Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2818 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 > Следующая >>>

171

Объемная разгрузка левого желудочка при периферической ВА ЭКМО

гому – из правого предсердия. Однако в настоящее время подобная

методика не нашла клинического воплощения.

Другим направлением малоинвазивной волемической разгрузки

ЛЖ при периферической ВА ЭКМО является использование катете-

ров, проводимых из бедренной артерии и устанавливаемых в полость

левого желудочка через аортальный клапан. В клиническую практику

внедрено два подобных метода объемной разгрузки левого желудочка.

A. Barbone и соавторы (2011) предложили использовать длинный

(110 см) катетер диаметром 7 F с «поросячим кончиком» (Pig a 7-F

Pig Tail Catheter (Ventricular Pigtail Cat. 527–750 7 PIG 110 cm 12SH,

Cordis Corporation, Johnson & Johnson Health Care Systems, Piscataway,

NJ), проводимый непосредственно в полость левого желудочка через

бедренную артерию, противоположную месту периферической ар-

териальной канюляции нижней конечности [Barbonea А. et al., 2011]

(рис. 95). Далее этот катетер соединялся с коннектором венозной

канюли, имеющей луеровский порт. На фоне активного дренажа ле-

вого желудочка авторы выявили уменьшение его конечно-диастоли-

ческого размера с 251 до 136 мл.

Другим направлением объемной разгрузки левого желудочка яв-

ляется сочетанное использование периферической ВА ЭКМО и ле-

вожелудочкового мини-осевого роторного насоса типа Impella,

устанавливаемого из бедренной артерии в левый желудочек через

аортальный клапан, с помощью которого осуществляется активная

аспирация крови из его полости в аорту [Vlasselaers D. et al. 2006]

(рис. 96, 97). M.S. Koeckert и соавт. сообщили о собственном успеш-

Рис. 95. Дренирование ле-

вого желудочка с помощью

катетера, проведенного в

полость левого желудочка

[Barbonea А. и соавт., 2011]

ПП ЛЖ

Венозная

магистраль

Артериальная

магистраль

172

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

Рис. 96. Внутрижелу-

дочковый мини-осевой

ротерный насос Impel-

la 2.5

Риc. 97. Использование внутрижелудочкового мини-осевого ротерного ка-

тетерного насоса Impella 2.5 с целью гемодинамической разгрузки левого

желудочка (собственное наблюдение)

9,0 F

Диаметр

катетера

Наибольший

кровоток

2,5 F

Мини-осевой

роторный насос 12 F

Дренажные

отверстия

Выходные

отверстия

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

173

Объемная разгрузка левого желудочка при периферической ВА ЭКМО

ном опыте применения Impella 2.5 c целью разгрузки левого желу-

дочка во время периферической ВА ЭКМО [Koeckert M.S. et al., 2011].

Таким образом, отсутствие адекватной объемной разгрузки ле-

вого желудочка при проведении периферической ВА ЭКМО может

привести к развитию застоя крови в малом круге кровообращения и

клинико-рентгенологическим проявлениям отека легких. В настоя-

щее время предложено несколько методик, направленных на улуч-

шение разгрузки ЛЖ и повышение в конечном счете результативнос-

ти экстракорпоральной поддержки жизни. Выбор того или иного из

представленных выше методов определяется техническими возмож-

ности и накопленным опытом работы с пациентами, находящимися

на механической поддержке кровообращения, основанной на при-

менении ЭКМО.

174

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

ГЛАВА 14

ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНАЯ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ

ОКСИГЕНАЦИЯ ПРИ КОРРЕКЦИИ

ПОСТКАРДИОТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Посткардиотомная сердечная недостаточность (ПСН) относится

к одному из самых грозных осложнений различных кардиохирур-

гических вмешательств, сопровождаясь высоким уровнем после-

операционной летальности. Несмотря на внедрение новых средств

медикаментозной и механической поддержки кровообращения гос-

питальная летальность при тяжелой ПСН составляет более 25%, что

заставляет совершенствовать методы ее профилактики и коррекции

[Sylvin E.A. et al., 2010].

Частота развития ПСН, требующей послеоперационного приме-

нения механической поддержки кровообращения, составляет от

0,2 до 6% и определяется объемом и качеством выполняемых кар-

диохирургических вмешательств, квалификацией хирургической

бригады, а также тяжестью самого заболевания сердца, наличием у

пациента предрасполагающих факторов, способных вызвать разви-

тие выраженной миокардиальной недостаточности в послеопера-

ционном периоде. Причинами, способствующими развитию ПСН,

являются: исходно сниженные показатели систолической функции

ЛЖ (ФИ ЛЖ < 45%); длительная ишемия (длительное пережатие аор-

ты) и/или неадекватная защита миокарда во время пережатия аор-

ты; периоперационная ишемия (инфаркт) миокарда с последующим

ишемическо-реперфузионным повреждением; вентрикулотомия;

неадекватная хирургическая коррекция врожденной или приобре-

тенной патологии сердца; комплексность и сложность выполняемо-

го кардиохирургического вмешательства [Bainbridge D., Cheng D.C.H.,

2011].

В зависимости от характера гемодинамических расстройств вы-

деляют преимущественно левожелудочковую, преимущественно

правожелудочковую, бивентрикулярную ПСН. Наиболее частым яв-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

175

ВА ЭКМО при коррекции посткардиотомной сердечной недостаточности

ляется бивентрикулярный вариант ПСН, при котором требуется кор-

рекция нарушений насосной функции как правого, так и левого же-

лудочков сердца.

Несмотря на совершенствование методов периоперационной за-

щиты миокарда, появление новых классов кардиотонических пре-

паратов (например, сенситайзеров кальция), эффективное лечение

выраженной ПСН, сопровождаемой грубыми гемодинамическими

расстройствами, представляется сложной клинической задачей.

Основным методом лечения ПСН является применение кардиото-

нических и вазоактивных препаратов, чье действие направлено на

поддержание насосной функции сердца и системной гемодинами-

ки. В случае невозможности поддержания должного сердечного вы-

броса, несмотря на адекватный уровень преднагрузки правых и/или

левых отделов сердца, значимую симпатомиметическую поддержку,

а также при развитии декомпенсированных метаболических, орган-

ных нарушений показано применение различных методов вспомо-

гательного кровообращения, выбор которых определяется выра-

женностью и гемодинамическим вариантом расстройств системной

или центральной гемодинамики (преимущественно правожелудоч-

ковая, преимущественно левожелудочковая или бивентрикулярная):

внутриаортальная баллонная контрпульсация, право- или левожелу-

дочковый обход сердца, бивентрикулярный обход сердца или вено-

артериальная ЭКМО (ВА ЭКМО).

Бивентрикулярная ПСН является ведущим показанием к при-

менению ВА ЭКМО у кардиохирургических больных с интра- или

послеоперационными расстройствами системной гемодинами-

ки, резистентными к комбинированной кардиотонической/вазо-

активной терапии, метаболической терапии и внутриаортальной

баллонной контрпульсации. Показания к началу применения ВА

ЭКМО при ПСН такие же, как и для бивентрикулярного обхода сер-

дца – рефрактерные к медикаментозной терапии нарушения цен-

тральной гемодинамики, сопровождаемые развитием синдрома

низкого сердечного выброса, метаболическими расстройствами

(декомпенсированный метаболический лактатацидоз) и риском

развития или развертыванием синдрома полиорганной недостаточ-

ности: АД систолическое <90 мм рт. ст., АД среднее <60 мм рт. ст., ДПП

>15 мм рт. ст., ЗДЛА >18 мм рт. ст., СИ <2,2 л/мин/м

, добутамин/допа-

мин >15–20 мкг /кг/мин, адреналин > 100–200 нг/кг/мин, ВЕа < –5–

10 ммоль/л, лактат крови > 5–10 ммоль/л, SvO

< 55%, олиго-/анурия.

Необходимо учитывать, что показания к началу применения вспо-

могательного кровообращения, в том числе ВА ЭКМО, могут быть

расширены, если предполагается дальнейшее прогрессирование ге-

модинамических и полиорганных расстройств или существует риск

внезапной остановки сердечной деятельности.

176

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

Не так много опубликованных исследований, в которых бы ука-

зывалась частота возникновения тяжелой ПСН после традицион-

ных кардиохирургических вмешательств (прямая реваскуляризация

мио карда, протезирование клапанного аппарата сердца, сочетан-

ные операции и т. п.) и потребность в применении механической

поддерж ки кровообращения. В среднем приблизительно после 1%

кардио хирургических вмешательств развивается рефрактерная к

медикаментозной терапии ПСН. В исследовании W.J. Ko и соавт. за

5-летний период у 76 пациентов с ПСН применили ВА ЭКМО, что со-

ставило в среднем 15 случаев за 1 год [Ko W.J. et al., 2002]. По данным

N. Doll и соавт., потребность в ВА ЭКМО после кардиохирургических

вмешательств на открытом сердце у взрослых составила 1,2% (или

у 219 из 18 150 пациентов за 5-летний период) [Doll N. et al., 2004].

Наиболее часто показания к ВА ЭКМО возникали после АКШ (66,3%

от случаев применения механической поддержки кровообращения),

далее – после протезирования аортального клапана (16,8%), соче-

танных операций (АКШ + протезирование клапанов) (8,4%) и после

других вмешательств на сердце (2,1%) [Doll N. et al., 2003]. Более вы-

сокую потребность в ВА ЭКМО (2,9%) после нетрансплантационных

кардиохирургических вмешательств продемонстрировали P.S. Hsu и

соавт. и другие исследователи [Hsu P.S. et al., 2010] (рис. 98, 99).

При ПСН кардиохирургические центры, активно использующие

ВА ЭКМО как средство механической поддержки кровообращения,

применяют как центральную, так и периферическую методику каню-

ляции [Rastan A.J. et al. 2010]. При интраоперационном проявлении

1764

500

1000

1500

2000

Операции

с ИК

ЭКМО

АКШ Клапанная

хирургия

Со четанны е

операции

ТС Другие

2,9%

≈10 пац./год

Рис. 98. Потребность в применении ВА ЭКМО при посткардиотомной сер-

дечной недостаточности за 5-летний период (по данным Hsu P.S. и соавт.,

2010)

а б

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

177

ВА ЭКМО при коррекции посткардиотомной сердечной недостаточности

ПСН и невозможности отключения от аппарата ИК предпочтение

чаще отдается центральной методике канюляции, что обеспечивает

более быстрый переход от ИК к ВА ЭКМО. Отмечено, что пролонги-

рование ИК при развитии грубых интраоперационных нарушений

гемодинамики и запаздывание с переходом на ВА ЭКМО может нега-

тивно сказаться на результативности ее применения при ПСН [Kode-

ra K. et al., 1996].

Проведение центральной ВА ЭКМО обеспечивает адекватность

и равномерность распределения артериального кровотока и ок-

сигенацию, сохранение адекватной перфузии коронарных арте-

рий, что имеет принципиальное значение с учетом необходимости

быстрейшего восстановления сократительной функции миокарда.

При открытой центральной методике проведения ВА ЭКМО имеет-

ся возможность установки в правое предсердие венозной канюли

большего диаметра (включая двухуровневую канюлю, предназна-

ченную для ИК), что обеспечивает адекватность дренажа венозной

крови и объемной разгрузки правых и левых отделов сердца. Однако

центральная методика проведения ВА ЭКМО может стать фактором

развития массивной интра- и послеоперационной кровопотери и

потребовать значительных усилий по достижению адекватного хи-

рургического и биологического гемостаза (массивная и комплексная

гемостатическая и трансфузионная терапия), частого проведения

рестерно- или реторакотомий. Кроме того, в случае успешного раз-

решения ПСН данная методика подразумевает необходимость вы-

полнения повторного, не менее травматичного оперативного вме-

Операции

с ИК

ЭКМО

АКШКлапанная

хирургия

Со четанны е

операции

ТС Прот.

дуги аорты

12 644

3000

6000

9000

12 000

0,49%

≈16 пац./год

Рис. 99. Потребность в применении ВА ЭКМО при посткардиотомной сер-

дечной недостаточности за 4-летний период (по данным Wang J. и соавт.,

2010)

а б

178

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

шательства по извлечению канюль. Расположение канюль в полости

перикарда, их выведение на поверхность грудной клетки, необходи-

мость выполнения повторного вмешательства при прекращении ВА

ЭКМО повышают риск развития инфекционных осложнений со сто-

роны операционной раны (гнойный перикардит, гнойный медиа-

стинит). При центральной методике артериальной канюляции так-

же имеется определенный риск эмболического поражения сосудов

головного мозга.

В последнее время отдельные клиники вне зависимости от време-

ни гемодинамических проявлений ПСН (операционная или ОРИТ)

предпочитают использовать периферическую методику проведения

ВА ЭКМО, что позволяет во многих случаях уменьшить периопера-

ционную кровопотерю, избежать повторных стерно- или торакото-

мий и других осложнений. Однако при использовании последней

необходимо учитывать возможность гипоперфузии или «недоксиге-

нирования» верхней части туловища, в том числе сердца, что может

выступать дополнительным фактором усугубления или удлинения

сроков разрешения дисфункции миокарда. Кроме того, при перифе-

рической методике ВА ЭКМО не всегда удается обеспечить адекват-

ную объемную разгрузку сердца, что при выраженной миокардиаль-

ной недостаточности может вызвать перегрузку левого желудочка,

привести к застою крови в малом круге кровообращения, развитию

отека легких и потребовать специальных мероприятий по дрениро-

ванию левых отделов сердца: баллонная септостомия, катетерный

обход ЛЖ (система внутрижелудочкового обхода Impella), дрениро-

вание левого желудочка из стернотомного или торакотомного до-

ступа. При проведении периферической ВА ЭКМО необходимо учи-

тывать риск развития ишемии нижней конечности и необходимость

обеспечения ее адекватного кровоснабжения.

Применение антитромботического покрытия привело к улучше-

нию биосовместимости экстракорпорального контура мембранных

оксигенаторов и экстракорпорального контура, что способствова-

ло уменьшению потребности в высокой гипокоагуляции, контакт-

ной активации системы комплемента, дисфункции тромбоцитов и

тромбоцитопении, частоты геморрагических осложнений и созда-

ло предпосылки к улучшению результативности применения ЭКМО,

в том числе и при ПСН [Magovern G.J.Jr. et al., 1994; Muehrcke D.D. et

al., 1996]. Однако, несмотря на совершенствование технического ос-

нащения (оборудование, мембранные оксигенаторы, магистрали и

др. расходные материалы) для проведения ЭКМО и сопряженных с

ней методов интенсивной терапии, достижение высоких показате-

лей выживаемости пациентов с выраженной ПСН остается сложной

клинической задачей (рис. 100). В свое время, учитывая неудовлет-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

179

ВА ЭКМО при коррекции посткардиотомной сердечной недостаточности

ворительные результаты выживаемости (всего около 25%) было

предложено создание специализированных центров по лечению

пациентов с ПСН, в которых были бы сосредоточены все необходи-

мые технологические ресурсы, включая средства механической под-

держки кровообращения, что могло бы способствовать оптимиза-

ции лечебного процесса [Goldstein D.J., Oz M.C., 2000].

Во многих исследованиях, посвященных использованию ВА ЭКМО

при ПСН, проведен анализ продолжительности и результативности

ее применения, осложнений, причин и факторов неблагоприятного

исхода. Продолжительность применения ВА ЭКМО при ПСН опре-

деляется сроками разрешения миокардиальной недостаточности и

восстановления насосной функции сердца, обеспечивающей под-

держание адекватной системной гемодинамики. В раннем исследо-

вании D.D. Muehrcke и соавт. (1996 г.) длительность применения ВА

ЭКМО при ПСН составила от 0,5 до 6 (2,4 ± 1,5) суток [Muehrcke D.D.

et al., 1996]. Авторами продемонстрировано значимое различие в ко-

личестве пациентов, у которых была прекращена ВА ЭКМО (60%), и

количестве пациентов, выписанных из стационара (24%). Возможно,

слишком раннее прекращение применения ВА ЭКМО при ПСН как

в этом, так и других исследованиях (в среднем не более 3 суток) яв-

ляется одним из объяснений высокого уровня госпитальной леталь-

ности у данной категории кардиохирургических больных. В недавно

опубликованном (2013 г.) Mikus E. и соавт. анализе собственного опы-

ЭКМО Отлучение

от ЭКМО

Выписаны

35,5

45,2

Во время

ЭКМО

Госпитальная

64,5%

54,8%

Рис. 100. Результативность применения ВА ЭКМО при посткардиотомной

сердечной недостаточности (по данным Wang J. и соавт., 2009 г.): а – 4-лет-

ний период; б – летальность (%). Продолжительность ВА ЭКМО – 61 ± 37 ч;

продолжительность госпитализации 44,3 ± 17,6 сут

а б

180

С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА

та применения ВА ЭКМО ее продолжительность составила в среднем

5 (от 1 до 55) суток, что отражает тенденцию к удлинению сроков

применения экстракорпоральной поддержки кровообращения при

выраженных послеоперационных расстройствах насосной функции

сердца у кардиохирургических больных и во многом связано с совер-

шенствованием технологии и опыта проведения ВА ЭКМО [Mikus E.

et al., 2013]. В данном исследовании ВА ЭКМО была прекращена у 71%

пациентов с ПСН, при этом 43% пациентов были выписаны из стацио-

нара. В исследовании P.S. Hsu и соавт. (2010) продолжительность при-

менения ВА ЭКМО при ПСН составила в среднем 7,5 суток (рис. 101).

Однако отдельные исследователи полагают, что совершенство-

вание технологии проведения ЭКМО (оборудования и мембранных

оксигенаторов) не привело к значимому, ожидаемому снижению ле-

тальности больных с ПСН, показатели которой сохраняются крайне

высокими – 30-дневная летальность около 70% [Pokersnik J.A. et al.,

2012]. В противоположность этому мнению S. Unosawa и соавт. счи-

тают приемлемыми показатели результативности применения ВА

ЭКМО в качестве метода механической поддержки кровообращения

у данной категории кардиохирургических больных с уровнем выжи-

ваемости: 30 дней – 34%, 1 год – 29,8%, 10 лет – 17,6% [Unosawa S. et

al., 2013].

Предлагается использовать определенные маркеры и показате-

ли с целью объективизации продолжительности применения ВА

ЭКМО и определения оптимальных сроков ее прекращения. По ре-

зультатам исследования R. Zhang и соавт., сохранение высокого зна-

ЭКМО Отлучение

от ЭКМО

Выписаны

100

Во время

ЭКМО

30 сут 3 месяца Госпитал. 1 год

53%

33%

2,9%

≈10 пац./год

Рис. 101. Результативность применения ВА ЭКМО при посткардиотомной

сердечной недостаточности (по данным Hsu P.S. и соавт., 2010): а – 2002–

2006 гг.; б – летальность (%). Продолжительность ВА ЭКМО – 7,5 ± 6,7 сут

а б

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2818 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3978_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3981_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3983_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf