Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Самопоточная артериовенозная ЭКМО
с обострением ХОБЛ. Отдельные клинические наблюдения демонс-
трируют возможность избежать ИВЛ или ускорить процесс отлуче-
ния от аппарата ИВЛ у пациентов с тяжелой легочной патологией на
фоне применения самопоточной ЭКМО [Eliot S. et al., 2007].
Отличие данной методики ЭКМО от традиционной (вено-веноз-
ной или вено-артериальной), осуществляемой с помощью насоса
крови, заключается в малой (приблизительно в 4–5 раз меньшей)
объемной скорости кровотока (около 1 л/мин), что ограничивает
ее влияние на уровень оксигенации крови. Однако, несмотря на это,
даже относительно небольшой вклад самопоточной ЭКМО в оксиге-
нацию крови может иметь клинически значимое значение. S. Fisher и
соавт. через 6 ч после начала применения самопоточной ЭКМО вы-
явили улучшение артериальной оксигенации – PaO
2
возросло с 71 ±
27 до 83 ± 17 мм рт. ст. [Fischer S. et al., 2006]. В представленных нами
2 наблюдениях также выявлено клинически значимое улучшение ар-
териальной оксигенации, наступившее через 30 мин – 3 ч после на-
чала применения экстракорпоральной поддержки легких, что поз-
волило уменьшить напряженность ИВЛ, существенно снизить МОД,
ДО, ЧД и FiO
2
.
Концепция экстракорпоральной поддержки легких подразуме-
вает создание условий для проведения протективной ИВЛ с малой
величиной ДО (4–6 мл/кг) и ЧД (менее 8 в мин), что предупрежда-
ет или минимизирует дальнейшее повреждение легочной ткани при
ОПЛ/ОРДС [Gattinoni L. et al., 1986]. Однако малообъемная ИВЛ у мно-
гих больных неминуемо способствует развитию выраженной гипер-
капнии и респираторного ацидоза, что приводит к крайне нежела-
тельному повышению внутричерепного давления, метаболическим,
гемодинамическим и другим расстройствам. В этой связи сочетание
малообъемной ИВЛ с экстракорпоральной поддержкой легких, на-
правленной на коррекцию гиперкапнии, представляется клиниче-
ски выгодным [Tao W. et al., 1997]. Последнее позволило T. Bein и со-
авт. предложить концепцию «ультрапротективной ИВЛ при ОРДС» с
величиной ДО всего 3 мл/кг, которая была успешно реализована при
сочетании с самопоточной ЭКМО (iLA membrane ventilator, Nova-
lung) [Bein T. et al., 2009].
Самопоточная ЭКМО может быть использована как экстренная
лечебная мера при декомпенсации клинического состояния у по-
тенциальных реципиентов легких. W. Bartosik и соавт. на примере
2 клинических наблюдений показали возможность длительного
(до 140 суток) применения самопоточной ЭКМО при сохранении
самостоятельного дыхания у потенциальных реципиентов легких с
ХОБЛ, у которых развитие гиперкапнии и респираторного ацидоза
потребовало экстракорпоральной поддержки [Bartosik W. et al., 2011].
132
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Необходимо отметить, что техническая простота установки ка-
нюль, быстрота предварительного заполнения контура и отсутствие
необходимости в специальной аппаратуре для проведения ЭКМО
(насос крови, теплообменник и др.) делают возможным проведение
данной методики экстракорпоральной поддержки легких в ОРИТ,
не оснащенных соответствующим типом оборудования. Значитель-
но меньший размер артериальных канюль (13–15 F) по сравнению
с традиционной методикой проведения вено-артериальной ЭКМО
умен ьшает риск развития ишемических нарушений в нижней конеч-
ности. При проведении вено-артериальной ЭКМО у взрослых, как
правило, требуется поставка артериальных канюль диаметром 19–
21 F и дополнительной канюли 8–10 Fr для селективной перфузии
нижней конечности.
Возможными осложнениями при длительном применении само-
поточной экстракорпоральной поддержки легких, как одной из раз-
новидностей ЭКМО, является повышенный риск развития септиче-
ских осложнений, обусловленных нахождением канюль в просвете
магистральных сосудов и наличием экстракорпорального контура.
Хотя функциональные возможности iLA membrane ventilator (Nova-
lung) позволяют обеспечивать экстракорпоральный газообмен на
протяжении до 28 суток, тромбирование оксигенатора может при-
вести к необходимости его преждевременной замены. W. Bartosik
и соавт. показали, что при длительном (140 суток) применении за-
мена оксигенатора требовалась в среднем каждые 10 суток. Однако
необходимо отметить, что замена оксигенатора при самопоточной
ЭКМО технически более легко и быстро выполнима по сравнению с
традиционной ЭКМО.
Предложены новые методики проведения самопоточной ЭКМО.
Так, у потенциальных реципиентов легких с выраженной легочной
гипертензией при прогрессировании правожелудочковой недоста-
точности самопоточную ЭКМО можно проводить по схеме «легоч-
ная артерия – левое предсердие», что, с одной стороны, обеспечивает
уменьшение нагрузки на правый желудочек (создание экстракорпо-
рального шунта), с другой – обеспечивает замещение вентиляци-
онной (элиминация СО
2
) и оксигенирующей функции легких. Так,
M. de Perrot и соавт. представили свой опыт подобной методики про-
ведения самопоточной ЭКМО у 6 потенциальных реципиентов лег-
ких [de Perrot M. et al., 2011].
Представленные нами клинические наблюдения показывают воз-
можность применения самопоточной ЭКМО у кардиохирургиче-
ских больных. В настоящее время опыт применения самопоточной
экстракорпоральной поддержки легких у данной категории боль-
ных ограничивается отдельными сообщениями [Wilbring M. et al.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
133
Самопоточная артериовенозная ЭКМО
2011]. Представляемое нами первое клиническое наблюдение проде-
монстрирует эффективность самопоточной ЭКМО при развившейся
в послеоперационном периоде гиперкапнической ОДН у пациентки,
перенесшей несколько повторных операций на открытом сердце, а
также безопасность применения данных систем вспомогательной
оксигенации у больных старшей возрастной группы.
Клиническое наблюдение 1. Больная Б. А. А., 68 лет. Предопера-
ционный диагноз: ХРБС. Состояние после ЗМК от 1971 г. Состояние
после ПАК, ПМК, ПТК в условиях ИК от 1990 г. Состояние после реПТК
в условиях ИК от 1993 г. Дисфункция биопротеза трикуспидального
клапана. НК2Б ФК4. Было выполнено репротезирование трикуспи-
дального клапана в условиях искусственного кровообращения (ИК),
продолжительность которого составила 114 мин. В послеопераци-
онном периоде отмечалось развитие ОДН, сопровождавшейся на-
рушением вентиляционной и оксигенирующей функции легких на
фоне уменьшения динамической торакопульмональной податли-
вости до 19 мл
/см вод. ст. и увеличения аэродинамического сопро-
тивления дыхательных путей до 21 см вод. ст.
/лхс. Учитывая бес-
перспективность дальнейшего увеличения FiO
2
и напряженности
режимов ИВЛ, на 5-е послноперационные сутки принято решение о
начале применения самопоточной ЭКМО по схеме «бедренная арте-
рия–бедренная вена». Использовали: канюля 13 Fr (левая бедренная
артерия), канюля 15 Fr (правая бедренная вена), оксигенатор (iLA
Membrane Ventilator, Novаlung).
Через 30 мин после начала применения самопоточной ЭКМО (по-
ток О
2
5 л
/мин, кровоток 1,2 л
/мин) отметили уменьшение Р
а
СО
2
с
86,5 до 47,4 мм рт. ст., увеличение P
а
О
2
/FiO
2
c 120 до 205 мм рт. ст.,
повышение рН
а
с 7,296 до 7,388, что позволило уменьшить напря-
женность ИВЛ и снизить FiO
2
с 0,7 до 0,55, ЧД с 22 до 14 в мин, МОД с
10,3 до 7,1 л
/мин, ДО с 8,3 до 6,7 мл
/кг, максимальное и среднее дав-
ление в дыхательных путях соответственно с 35 до 26 мм рт. ст.
и с 19 до 14 мм рт. ст. Через 24 ч после начала применения самопо-
точной ЭКМО зарегистрировали: рН
а
7,469, РаСО
2
31,5 мм рт. ст.,
P
a
O
2
/FiO
2
272 мм рт. ст. Продолжительность применения самопо-
точной ЭКМО составила 4 суток. К концу применения системы па-
циентка находилась на вспомогательной ИВЛ в режиме поддержки
по давлению (+12 см вод. ст.), ПДКВ (6 см вод. ст.), FiO
2
0,5, при этом
рН
а
составил 7,466, Р
а
СО
2
– 38,9 мм рт. ст., P
а
О
2
/FiO
2
– 318 мм рт. ст.
Интервал между прекращением экстракорпоральной поддержки
легких и переводом на самостоятельное дыхание составил 7 су-
ток, длительность послеоперационного лечения в условиях ОРИТ –
18 суток.
134
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
Таким образом, представленное клиническое наблюдение пока-
зывает, что применение самопоточной ЭКМО можно рассматривать
в качестве лечебной меры коррекции комплексных расстройств га-
зообменной функции легких при ОДН, развившейся в послеопера-
ционном периоде у кардиохирургического больного.
Заслуживает внимания второе клиническое наблюдение, в кото-
ром самопоточная ЭКМО была использована в предоперационном
периоде с целью коррекции грубейших расстройств газообменной
функции легких, стабилизации клинического состояния и возмож-
ности выполнения оперативного вмешательства. Экстракорпо-
ральная поддержка легких у этого больного была без осложнений
продолжена во время и после оперативного вмешательства, что поз-
волило, несмотря на тяжесть предоперационного состояния, сокра-
тить продолжительность ИВЛ и лечения в ОРИТ.
Клиническое наблюдение 2. Больной В. С. В., 29 лет. Поступил
в ОРИТ с клиническим диагнозом: «первичный инфекционный эндо-
кардит с поражением трикуспидального клапана; массивные веге-
тации трикуспидального клапана; тотальная недостаточность
трикуспидального клапана; легочная гипертензия II ст. ОДН III ст.;
двусторонняя полисегментарная инфарктная пневмония; состоя-
ние после ТЭЛА; НК IIБ, ФК IV; сепсис.
В связи с выраженной ОДН, грубыми нарушениями вентиля-
ционной (P
a
CO
2
61 мм рт. ст.) и оксигенирующей (S
a
O
2
87%, P
a
O
2
56,7 мм рт. ст. при оксигенотерапии (О
2
10 л
/мин) функции лег-
ких и нарастающей гипоксической энцефалопатии больной пере-
веден на ИВЛ. На 2-е сутки лечения в ОРИТ выполнена пункционная
чрескожная трахеостомия. При спиральной компьютерной томог-
рафии выявили: тромбоз ветвей легочной артерии (преимущест-
венно сегментарных и более мелких) с двух сторон; воспалитель-
ные инфильтраты в нижних долях обоих легких; пневмофиброз.
Рентгено грамма органов грудной клетки представлена на рис. 5.
На 4-е сутки, несмотря на проведение ИВЛ в режиме PCV (МОД
14,5 л
/мин, ДО 11,7 мл
/кг, ЧД 21/мин, Ppeak 33 см вод. ст., P mean
18 см вод. ст., ПДКВ 9 см вод. ст.) и применение ингаляционного ок-
сида азота (иNO, 20 ppm), отмечено прогрессирование артериаль-
ной гипоксемии (P
a
O
2
/FiO
2
51,5 мм рт. ст., S
a
O
2
88,2 при FiO
2
1,0), ги-
перкапнии (Р
а
СО
2
59 мм рт. ст.) и развитие декомпенсированного
смешанного ацидоза (рН
а
7,296), что потребовало применения экс-
тракорпоральной поддержки легких методом самопоточной ЭКМО
(iLA membrane ventilator, Novalung) по схеме «левая бедренная арте-
рия (канюля 13 F) – правая бедренная вена (канюля 15 F)». Через 1 ч
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
135
Самопоточная артериовенозная ЭКМО
после начала самопоточной ЭКМО (кровоток 1,15 л
/мин, газоток
(О
2
) 5 л
/мин) выявили улучшение газового состава артериальной
крови, что позволило уменьшить напряженность ИВЛ (табл. 16).
На этапах 3, 6, 12 ч после начала применения самопоточной ЭКМО
Таблица 16
Применение самопоточной АВ ЭКМО. Клиническое наблюдение № 2
Перед нача-
лом приме-
нения
Самопоточная ЭКМО
(iLA membrane ventilator, Novalung)
1 ч 3 ч 6 ч 12 ч
АД ср., мм рт. ст. 71 88 99 108 99
ЧСС, 1/мин 139 131 128 130 122
ЦВД, мм рт. ст. 12 9888
pH
a
7,296 7,335 7,495 7,456 7,457
PaCO
2
, мм рт. ст. 59,3 35,4 30,8 36,2 37,8
PaO
2
/FiO
2
, мм рт. ст. 51,5 80,8 81 122 161
S
a
O
2
, % 88 95,3 93,3 95,3 99,6
FiO
2
1,0 1,0 0,8 0,5 0,5
МОД, л/мин 14,5 4,4 4,4 3,6 3,6
ЧД, 1/мин 21 11 11 9 9
ДО, мл/кг 11,7 6,2 6,2 6,2 6,2
P пик., cм вод. ст. 33 17 17 15 16
P сред., cм вод. ст. 18 12 12 11 11
ПДКВ, cм вод. ст. 9 10 10 10 10
Кровоток по конту-
ру ЭКМО, л/мин
0 1,01 1,012 1,120 1,018
Газоток (О
2
) через
оксигенатор, л/мин)
0 5555
Примечание. МОД – минутный объем дыхания; ДО – дыхательный объем; ЧД –
частота дыхания; P пик. – максимальное инспираторное давление; Р сред. –
среднее давление в дыхательных путях.
136
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
отмечена стабилизация уровня P
a
O
2
при меньших значениях FiO
2
и
нормализация значений Р
а
СО
2
. Учитывая улучшение газового соста-
ва крови на фоне самопоточной ЭКМО, принято решение о выпол-
нении протезирования трикуспидального клапана в условиях ИК
по витальным показаниям. Интервал между началом применения
самопоточной ЭКМО и протезированием трикуспидального кла-
пана составил 19 ч, продолжительность ИК – 53 мин. Через 17 ч
после операции на фоне стойкого улучшения системной гемодина-
мики, газового состава артериальной (Р
а
СО
2
31,9 мм рт. ст., P
a
O
2
168 мм рт. ст., Р
а
О
2
/FiO
2
336 мм рт. ст.) и продолжения использо-
вания самопоточной ЭКМО крови начата активизация пациента.
Через 23 ч после окончания операции на фоне продолжающейся са-
мопоточной ЭКМО (газоток О
2
3 л
/мин, кровоток 1,14 л
/мин) па-
циент переведен на самостоятельное дыхание через трахеосто-
мическую канюлю (рис. 57). Учитывая стойкое улучшение газового
состава крови (Р
а
СО
2
36,9 мм рт. ст., Р
а
О
2
135 мм рт. ст.), самопо-
точная ЭКМО прекращена через 49 ч после перевода больного на са-
Рис. 57. Внешний вид больного на фоне самостоятельного дыхания и само-
поточной АВ ЭКМО (клиническое наблюдение № 2)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
137
Самопоточная артериовенозная ЭКМО
мостоятельное дыхание. Продолжительность применения самопо-
точной ЭКМО (до, во время и после операции) составила 91 ч. Через
21 ч после прекращения самопоточной ЭКМО больной переведен из
ОРИТ, через 8 суток выписан из стационара.
Представленные клинические наблюдения продемонстрировали
безопасность и эффективность длительного применения самопо-
точной экстракорпоральной мембранной оксигенации, реализован-
ной с помощью мембранного оксигенатора iLA membrane ventilator
(Novalung), c целью устранения выраженных нарушений газообмен-
ной функции легких, развившихся у кардиохирургических больных.
Таким образом, как показывает зарубежный и собственный опыт,
применение самопоточной АВ ЭКМО создает предпосылки для эф-
фективного лечения жизнеугрожающих нарушений газообменной
функции легких при различных вариантах острой или хронической
дыхательной недостаточности.
138
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
ГЛАВА 12
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА КАНЮЛЯЦИИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ
В настоящее время наиболее распространенным является подключе-
ние пациента к контуру ЭКМО через специальные канюли, установ-
ленные в крупные периферические артериальные и/или венозные
сосуды. В зависимости от месторасположения дренажной (забор-
ной) и возвратной периферических канюль при данной методике
канюляции возможно проведение вено-венозной (ВВ), вено-арте-
риальной (ВА), вено-артерио-венозной (ВАВ) или артериовенозной
(АВ) ЭКМО (табл. 17).
Таблица 17
Варианты периферической ЭКМО
Периферическая методика проведения ЭКМО
(или периферическая ЭКМО)
Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3
1. Вено-венозная
(ВВ ЭКМО)
2. Вено-артериальная
(ВА ЭКМО)
3. Вено-артериально-
венозная
(ВАВ ЭКМО)
4. Артериально-
венозная
(АВ ЭКМО)
1. Требующая
применения насоса
крови (ВВ, ВА,
ВАВ ЭКМО)
2. Не требующая
применения насоса
крови
(самопоточная)
(АВ ЭКМО)
1. Пункционный
(чрескожный)
способ
установки
периферических
канюль
2. Хирургический
(открытый) способ
установки
периферических
канюль
При периферической самопоточной (безнасосной) АК ЭКМО
движущей силой для продвижения крови по экстракорпоральному
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
139
Периферическая методика канюляции при проведении ЭКМО
контуру и через мембранный оксигенатор является градиент дав-
ления крови между артериальной и венозной системой. Все другие
более распространенные варианты (ВА и ВВ) проведения ЭКМО тре-
буют применения специального насоса крови, обеспечивающего ак-
тивное нагнетание крови в экстракорпоральный контур и мембран-
ный оксигенатор.
В зависимости от методики установки канюль в периферические
сосуды можно выделить пункционную (чрескожную) методику ка-
нюляции периферических сосудов и открытую методику, предпо-
лагающую выполнение кожного разреза, выделение магистральных
сосудов и последующую инсталляцию канюли в просвет крупного
периферического сосуда.
Периферическая методика канюляции
при проведении вено-венозной ЭКМО
Основным назначением ВВ ЭКМО является устранение грубых рас-
стройств газообменной функции легких, не поддающихся коррекции
с помощью ИВЛ и проявляющихся жизнеугрожающей артериальной
гипоксемией и/или артериальной гиперкапнией, при наличии со-
хранной насосной функции сердца. Проведение ВВ ЭКМО основано
на активном (с помощью насоса крови) дренаже венозной крови в
контур ЭКМО, последующем прохождении через мембранный ок-
сигенатор и возврате артериализованной и декарбонизированной
крови в системный венозный кровоток, что приводит к повышению
суммарного уровня РО
2
, SО
2
и снижению PCO
2
смешанной венозной
крови, поступающей через правый желудочек в малый круг кровооб-
ращения, и в конечном итоге способствует улучшению газового со-
става артериальной крови.
Существует несколько методических подходов к перифериче-
ской канюляции при ВВ ЭКМО. До внедрения в клиническую прак-
тику двухпросветных канюль для проведения ВВ ЭКМО требовалась
установка двух отдельных канюль. С помощью одной осуществлял-
ся забор крови в экстракорпоральный контур, с помощью другой –
возврат оксигенированной крови в системный кровоток. Чаще всего
для активного дренажа крови используется венозная периферичес-
кая канюля, устанавливаемая через бедренную вену в нижнюю полую
вену на уровне, равном или несколько ниже ее впадения в правое
предсердие. Возврат артериализованной крови осуществляется че-
рез венозную канюлю, устанавливаемую через правую внутреннюю
яремную вену в верхнюю полую вену на уровне, соответствующем
ее впадению в правое предсердие. При другой методике канюляции
предлагается также установка дренажной канюли через бедренную
140
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
вену в нижнюю полую вену, но значительно дальше от уровня пра-
вого предсердия, а возврат крови из оксигенатора осуществляется
посредством венозной канюли, устанавливаемой через противопо-
ложную бедренную вену на уровне впадения нижней полой вены в
правое предсердие. При последней методике могут возникнуть слож-
ности с обеспечением адекватного дренажа крови в контур ЭКМО из-
за анатомических особенностей расположения дренажной канюли в
просвете нижней полой вены. Однако об этой методике необходимо
помнить при невозможности использования внутренней яремной
вены для канюляции верхней полой вены.
Чаще всего периферическая канюляции бедренной и внутренней
яремных вен осуществляется с помощью пункционной (чрескожной)
методики. Как правило, не возникает значительных затруднений с
пункцией вен, проведением металлического проводника, последова-
тельным расширением подкожного канала и входного отверстия в
венозной стенке с помощью дилататоров различного диаметра. Оп-
ределенные сложности могут возникнуть при бедренной канюляции
при проведении венозной канюли через паховую связку, что требует
определенных практических навыков выполнения подобного типа
манипуляций. При ожидаемых технических сложностях целесооб-
разно прибегнуть к использованию рентгеноскопической установки
для обеспечения визуального контроля за установкой и проведени-
ем венозной канюли через просвет бедренной вены в направлении
нижней полой вены. При невозможности установки канюль пунк-
ционным (чрескожным) методом показана хирургическая открытая
канюляция периферических сосудов.
Чаще всего для адекватного дренажа крови в экстракорпоральный
контур при ВВ ЭКМО у взрослых используются длинные (76 см) од-
нопросветные канюли диаметром 21, 23, 25 и 29 F. Как показывает
наш клинический опыт, венозная периферическая канюля разме-
ром 23 F у большинства больных обеспечивает должную объемную
скорость экстракорпорального кровотока, и при ее введении как по
пункционной, так и по открытой методике, как правило, не возника-
ет технических затруднений.
В качестве возвратной канюли, устанавливаемой через внутрен-
нюю яремную вену, может быть использована короткая артериальная
канюля соответствующего диаметра. Для этой цели мы используем
артериальные канюли длиной 43 см и размером 19, 21 F (рис. 58, 59).
Для обеспечения наибольшей эффективности проведения ВВ
ЭКМО необходимо обеспечить оптимальное по отношению друг к
другу расположение дренажной и возвратной канюль, а также глуби-
ну их расположения в верхней и нижней полой вене. Ниже представ-
лены различные варианты взаимного расположения дренажной и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана