Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 2824 25 26 27 28 > Следующая >>>

231

ЭКМО при трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса

под которой подразумевают скорейший перевод пациентов с ИВЛ на

самостоятельное дыхание, активную мобилизацию в пределах боль-

ничной койки и даже возможность самостоятельного передвижения

пациентов за ее пределами [Javidfar J. et al., 2012]. Аналогичного под-

хода придерживаются K.J. Rehder и соавт., в исследовании которых

показана 100% 1-летняя выживаемость после ТЛ реципиентов, нахо-

дившихся на предтрансплантационой ЭКМО и подвергшихся в этот

период ранней активизации и отлучению от ИВЛ с последующей

мобилизацией [Rehder K.J. et al., 2012]. Применение подобной такти-

ки ведения пациентов с предтрансплантационной ЭКМО уменьшило

проявления слабости скелетной мускулатуры (миопатии), что спо-

собствовало более быстрой реабилитации после ТЛ, значимому со-

кращению сроков посттрансплантационной ИВЛ, лечения в условиях

ОРИТ и госпитализации по сравнению с пациентами, находившимся

на ЭКМО и ИВЛ. Ведение пациентов на самостоятельном дыхании

на фоне предтрансплантационной ЭКМО сказывается позитивно не

только на раннем послеоперационном периоде, но и на более отда-

ленных сроках после трансплантации. По данным M. Nosotti и соавт.,

1-летняя выживаемость реципиентов с предтрансплантационной

ЭКМО и сохраненным спонтанным дыханием оказалась существенно

выше (85,7%) по сравнению с реципиентами и с ЭКМО, и с ИВЛ (50%)

[Nosotti M. et al., 2013]. Однако одновременное использование ЭКМО

и ИВЛ могло быть обусловлено более тяжелым состоянием реципи-

ентов, не позволившим осуществить их перевод на самостоятельное

дыхание, что могло негативно повлиять на результативность ТЛ.

Продолжительность применения ЭКМО в качестве моста к ТЛ мо-

жет составить от нескольких дней до нескольких недель, что чаще

всего определяется сроком ожидания подходящего донорского ор-

гана. В исследовании C.W. Hoopes и соавт. средняя продолжитель-

ность предтрансплантационной ЭКМО составила 13,7 (2–53) дня

[Hoopes C.W. et al., 2013].

Выбор метода проведения предтрансплантационной ЭКМО зави-

сит от характера расстройств газообменной функции легких у по-

тенциального реципиента, наличием сопутствующего нарушения

насосной функции сердца, чаще проявляющегося правожелудочко-

вой недостаточностью (хроническое или острое легочное сердце),

а также планируемой методикой интраоперационного экстракор-

порального кровообращения и газообмена во время выполнения ТЛ

(ИК, ВВ или ВА ЭКМО). При преимущественном нарушении венти-

ляционной функции легких (гиперкапния, респираторный ацидоз)

достаточным представляется использование ВВ ЭКМО или самопо-

точной АВ ЭКМО. В случае преобладания расстройств оксигенирую-

щей функции легких выбор между ВВ или ВА ЭКМО зависит от сте-

232

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

пени выраженности артериальной гипоксемии и возможностей ВВ

ЭКМО по ее компенсации. Недостаточная эффективность ВВ ЭКМО

с целью коррекции выраженной артериальной гипоксемии при раз-

витии или прогрессировании сердечной недостаточности может

явиться поводом для перехода к использованию комбинированной

(гибридной) ВАВ ЭКМО. Показано, что прогрессирующее нарушение

насосной функции легких у пациентов, находящихся на ВВ ЭКМО,

требующее перехода на ВА или ВАВ ЭКМО, не является предиктором

развития острой правожелудочковой недостаточности в раннем пе-

риоде после трансплантации легких [Broome M. et al., 2008]. При на-

личии исходных выраженных нарушений насосной функции сердца

у кандидата на ТЛ и ТСЛК методом выбора является ВА ЭКМО.

Показаниями к интраоперационному применению ЭКМО считают

развившуюся во время трансплантации нестабильность центральной

гемодинамики и/или выраженные нарушения легочного газообмена

(артериальная гипоксемия и/или гиперкапния). Данное направление

применения ВА ЭКМО рассматривается в качестве альтернативного

искусственному кровообращению метода вспомогательного крово-

обращения/газообмена при выполнении трансплантации легких. По

данным одного из мировых лидеров в трансплантации легких (De-

partment of Cardio-Thoracic Surgery, Medical University of Vienna), за

5-летний период (01.01.2001 – 0.01.2006) интраоперационное при-

менение ЭКМО потребовалось 130 (42,5%) из 306 реципиентов, при

этом в 51 (16,7%) наблюдении ее использование было продолжено

в послеоперационном периоде [Aigner C. et al., 2007]. У 27 (8,8%) из

306 пациентов в связи с необходимостью одномоментной коррекции

порока сердца при трансплантации легких было использовано ИК.

Трехмесячная выживаемость пациентов без ИК и ЭКМО, с интраопе-

рационным и послеоперационным ЭКМО и с ИК составила соответс-

твенно 93,5%, 85,4%, 74,0%, 1-годичная выживаемость – 91,9%, 74,2%,

65,9%, 3-летняя выживаемость – 86,5%, 67,6%, 57,7%. По сравнению с ИК

выполнение ТЛ на фоне ВА ЭКМО сопровождается меньшей потреб-

ностью в эритромассе (7 ± 9 против 12 ± 11 доз), тромбомассе (1,5 ± 1

против 2,5 ± 1,6 дозы), в заместительной почечной терапии (13% про-

тив 48%), посттрансплантационной экстракорпоральной поддержке

гемодинамики/газообмена (4% против 26%), меньшим уровнем гос-

питальной летальности (13% против 39%) [Ius F. et al., 2012]. Предпо-

сылками к более широкому применению ЭКМО во время ТЛ являются

данные, указывающие на более значимую периоперационную крово-

потерю и большую частоту развития тяжелой дисфункции легочного

трансплантата при использовании ИК [Xu L. et al., 2009].

Однако не все авторы являются сторонниками более широкого

применения применения ЭКМО во время операции по транспланта-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

233

ЭКМО при трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса

ции легких. Группа авторов из этого же трансплантационного центра

рекомендует выполнение ТЛ всем пациентам с легочной гипертен-

зией (СДЛА > 70 мм рт. ст.) под прикрытием ВА ЭКМО и пролонгиро-

вать ее использование в раннем посттрансплантационном периоде

на этапе восстановления газообменной функции легочного транс-

плантата [Pereszlenyi А. et al., 2002]. В исследовании H.B. Bittner (Heart

Center Leipzig of the University of Leipzig, Германия) попытка перехо-

да с методики интраоперационного применения ИК на ВА ЭКМО

привела к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов

[Bittner H.B. et al., 2007]. По-видимому, выбор между выполнением ТЛ

на фоне ИК и ЭКМО определяется опытом конкретного трансплан-

тационного центра и предпочтением в выборе конкретного метода

экстракорпорального кровообращения/оксигенации.

Показаниями для применения ЭКМО в посттрансплантацион-

ном периоде являются: первичная дисфункция легочного транс-

плантата; острое отторжение; несостоятельность трахеального или

бронхиального анастомозов; хроническая дисфункция легочного

трансплантата (мост к ретрансплантации) [Khan N.U. et al., 2008].

Среди перечисленных показаний важнейшим направлением приме-

нения различных методик ЭКМО является коррекция газообменных

и/или гемодинамических нарушений, обусловленных выраженной

дисфункцией легочного или сердечно-легочного трансплантата

[Slaughter M.S. et al., 1993]. Применение ЭКМО при выраженной дис-

функции легочного трансплантата направлено не только на устра-

нение артериальной гипоксемии и/или гиперкапнии, но и на умень-

шение агрессивности режимов ИВЛ, что создает предпосылки для

более эффективного разрешения ишемически-реперфузионного

легочной паренхимы и структур бронхиального дерева. В зависи-

мости от характера преобладающих расстройств легочного газо-

обмена и наличия сопутствующего нарушения функционирования

сердечнососудистой системы может быть использован один из ме-

тодов проведения ЭКМО (ВВ, ВА, ВАВ или АВ).

По данным ELSO на 2007 г., из 31 340 зарегистрированных случа-

ев использования ЭКМО в 151 наблюдении показанием для ее при-

менения явилась первичная дисфункция легочного трансплантата

[Fischer S. et al., 2007]. В большинстве случаев использовали ВА ЭКМО

(89 из 151 (58,9%)). ВВ ЭКМО применили в 16,6% (25 из 151) наблю-

дений. Продолжительность ЭКМО составила 140 ± 212 ч. У 93 пациен-

тов ЭКМО была прекращена. У 63 (42%) пациентов наступило полное

разрешение дисфункции легочного трансплантата, и они были вы-

писаны домой. Основными осложнения на фоне проведения ЭКМО

явились: кровотечение (52%); ОПН, требующая ЗПТ (42%), неврологи-

ческие (12%) и кардиальные осложнения (28%), а также сепсис (15%).

234

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

Анализ результатов многолетнего опыта выполнения трансплан-

тации легких (1991–2004 гг.) отдела кардиоторакальной хирургии

University of Wisconsin (США) показал, что потребность в примене-

нии ЭКМО возникла у 22 (7,9%) из 297 реципиентов в раннем пост-

трансплантационном периоде [Wigfield C.H. et al., 2007]. Эта категория

реципиентов имела достоверно худшие показатели 30-дневной, 1- и

3-летней выживаемости по сравнению с реципиентами, которым не

потребовалось ее применения, – соответственно 74,6% против 97,5%,

54% против 88,6% и 36% против 3,8%. При этом авторы установили,

что запаздывание с началом ЭКМО сопровождается 100% летальным

исходом. Ведущей причиной смерти являлся синдром полиорганной

недостаточности (58,3%). В связи с этим тактика раннего начала при-

менения ЭКМО способствует улучшению выживаемости пациентов с

выраженной дисфункцией легочного трансплантата, на что указыва-

ют достаточно высокие показатели посттрансплантационной выжи-

ваемости, полученные в отдельных исследованиях – 82% (30 дней);

64% (1 год), 49% (5 лет) [Hartwig M.G. et al., 2012]. Аналогичного взгля-

да придерживаются и авторы ранее опубликованных исследований

[Glassman L.R. et al., 1995].

Продолжительность применения ЭКМО у реципиентов с выра-

женной дисфункций легочного трансплантата может составить от 1

до 14 и более дней, в среднем, по данным различных исследований, –

4,6 ± 2,2 – 7,3 ± 4,8 дня [Glassman L.R. et al., 1995; Zenati M. et al., 1996].

Некоторые авторы придерживаются мнения о возможности про-

ективного заблаговременного использования ВА ЭКМО при ТЛ от

донора с расширенными критериями, когда ее выполнение сопря-

жено с риском развития тяжелой дисфункции легочного трансплан-

тата. Уменьшение при этом кровотока по малому кругу может спо-

собствовать ограничению реперфузионного отека трансплантата

[Chan C.Y. et al., 1998].

Таким образом, при реализации программы трансплантации лег-

ких или сердечно-легочного комплекса могут быть использованы

разные методики проведения ЭКМО, что определяется вариантами

нарушения газообменной функции собственных или транспланти-

рованных легких и наличием сопутствующего нарушения насосной

функции сердца. В последние годы совершенствование методики

проведения ЭКМО создало предпосылки для повышения результа-

тивности ТЛ/ТСЛК у реципиентов, нуждающихся в экстракорпораль-

ной поддержке газообмена/гемодинамики на этапе подготовки,

непосредственного выполнения пересадки, а также на ранних и от-

даленных сроках после операции.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

235

ЭКМО при трансплантации печени

ГЛАВА 20

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ

ОКСИГЕНАЦИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ПЕЧЕНИ

В настоящее время можно выделить 3 основных направления при-

менения технологии ЭКМО при реализации программы трансплан-

тации печени:

1) использование периферической ВА ЭКМО у доноров с контроли-

руемой и неконтролируемой остановкой сердца как метода обес-

печения экстракорпоральной перфузии спланхнотического бас-

сейна перед изъятием печени и других органов;

2) применение ВА или ВВ ЭКМО как метода поддержки кровообра-

щения и/или газообмена во время трансплантации печени;

3) применение ВВ ЭКМО с целью коррекции грубых расстройств ле-

гочного газообмена, развившихся в раннем посттрансплантаци-

онном периоде.

По данным US Scientific Registry of Transplant Recipients and the

Organ Procurement and Transplantation Network (www.optn.org), еже-

годное количество трансплантаций трупной печени составляет при-

близительно 7000 при количестве нуждающихся в ее выполнении

около 17 000, при этом около 1000 пациентов умирает, не дождав-

шись пересадки печени. Дефицит донорских органов и увеличение

потребности в выполнении неотложной (ургентной) транспланта-

ции способствовали расширению критериев органного донорства

при трансплантации печени, включая ее выполнение от возрастных

доноров, при наличии выраженного стеатоза, а также от доноров с

контролируемой или неконтролируемой остановкой сердца и сис-

темного кровообращения [Wang C.C. et al., 2005]. По приблизитель-

ным расчетам развитие программы трансплантации печени от до-

норов с контролируемой и неконтролируемой остановкой сердца

может увеличить количество ежегодно выполняемых операций на

6000 [Abt P.L. et al., 2004].

Однако опыт первых трансплантаций печени от доноров с не-

бьющимся сердцем и перенесенной тепловой ишемией показал,

236

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

что выполнение подобных операций сопряжено с высоким риском

развития дисфункции печеночного трансплантата, ишемической

холангиопатии, тромбоза печеночной артерии и необходимос-

тью более частого выполнения ретрансплантации [Casavilla A. et al.,

1995]. В дальнейшем было выявлено различие в результативности

трансплантаций печени от доноров с контролируемой (тип III и IV

по Маастрихтской классификации) и неконтролируемой (тип I, II по

Маастрихтской классификации) остановкой сердца. Так, показате-

ли 1-годичной выживаемости трансплантатов и реципиентов после

пересадки печени от доноров с контролируемой остановкой серд-

ца и кровообращения статистически не отличаются от результатов

трансплантации, выполненных от доноров со смертью головного

мозга [Muiesan P. et al., 2005]. В противоположность этому показате-

ли послеоперационной выживаемости трансплантатов и реципиен-

тов после трансплантации печени от доноров с неконтролируемой

остановкой кровообращения уступают результативности подобных

операций от доноров со смертью мозга [Merion R.M. et al., 2006]. Та-

ким образом, выполнение трансплантации печени от доноров с не-

бьющимся сердцем, с одной стороны, может привести к увеличению

количества операций, а с другой стороны, сопряжено с более высо-

ким риском развития дисфункции трансплантата по сравнению с

пересадками от доноров со смертью мозга. С учетом более высокого

риска трансплантаций от доноров с контролируемой или неконтро-

лируемой остановкой сердца предлагается использовать более стро-

гие критерии пригодности печеночных трансплантатов и отбора

реципиентов для данного типа операций, а также оптимизировать

протоколы кондиционирования доноров [Le Dinh H. et al., 2012].

Критериями пригодности печеночных трансплантатов от доноров,

у которых остановка кровообращения вследствие различных причин

(нарушения ритма, острый инфаркт миокарда, травма и др.) произош-

ла во внегоспитальных условиях, являются [Fondevila C. et al., 2007]:



продолжительность тепловой ишемии (от момента остановки

кровообращения) менее 15 мин до начала сердечно-легочной ре-

анимации, включающей непрямой (ручной или автоматический)

массаж сердца или экстракорпоральную перфузию (перифери-

ческая ВА ЭКМО);



возраст умершего <55 лет;



возраст донора от 55 до 65 лет при отсутствии отягчающих факто-

ров (атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, высокий уровень

трансаминаз, длительное время тепловой ишемии) и необходи-

мости выполнения ургентной трансплантации печени;



продолжительность непрямого массажа сердца (ручного или с

помощью кардиокомпрессора) менее 150 мин или ВА ЭКМО (или

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

237

ЭКМО при трансплантации печени

нормотермической перфузии) менее 4 ч до начала консервации

печени;



отсутствие значимого стеатоза;



отсутствие фиброза или цирроза печени;



уровень АСТ/АЛТ < 200 Ед./л (или менее 4 норм);



отсутствие внутрибрюшного воспалительного процесса, травмы

печени;



отсутствие данных за СПИД, гепатит В и гепатит С;



неоднородность перфузии во время проведения нормотермиче-

ской ВА ЭКМО.

С внедрением методики экстракорпоральной перфузии стало

возможным уменьшить последствия перенесенной остановки кро-

вообращения и улучшить результаты трансплантации печени от до-

норов с контролируемой (тип III по Маастрихтской классификации)

или неконтролируемой (тип I, II, IV, V по Маастрихтской классифи-

кации) остановкой сердца [Johnson L.B. et al., 1997].

За последние годы за рубежом накоплен определенный опыт

трансплантации печени от доноров с контролируемой и неконтро-

лируемой (с неизвестным и известным сроком) остановкой сердца

и последующим циркуляторным обеспечением периода кондицио-

нирования посредством периферической ВА ЭКМО [Wang C.C. et al.,

2005] (рис. 115). C. Fondevila и соавт. разработали алгоритм ведения

данной категории печеночных доноров, выделив 4 фазы (этапа) от

момента остановки кровообращения до начала фармакохолодовой

консервации [Fondevila C. et al., 2007]:



1-й этап – остановка сердца и кровообращения (<15 мин);



2-й этап – проведение сердечно-легочной реанимации (ИВЛ, руч-

ной или автоматический массаж сердца) (<150 мин);



3-й этап – нормотермическая экстракорпоральная перфузия (пе-

риферическая ВА ЭКМО) (<4 ч);



4-й этап – фармакохолодовая консервация.

Приведенные экспериментальные исследования показали, что

по сравнению с гипотермической при нормотермической экстра-

корпоральной перфузии, предшествующей забору и последующей

трансплантации, донорская печень лучше сохраняет свои функцио-

нальные возможности после перенесенной тепловой ишемии, что

выражается в большей продукции желчи, в меньших гистологиче-

ских проявлениях повреждения гепатоцитов и эндотелиальных

клеток печени, а также в меньшей степени повышения трансаминаз

[Reddy S. et al., 2005; Sch

ön M.R. et al., 2001]. В настоящее время экс-

238

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

тракорпоральную перфузию у доноров с остановившимся сердцем

проводят исключительно в нормотермическом режиме, продолжи-

тельность которой определяется не только временем, необходимым

для восстановления функционального состояния печени после пе-

ренесенной остановки системного кровообращения и тепловой

ишемии, но и временем, требующимся для проведения клинико-ла-

бораторного обследования донора и получения разрешения на изъ-

ятие органов от асистолического донора в соответствии с приняты-

ми правовыми актами (рис. 116). Рекомендуемая продолжительность

нормотермической перфузии печени у донора не должна превышать

240 мин [Jimenez-Galanes S. et al., 2009].

Как правило, с целью проведения нормотермической перфузии

у асистолического донора применяется периферическая ВА ЭКМО,

Раздувной

баллон

Мембранный

оксигенатор

Теплообменник

Кровяной

насос

Бедренный артериальный

катетер с раздувным

баллоном

Кардиотомный

резервуар

Рис. 115. Схема проведения вено-артериальной экстракорпоральной мемб-

ранной оксигенации при кондиционировании асистолического донора

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

239

ЭКМО при трансплантации печени

осуществляемая через бедренные сосуды и обеспечивающая крово-

снабжение и оксигенацию нижней части туловища, что достигается

изоляцией артериального кровообращения с помощью катетера с

раздувным баллоном, устанавливаемым в аорте выше места отхож-

дения чревного ствола (рис. 116, 117). Объемная скорость экстра-

корпорального кровотока при изолированной перфузии в нижней

части туловища должна быть не менее 1,7 л/мин/м

. При выявленном

недостаточном кровоснабжении печени может быть произведена

перфузия печени через канюлю, дополнительно установленную в

воротную вену. Для обеспечения нормотермического режима пер-

фузии требуется согревание крови в экстракорпоральном контуре,

что обеспечивается применением теплообменного устройства.

Необходимо признать, что трансплантация печени от асистоли-

ческих доноров, подвергшихся экстракорпоральной перфузии, усту-

пает по своим результатам пересадке от доноров со смертью мозга.

Рис. 116. Методика канюляции бедренных сосудов при проведении нормо-

термической изолированной перфузии нижней части туловища у асистоли-

ческого донора печени (опыт ФГБУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумако-

ва»): 1 – бедренная артериальная канюля; 2 – бедренная венозная канюля;

3 – двухбаллонный раздувной катетер

240

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

По данным C. Fondevila и соавт., 1-годичная выживаемость транс-

плантатов и реципиентов составила соответственно 50% против 75%

и 70% против 80%. С учетом более высокого риска пересадку печени

от асистолических доноров с нормотермической экстракорпораль-

ной перфузией рекомендуют выполнять пациентам, нуждающимся в

неотложной трансплантации печени.

Другим направлением клинического применения ВВ и ВА ЭКМО

при трансплантации печени является ее использование в периопе-

рационном или интраоперационном периоде у пациентов с сопут-

ствующими жизнеугрожающими расстройствами легочного газооб-

мена. В доступной литературе приводится несколько клинических

наблюдений выполнения трансплантации печени на фоне примене-

ния ЭКМО.

G.M. Fleming и соавт. опубликовали клиническое наблюдение, по-

священное использованию ВВ ЭКМО с целью коррекции жизнеугро-

Рис. 117. Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация

(перфузия) при кондиционировании асистолического донора печени (опыт

ФГБУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова»)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 2824 25 26 27 28 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3978_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3981_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3983_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf