пульсовое АД (АД систолическое –
АД диастолическое), мм рт. ст.
19 8
ДПП, мм рт. ст. 5 4
ДЛА, мм рт. ст. 35/23/16 44/40/32
Пульсовое ДЛА (АД систолическое –
АД диастолическое), мм рт. ст
19 12
ЗДЛА, мм рт. ст. 14 28
ЭКМО, л/мин 5,2 5,1
СВ, л/мин 2,3 0,7
Добутамин, кг/кг/мин 5,4 7,8
Примечание. АД – артериальное давление; ДПП – давление правого предсер-
дия; ДЛА – давление легочной артерии; ЗДЛА – заклинивающее давление ле-
гочной артерии; СВ – сердечный выброс собственного сердца.
164
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
миокарда ЛЖ и усилению расстройств его сократительной функции.
В качестве факторов, способствующих возникновению объемной
перегрузки ЛЖ при периферической ВА ЭКМО, также рассматрива-
ются: нескорригированная гиперволемия; высокий уровень артери-
ального давления (постнагрузка); отсутствие открытия аортального
клапана; аортальная недостаточность.
Для профилактики развития или коррекции объемной перегруз-
ки ЛЖ, сопровождающейся застоем в малом круге кровообращения
и развитием отека легких на фоне проведения периферической ВА
ЭКМО, предложено несколько методических подходов, различаю-
щихся разной степенью травматичности и инвазивности.
Для предупреждения объемной перегрузки ЛЖ прежде всего тре-
буется достигнуть такого уровня волемии, при котором обеспечива-
лась бы адекватная объемная скорость экстракорпорального крово-
тока, и при этом не происходило бы переполнения левых отделов
сердца. С этой целью необходим четкий контроль за инфузионно-
трансфузионной терапией у пациентов с ВА ЭКМО, а также при не-
обходимости проведение дегидратационной терапии с помощью
диуретических препаратов или различных методов заместительной
почечной терапии при наличии ОПН/ХПН.
Считаем также целесообразным продолжить использование кар-
диотонических препаратов на фоне ВА ЭКМО с целью поддержания
остаточной насосной функции ЛЖ для предупреждения его пере-
полнения, если отсутствуют противопоказания к их дальнейшему
использованию (например, тахиаритмии, риск развития желудочко-
вой тахикардии или фибрилляции желудочков).
Предложены специальные меры дренирования ЛЖ с помощью
открытых (хирургических) или малоинвазивных (пункционных)
методов, направленных на активную разгрузку ЛЖ.
К открытым хирургическим вариантам дренирования ЛЖ отно-
сится постановка дренажной канюли непосредственно в полость ЛЖ
(через его верхушку) или в полость левого предсердия. Соответствен-
но, для этой цели требуется выполнение стернотомии. Предложена
постановка левой желудочковой дренажной канюли через неболь-
шую переднебоковую торакотомию (трансплевральный доступ) или
из доступа под мечевидным отростком (внеплевральный доступ). Вы-
полнение открытой канюляции левых отделов сердца сопряжено с
риском развития интра- и послеоперационной кровопотери, а также
раневых инфекционных осложнений, связанных с длительным на-
хождением канюли в полости перикарда и/или плевральной полости.
Для разгрузки ЛЖ при периферическом ВА ЭКМО предложено не-
сколько малоинвазивных методов его дренирования:
1) чрескожная баллонная атриосептостомия [Dahdouh Z. et al., 2012];
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
165
Объемная разгрузка левого желудочка при периферической ВА ЭКМО
2) чрескожная постановка дренажной канюли в легочную артерию;
3) чрескожная постановка дренажной канюли через правое пред-
сердие в левое предсердие;
4) дренирование ЛЖ с помощью катетера, установленного через
бедренную артерию и проведенного через аортальный клапан в
полость ЛЖ;
5) использование катетерного насоса крови типа Impella.
Чрескожная баллонная атриосептостомия направлена на искус-
ственное создание дефекта межпредсердной перегородки, при ко-
тором будет обеспечено активное дренирование крови не только
из полости правого, но и левого предсердия, что, в свою очередь,
создаст гемодинамические условия для волемической разгрузки ЛЖ
[Dahdouh Z. et al., 2012].
Другим предлагаемым вариантом разгрузки ЛЖ является установ-
ка дополнительной дренажной канюли через внутреннуюю ярем-
ную вену в легочную артерию, которая будет обеспечивать забор
крови из малого круга кровообращения, и соответсвенно, уменьше-
ние ее притока к левым отделам сердца. Мы располагаем опытом по-
добного дренирования малого круга. В качестве дренажной канюли
использовали периферическую венозную канюлю размером 15 F,
установленную через правую внутренную яремную вену и проведен-
ную через правое предсердие, правый желудочек непосредственно в
легочную артерию (рис. 86, 87).
Рис. 86. Перифери-
ческая канюля, ус-
тановленная через
правую внутреннюю
яремную вену в ле-
гочную артерию
Канюля 15 F
166
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Через 3 ч после начала дренирования крови через канюлю, уста-
новленную в легочную артерию, выявили снижение ДЛА, ЗДЛА и кли-
ническо-рентгенологический регресс картины отека, развившегося
на фоне периферической ВА ЭКМО и недостаточной разгрузки ЛЖ
(рис. 88, табл. 19). Объемная скорость кровотока по дренажной ка-
нюле, установленной в легочную артерию, составила 1,4 л/мин. Од-
нако при данной методике дренирования левых отделов сердца про-
исходит длительное обеднение кровотока по малому кругу, и в связи
Рис. 87. Рентгено-
грамма, показываю-
щая дренажную ка-
нюлю, установленную
пункционным чрескож-
ным методом в легоч-
ную артерию
Канюля 15 F
Рис. 88. Дренирование легочной артерии с целью разгрузки левого желудоч-
ка при периферической ВА ЭКМО. Рентгенограмма органов грудной клетки:
а – до дренирования легочной артерии; б – через 3 ч после канюляции и на-
чала дренирования легочной артерии
а б
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
167
Объемная разгрузка левого желудочка при периферической ВА ЭКМО
Таблица 19
Динамика показателей центральной гемодинамики
на фоне периферической ВА ЭКМО и объемной скорости
экстракорпорального кровотока при дренировании левых отделов
сердца через дренажную канюлю, установленную в легочную артерию
Показатель
Периферическая ВА ЭКМО
До дре-
нировния
легочной
артерии
Через 3 ч после
дренирования
легочной арте-
рии
АД, мм рт. ст. 79/76/73 85/83/80
Пульсовое АД (АД систолическое –
АД диастолическое), мм рт. ст.
68
ДПП, мм рт. ст. 5 3
ДЛА, мм рт. ст. 42/32/29 26/23/20
Пульсовое ДЛА (АД систолическое –
АД диастолическое), мм рт. ст
13 6
ЗДЛА, мм рт. ст. 26 17
Кровоток по дренажной канюле, уста-
новленной в легочную артерию, л/мин
– 1,4
ЭКМО, л/мин 3,8 5,2
Примечание. АД – артериальное давление; ДПП – давление правого предсер-
дия; ДЛА – давление легочной артерии; ЗДЛА – заклинивающее давление ле-
гочной артерии.
с этим не до конца понятен возможный риск развития ишемии ле-
гочной паренхимы. Представляется более физиологичным исполь-
зование методов разгрузки левых отделов сердца, основанных на
дренировании крови, прошедшей через малый круг, либо из левого
предсердия, либо непосредственно из левого желудочка.
К одному из таких вариантов относится установка дополнитель-
ной дренажной канюли, проведенной через бедренную вену в восхо-
дящем направлении в правое предсердие, затем через межпредсерд-
ную перегородку непосредственно в полость левого предсердия. Для
этой цели необходимо предварительно произвести пункцию левого
168
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
предсердия через межпредсердную перегородку с помощью атрио-
тома (рис. 89, 90), произвести последовательную дилатацию (расши-
рение) искусственно созданного отверстия в межпредсердной пере-
городке и завести через бедренную вену периферическую венозную
канюлю в полость левого предсердия (рис. 91–93). Затем дренажная
канюля соединяется с венозной магистралью контура ЭКМО через
Y-коннектор (3/8 – 3/8 – 3/8) (рис. 94). При такой методике канюля-
ции в оксигенатор будет поступать кровь, дренируемая как из право-
го, так и левого предсердий.
Рис. 90. Пункция левого предсердия через межпредсердную перегородку
(транспищеводная ЭХОКГ): Ао – аорта; ПП – правое предсердие; ЛП – левое
предсердие; МПП – межпредсердная перегородка
Рис. 89. Пункция левого
предсердия через меж-
предсердную перегородку
(рентгеноскопия)
ЛП
ПП
МПП
Ао
Проводник
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
169
Объемная разгрузка левого желудочка при периферической ВА ЭКМО
ЛП
ПП
МПП
Канюля 17 F
Рис. 92. Дренажная канюля (17 F), установленная через бедренную вену в
полость левого предсердия (транспищеводная ЭХОКГ): Ао – аорта; ПП –
правое предсердие; ЛП – левое предсердие; МПП – межпредсердная пе-
регородка
Рис. 91. Дренажная канюля
(17 F), установленная че-
рез бедренную вену в по-
лость левого предсердия
(рентгеноскопия)
Одним из малоинвазивных методов эффективного дренирования
как правых, так и левых отделов сердца при проведении перифери-
ческой ВА ЭКМО может стать использование специальной двухпро-
светной канюли, заводимой по проводнику из внутренней яремной
вены или бедренной вены через межпредсердную перегородку в по-
лость левого предсердия. По одному каналу в данном случае будет
осуществляться дренирование крови из левого предсердия, по дру-
170
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Рис. 93. Дренажная канюля
(17 F), установленная через
бедренную вену в полость ле-
вого предсердия (компьютер-
ная томография)
Рис. 94. Направление и объемная скорость экстракорпорального кровотока
при сочетанном дренировании крови из правого и левого предсердий
Левопредсердная
дренажная канюля
Венозная
дренажная канюля
4,2 л/мин
5,9 л/мин
5,9 л/мин
1,7 л/мин
Из левого предсердия
Бедренная венозная
канюля 23 F
Бедренная артериальная канюля 17 F
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана