Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2813 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

121

Вено-артериальная мембранная оксигенация

Одним из принципиальных аспектов применения периферичес-

кой ВА ЭКМО из бедренного доступа является профилактика ише-

мии нижней конечности, развитие которой приводит к снижению

результативности лечения или инвалидизации пациента в случае

его выздоровления (ампутация нижней конечности). Поэтому неза-

висимо от методики канюляции бедренной артерии (открытая или

пункционная) считаем целесообразным у всех больных с перифе-

рической ВА ЭКМО производить изолированную антероградную

перфузию нижней конечности через артериальную канюлю или од-

нопросветный катетер (8–10 Fr), устанавливаемые в поверхностную

бедренную артерию. Более подробно методика раздельной артери-

альной перфузии при периферической ВА ЭКМО представлена в гла-

ве, посвященной вопросам канюляции.

В заключение подытожим преимущества и недостатки проведе-

ния периферической ВА ЭКМО через канюли, установленные в бед-

ренные сосуды.

Преимущества периферической методики ВА ЭКМО из бедренно-

го доступа:



менее травматичная методика канюляции;



возможность выполнения канюляции под местной или внутри-

венной анестезией;



сохранение интактной грудной клетки и полости перикарда (по-

следующая трансплантации сердца или кардиохирургическая

операция);



меньший риск легочных осложнений из-за отсутствия необходи-

мости стернотомии;



меньший риск воздушной и материальной эмболии в коронарные

сосуды, сосуды головного мозга;



меньший риск интра- и послеоперационной кровопотери;



меньший риск развития инфекционных осложнений;



более быстрая послеоперационная активизация пациентов;



менее травматичная методика деканюляции.

Недостатки периферической ВА ЭКМО из бедренного доступа:



недостаточный уровень кровоснабжения верхней части тела

(сердца, головного мозга) – необходимость сохранения частич-

ного кровотока по малому кругу, поддержание оксигенирующей

функции легких и насосной функции левого желудочка – выброс

оксигенированной крови в восходящую аорту;



неадекватная объемная разгрузка левого желудочка, сопровожда-

ющаяся развитием застоя в малом круге кровообращения и отека

легких (рентгенологический феномен «белые» легкие);

122

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА



риск повреждения периферических сосудов при канюляции и

длительном нахождении канюль;



риск ишемии нижней конечности (необходимость изолирован-

ной перфузии).

В последнее время отдельные центры пропагандируют методику

проведения ВА ЭКМО, при которой возврат артериализованной кро-

ви осуществляется через канюлю или сосудистый протез, подшивае-

мый к подключичной артерии, что в определенной степени решает

проблему неадекватности оксигенации и кровоснабжения верхней

части туловища. Предложена также методика проведения ВА ЭКМО

посредством установки периферических канюль через подвздош-

ные сосуды, что уменьшает риск возникновения ишемии нижней ко-

нечности. Доступ к подвздошным сосудам (артерии и вене) осущест-

вляется через забрюшинное пространство или трансабдоминально.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

123

Вено-артерио-венозная ЭКМО

ГЛАВА 10

ВЕНО-АРТЕРИО-ВЕНОЗНАЯ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ

МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ

Эта методика ЭКМО является «гибридной», совмещающей в себе од-

новременное проведение ВА и ВВ ЭКМО. Не так много публикаций

посвящено данному направлению ЭКМО. Однако необходимость в

вено-артерио-венозной ЭКМО (ВАВ ЭКМО) может возникнуть в от-

дельных клинических ситуациях.

Применение ВВ ЭКМО, направленной на коррекцию выражен-

ных нарушений газообменной функции легких, может оказаться не-

эффективным при присоединении к дыхательной недостаточности

грубых нарушений насосной функции сердца, требующих экстра-

корпоральной поддержки кровообращения. В этих условиях моди-

фикация экстракорпорального контура позволяет осуществить пе-

реход от ВВ к ВАВ ЭКМО.

Если для ВВ ЭКМО использована раздельная канюляция верхней

(для возвратной канюли) и нижней (для дренажной канюли) полой

вены соответственно через правую внутренюю яремную вену и бед-

ренную вену, то для перехода к ВАВ ЭКМО необходима установка

артериальной канюли в бедренную артерию. Тогда после неслож-

ной модификации контура экстракорпоральный кровоток будет

осуществляться следующим образом. Дренаж крови будет происхо-

дить через венозую канюлю, установленную в нижнюю полую вену

через бедренную вену. После прохождения через мембранный окси-

генатор артериализованная кровь будет поступать в общую артери-

альную магистраль, затем разделяющуюся с помощью Y-образного

коннектора (3/8–3/8–3/8) на две магистрали: по первой оксиге-

нированная кровь будет поступать через артериальную канюлю в

бедренную артерию, по второй через венозную канюлю, установлен-

ную во внутреннюю яремную вену, – в верхнюю полую вену и затем

через правые отделы сердца в малый круг кровообращения.

Если для проведения ВВ ЭКМО используется двухпросветная ка-

нюля, то для перехода к ВАВ ЭКМО необходимо принимать во вни-

мание следующее. Мощности дренажного канала двухпросветной

канюли может не хватить для аспирации необходимого количества

124

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

крови в экстракорпоральный контур, чтобы обеспечить адекватную

объемную скорость экстракорпорального кровотока, достаточную и

для ВА-, и для ВВ-перфузии. Поэтому для проведения полноценной

ВАВ-перфузии необходима постановка дополнительной дренажной

канюли, устанавливаемой через бедренную вену в нижнюю полую

вену. Тогда венозная магистраль, отходящая от дренажного кана-

ла двухпросветной канюли, по средством Y-образного коннектора

(3/8–3/8–3/8) соединяется с венозной магистралью, отходящей

от бедренной венозной канюли, в единую венозную магистраль,

по которой кровь направляется к мембранному оксигенатору. Пос-

ле прохождения через оксигенатор уже артериализованная кровь

по общей артериальной магистрали через Y-образный коннектор

(3/8–3/8–3/8) разделяется на два потока. По одному часть арте-

риализованной крови поступает в предварительно установленную в

бедренную артерию артериальную канюлю, другая часть через воз-

вратный канал двухпросветной венозной канюли возвращается в

правое предсердие и затем через правые отделы легких в малый круг

кровообращения.

В любом случае при переходе от ВВ к ВАВ ЭКМО необходимо

обеспечить профилактику ишемии нижней конечности, что может

потребовать постановки дополнительной артериальной канюли или

однопросветного катетера размером 8–10 Fr для изолированной

перфузии ноги.

Встает вопрос: для чего у пациентов с сочетанной дыхательно-

сердечной недостаточностью использовать ВАВ, а не ограничиться

применением только ВА ЭКМО? Предпосылок к гибридной мето-

дике проведения ЭКМО несколько. При периферической методике

проведения ВА ЭКМО часто страдает кровоснабжение верхней час-

ти туловища, включая головной мозг и сердце. Учитывая, что присо-

единение миокардиальной недостаточности к дыхательной являет-

ся причиной перехода от ВВ к ВА ЭКМО, то сохранение адекватного

коронарного кровотока и снабжения миокарда кислородом являет-

ся одним из основных условий для восстановления его сократитель-

ной способности. Поэтому при ВАВ ЭКМО часть артериализованной

крови, направляемая в малый круг кровообращения при проведении

ВАВ ЭКМО, может создать более лучшие условия для кровоснабжения

и оксигенации миокарда по сравнению с периферической ВА ЭКМО.

Кроме того, прохождение артериализованной крови через малый

круг, по мнению многих авторов, является благоприятным фактором

для разрешения легочного повреждения. При ВА ЭКМО, особенно

проводимой с большой объемной скоростью экстракорпорального

кровотока, будет происходить обкрадывание кровью малого круга

кровообращения, что при длительных сроках ее применении может

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

125

Вено-артерио-венозная ЭКМО

привести к ишемии легочной паренхимы и усугублению поврежде-

ния легких.

Другим важным аспектом проведения ВАВ ЭКМО является распре-

деление потока артериализованной крови, направляемой в большой

и малый круги кровообращения, на которое будет влиять уровень

давления в правых отделах сердца и артериальной системе, диаметр

и сопротивление кровотоку в венозной и артериальной канюлях.

В условиях меньшего давления в правом предсердии и относитель-

но большого диаметра венозной канюли предполагается нагнетание

большого количества оксигенированной крови через правые отделы

сердца в малый круг кровообращения. Собственный опыт (2 наблю-

дения) применения ВАВ ЭКМО показывает целесообразность мо-

ниторирования потоков артериализованной крови между венозной

и артериальной системами. В первом наблюдении ВАВ ЭКМО про-

водили через двухпросветную канюлю (25 Fr), установленную через

правую внутреннюю яремную вену, которая первоначально была

использована для проведения ВВ ЭКМО; венозную канюлю (21 Fr) –

через правую бедренную вену; артериальную канюлю (17 Fr) – через

правую бедренную артерию. Дренаж венозной крови осуществлял-

ся соответственно через дренажный канал двухпросветной канюли

и венозную бедренную канюли, возврат крови – через возвратный

канал двухпросветной канюли и бедренную артериальную канюлю.

Поток оксигенированной крови через бедренную канюлю составил

4,2 л/мин, через дренажный канал двухпросветной канюли – 1,6 л/мин.

Таким образом, в данном клиническом наблюдении при проведении

ВАВ ЭКМО значимая часть кровотока обеспечивала поддержку сис-

темного кровообращения. В другом наблюдении дренаж венозной

крови при проведении ВАВ ЭКМО осуществляли через венозную

канюлю диаметром (23 Fr), установленную правую бедренную вену,

возврат артериализованной крови – через венозную канюлю (21 Fr),

установленную через правую внутреннюю яремную вену, и через ар-

териальную канюлю (19 Fr), установленную через правую бедренную

артерию. В данном наблюдении объемная скорость потока артериа-

лизованной крови через венозную канюлю составила 2,8 л/мин, че-

рез бедренную канюлю – 1,6 л /мин. Таким образом, большая часть

оксигенированной крови возвращалась в правое предсердие и затем

в малый круг кровообращения. Как видно из представленных наблю-

дений, распределение потока между венозной и артериальной систе-

мами при проведении ВАВ ЭКМО носит непредсказуемый характер.

Для более точного распределения потока артериализованной крови

при проведении ВАВ ЭКМО предлагается использовать второй кровя-

ной насос, устанавливаемый чаще в венозную часть возвратного кон-

тура, для регулирования потока крови в малый круг кровообращения.

126

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

ГЛАВА 11

САМОПОТОЧНАЯ АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ

ОКСИГЕНАЦИЯ

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), оставаясь незаменимым

средством коррекции нарушений газообменной функции легких

при различных вариантах острой или хронической дыхательной

недостаточности, сама является самостоятельным фактором по-

вреждения легочной ткани и дыхательных путей [Haitisma J.K., Slut-

ky A.S., 2008]. Несмотря на применение современных методик респи-

раторной терапии, включая традиционную ИВЛ, высокочастотную

струйную или осцилляторную вентиляцию, ингаляцию оксида азо-

та, терапию экзогенным сурфактантом, у определенной категории

пациентов не удается достигнуть клинически значимого уменьше-

ния артериальной гипоксемии и/или гиперкапнии [Lewandowski K.,

2011]. В последние годы экстракорпоральная поддержка легких, осу-

ществляемая посредством ЭКМО, находит все большее распростра-

нение с целью устранения жизнеугрожающих нарушений оксигени-

рующией и/или вентиляционной функции легких [Lewandowski K. et

al., 1997; Zhou X., 2005]. Различные методики проведения ЭКМО могут

быть использованы как с целью изолированного улучшения газового

состава крови (вено-венозная ЭКМО), так и с целью коррекции ост-

рой/хронической дыхательной и сердечной недостаточности (арте-

риовенозная ЭКМО) [Webb D.P. et al., 2010].

Большой интерес вызывает возможность применения самопо-

точной, или безнасосной (pumpless), артериовенозной ЭКМО (АВ

ЭКМО) как одного из вариантов экстракорпоральной поддержки

легких – extracorporal lung support (ECLA) – при угрожающей жиз-

ни гиперкапнической и/или гипоксемической острой дыхатель-

ной недостаточности (ОДН) [Conrad S.A. et al., 2001]. Определенный

успешный опыт использования самопоточной АВ ЭКМО достигнут

при коррекции ОДН, развившейся вследствие гриппа H

, а также

у потенциальных реципиентов легких, у которых данная методика

проведения ЭКМО была применена с целью доведения больных до

трансплантации [Fischer S. et al., 2006; Johnson P. et al., 2011].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

127

Самопоточная артериовенозная ЭКМО

В последнее время опубликованы отдельные клинические на-

блюдения и исследования, показывающие перспективность приме-

нения самопоточной АВ ЭКМО и в других неотложных ситуациях, в

том числе развившихся после кардиохирургических вмешательств

[Wilbring M. et al., 2011]. В ФГБУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шума-

кова» самопоточная АВ ЭКМО применяется у кардиохирургических

больных и реципиентов жизненно важных органов при грубых рас-

стройствах газообменной функции легких.

При наиболее распространенном варианте проведения самопо-

точной АВ ЭКМО движение крови по экстракорпоральному конту-

ру осуществляется за счет градиента давления между артериальной

(бедренная артерия) и венозной (бедренная вена) системой большо-

го круга кровообращения.

Для этой цели предварительно производили пункцию и установку

по методике Сельдингер артериальной и бедренной канюль (рис. 53).

Бедренную канюлю (Novaport, Novalung) устанавливали в левую бед-

ренную артерию, выбор ее диаметра осуществляли в зависимости

от величины внутреннего диаметра общей бедренной артерии, ко-

торый определяли с помощью ультразвукового исследования. При

величине диаметра общей бедренной артерии 5,2–5,9 мм использо-

вали канюлю размером 13 F, при диаметре  6,0 мм – 15 F. Венозную

канюлю устанавливали в бедренную вену контрлатеральной (во всех

случаях – правой) ноги. Выбор размера венозной канюли зависел от

Рис. 53. Установка периферической канюли для проведения самопоточ-

ной ЭКМО

128

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

размера артериальной канюли: 15 F, если артериальная канюля 13 F;

17 F, если 15 F. Внутривенное введение гепарина (10 000 Ед.) произво-

дили после установки проводников в просвет сосудов перед началом

введения первой канюли. Во всех случаях первой вводили венозную

канюлю. Предварительное заполнение системы осуществляли толь-

ко после адекватного введения артериальной и венозной канюль.

Продолжительность заполнения системы не превышала по времени

5–7 мин (рис. 54). После полного вытеснения воздуха из магистра-

лей и оксигенатора систему соединяли с сосудистыми канюлями и

начинали ЭКМО (рис. 55).

Для самопоточной ЭКМО использовали мембранный оксигена-

тор iLA Membrane Ventilator (Novаlung). Объемную скорость подачи

(л/мин) осуществляли ротаметром, предназначенным для оксиге-

нотерапии. Оптимальная скорость кровотока по системе магистра-

лей и через оксигенатор в среднем составляла около 1,0 л/мин. Объ-

емную скорость кровотока регистрировали с помощью флоуметра

NovaFlow (Novalung) (рис. 56).

Рис. 54. Предварительное заполнение системы магистралей и оксигенатора

iLA membrane ventilator (NovaLung)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

129

Самопоточная артериовенозная ЭКМО

Рис. 55. Внешний вид больного во время проведения самопоточной ЭКМО

130

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

Необходимый уровень гипокоагуляции обеспечивали посто-

янной внутривенной инфузией гепарина, поддерживая значение

активированного времени свертывания крови (АВСК) на уровне

150–160 сек и активированного частичного тромбинового времени

(АЧТВ) свыше 50 сек.

Продолжительность применения самопоточной ЭКМО опреде-

лялась длительностью и выраженностью расстройств газообменной

функции легких.

Самопоточная ЭКМО находит в последнее время все большее рас-

пространение при угрожающих жизни расстройствах газообменной

функции легких, прежде всего выраженной гиперкапнии, а также при

проведении ИВЛ в протективных (малотравматичных или безопас-

ных) режимах в качестве меры экстракорпоральной поддержки лег-

ких при ОПЛ/ОРДС [Hammell C. et al., 2008; Zimmermann M. et al., 2009].

Одним из основных показаний для самопоточной ЭКМО является

некорригируемая гиперкапническая ОДН, сопровождаемая разви-

тием выраженного респираторного ацидоза и гемодинамической

нестабильности. По данным S. Fisher и соавт., на фоне применения

самопоточной ЭКМО удалось достигнуть коррекции декомпенси-

рованного респираторного ацидоза: рН

увеличился с 7,12 ± 0,10 до

7,34 ± 0,10 при одновременном уменьшении PaCO

c 128 ± 42 до 52 ±

5 мм рт. ст. [6]. Показана возможность применения самопоточной

ЭКМО с целью коррекции вентиляционных и гемодинамических на-

рушений при развитии астматического статуса, а также у пациентов

Рис. 56. Ультразвукой флоуметр NovaFlow (Novalung)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2813 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3978_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3981_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3983_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf