Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
ЭКМО и органное донорство
ГЛАВА 17
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ
ОКСИГЕНАЦИЯ И ОРГАННОЕ ДОНОРСТВО
Имеющийся недостаток (дефицит) донорских органов вынужда-
ет трансплантологов максимально эффективно использовать воз-
можности донорского пула. Одним из направлений расширения
органного донорства является пересадка органов от доноров с оста-
новившимся, или небьющимся, сердцем (non-heart-beating donors –
NHBD) [Ko W.J. et al., 2002]. В данную категорию в соответствии с
Маастрихтской классификацией включены доноры как с контроли-
руемой, так и с неконтролируемой остановкой сердечной деятель-
ности (табл. 20).
Таблица 20
Маастрихтская классификация доноров с небьющимся сердцем
[Kootstra G. et al., 1995]
I Найден умершим
}
Неконтролируемая
остановка сердца
II Безуспешная реанимация
III Ожидаемая остановка сердечной
деятельности
}
Контролируемая остановка
сердца
IV Остановка сердца после констата-
ции смерти головного мозга
V Остановка сердца у пациента, госпита-
лизированного в отделение реанима-
ции и интенсивной терапии
Неконтролируемая
остановка сердца
(добавлено в 2000 г.
[Sanchez-Fructuoso, Ana I.
et al., 2000])
К донорам с контролируемой остановкой сердечной деятельнос-
ти относят умерших пациентов, у которых смерть наступила пос-
ле санкционированного прекращения ИВЛ и других активных ле-
чебных мероприятий (тип III по Маастрихтской классификации) в
202
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
связи с бесперспективностью их продолжения в соответствии с до-
кументированным волеизъявлением самого пациента или его родс-
твенников, а также законодательно-правовыми актами, принятыми в
той или иной стране. Через определенный промежуток времени пос-
ле констатации биологической смерти осуществляется транспорти-
ровка умершего пациента в операционную, где производится забор
трупных органов с целью последующей трансплантации.
К этой же категории доноров относят умерших пациентов, у ко-
торых остановка сердца произошла во время прохождения апноэти-
ческого теста с целью констатации смерти головного мозга или во
время транспортировки донора в операционную для последующего
изъятия органов (тип IV), а также пациентов с внезапной остановкой
сердца, наступившей в отделении реанимации и интенсивной тера-
пии и подвергшихся своевременным, но безуспешным реанимаци-
онным мероприятиям (тип V).
К донорам с неконтролируемой остановкой сердечной деятель-
ности относят умерших пациентов, у которых остановка сердца
вследствие различных причин наступила внезапно во внебольнич-
ных, включая транспортировку в стационар (тип I), или больничных
условиях (за исключением отделений реанимации и интенсивной
терапии) (тип II).
Необходимо понимать, что использование большинства орга-
нов от доноров с небьющимся сердцем типа I проблематична из-за
невозможности точного определения времени остановки сердца и
продолжительности тепловой ишемии, являющейся наиболее важ-
ным фактором функционального и морфологического поврежде-
ния жизненно важных органов.
Более перспективным с позиции органного донорства представ-
ляется использование доноров типа III с прогнозируемым временем
остановки сердечной деятельности и наименьшими сроками тепло-
вой ишемии. В последнем случае предполагается возможность изъ-
ятия и последующей трансплантации почек, печени, легких, облада-
ющих большей резистентностью к ишемии. Кроме того, как правило,
об этих пациентах имеется полная медицинская информация, поз-
воляющая выявить возможные ограничения или противопоказания
к органному донорству.
Использование органов от доноров с неконтролируемой оста-
новкой сердца (типы II, IV, V) сопровождается риском тяжелого ише-
мического повреждения донорских органов, что может привести к
первичной дисфункции или нефункционированию трансплантатов.
В последнее годы активное развитие получило использование
ЭКМО-технологий при кондиционировании мультиорганных до-
норов с остановившимся или бьющимся сердцем с целью обеспече-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
203
ЭКМО и органное донорство
ния адекватности регионарной или целостной перфузии и/и окси-
генации.
Как показывает зарубежный опыт, у доноров III типа по Мааст-
рихтской классификации периферическая система ВА ЭКМО может
быть начата сразу после констатации биологической смерти после
контролируемой остановки сердечной деятельности. В этом случае
в одну из бедренных артерий устанавливается канюля с раздуваемым
баллоном на уровне грудной аорты, что обеспечивает изоляцию ар-
териального кровоснабжения нижней части туловища от верхней.
Далее устанавливаются периферические перфузионные (артериаль-
ная и венозная) канюли для осуществления ВА ЭКМО по традици-
онной методике. Канюляция периферических сосудов может быть
произведена до момента прекращения ИВЛ и последующей конт-
ролируемой остановки сердечной деятельности, что минимизирует
сроки тепловой ишемии. Изолированная ВА-перфузия нижней части
туловища может быть начата либо в реанимационной палате, либо в
процессе транспортировки умершего пациента из палаты в опера-
ционную, либо после транспортировки.
Активные реанимационные мероприятия, включающие непрямой
массаж сердца, проводимый вручную или с использованием автома-
тической компрессии грудной клетки, с последующим быстрым под-
ключением к системе периферической ВА ЭКМО, позволяют даже в
случаях их неэффективности (смерть головного мозга, необратимая
остановка сердца) обеспечить поддержание адекватной органной
перфузии и «качества» будущих органных трансплантатов (доноры
с небьющимся сердцем II, IV и V типа) (рис. 108).
Предложены критерии приемлемости использования органов от
умерших во внебольничных условиях (доноры с небьющимся серд-
цем II типа) [Nun
~
ez J.R. et al., 2005]:
интервал между остановкой сердца и началом реанимационных
мероприятий не более 10 мин;
возраст умершего от 7 до 55 лет;
известно время остановки сердца;
известна или предполагаема причина смерти;
отсутствие кровотечения в грудную и/или брюшную полость;
отсутствие указаний на наличие инфицированности ВИЧ и/или
гепатита;
интервал между остановкой сердца и восстановлением органной
функции не более 2 часов.
Как показывает накапливаемый клинический опыт, результаты
трансплантации почки, печени и легких от доноров типа II по Ма-
204
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
астрихтской классификации не уступают, а по некоторым данным
даже превышают результативность трансплантации данных орга-
нов от доноров со смертью мозга [Bernat J.L., 2008; Fondevila C., 2010;
Lee J.H., 2012]. Обсуждается использование донорских органов (поч-
ки, печень, легкие) от умерших с неустановленным временем оста-
новки сердца, подвергшихся перфузии с помощью периферической
ВА ЭКМО [Fondevila C. et al., 2007]
Новым направлением применения периферической ВА ЭКМО
является создание более лучших условий для органной перфузии
нижней части туловища у доноров с констатированной смертью
головного мозга, особенно в тех случаях, когда существует риск де-
стабилизации насосной функции сердца или остановка сердечной
деятельности в процессе кондиционирования [Hsieh C.E. et al., 2011].
Отдельные центры используют периферическую ВА ЭКМО как средс-
тво экстракорпоральной поддержки кровообращения, в том числе и
у потенциальных сердечных доноров c нестабильной системной ге-
модинамикой [Yang H.Y. et al., 2012].
Рис. 108. Переход от автоматической компрессии грудной клетки к перифе-
рической ВА ЭКМО как методу поддержания органной перфузии после ос-
тановки сердечной деятельности
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
205
ЭКМО и органное донорство
Таким образом, внедрение в клиническую практику периферичес-
кой ВА ЭКМО как метода экстракорпорального кровообращения у
доноров с остановившимся сердцем и у доноров со смертью голов-
ного мозга позволяет увеличить количество и улучшить качествен-
ные показатели органных трансплантатов, что способствует расши-
рению программы органного донорства и развитию клинической
трансплантологии.
206
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
ГЛАВА 18
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ
ОКСИГЕНАЦИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ
И ВЫПОЛНЕНИИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
СЕРДЦА
Трансплантация сердца (ТС) остается единственным радикальным
методом лечения больных с тяжелой необратимой застойной сер-
дечной недостаточностью (ЗСН). В последнее время центральная и
периферическая ВА ЭКМО как методы экстракорпоральной подде-
ржки кровообращения стали широко применяться для коррекции
выраженных расстройств системной гемодинамики, развившихся
как у пациентов на этапе ожидания ТС, так и у реципиентов с выра-
женной ранней или отсроченной дисфункцией сердечного транс-
плантата. Кроме того, имеется опыт использования ВА ЭКМО для
устранения гемодинамических расстройств, возникших во время
кондиционирования мультиорганных, в том числе и сердечных, до-
норов [Yang H.Y. et al., 2012]. Таким образом, основными направлени-
ями применения ВА ЭКМО при реализации программы ТС являются:
1) предтрансплантационная механическая поддержка кровообра-
щения у потенциальных реципиентов с остро возникшими или
быстро прогрессирующими расстройствами системной гемоди-
намики, резистентными к медикаментозной терапии;
2) превентивное применение у реципиентов с ожидаемым развити-
ем тяжелой первичной дисфункции сердечного трансплантата;
3) коррекция ранней или отсроченной дисфункции сердечного
трансплантата, обусловленной как неиммунологическими, так
иммунологическими причинами ее развития.
Одним из разрабатываемых направлений клинического примене-
ния ВА ЭКМО при реализации программы ТС является ее использование
у потенциальных реципиентов в качестве механической поддержки
кровообращения. ВА ЭКМО позволяет обеспечить быстрое восстанов-
ление системной гемодинамики и адекватную органную перфузию, что
способствует профилактике развития или быстрому регрессированию
полиорганных расстройств и делает реальным успешное выполнение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
207
ЭКМО при подготовке и выполнении трансплантации сердца
ТС у этой наиболее тяжелой категории потенциальных реципиентов
сердца [Loisance D. et al., 1987]. Отдельные клинические наблюдения
демонстрируют успешность выполнения ТС у больных, у которых ВА
ЭКМО была использована как средство сердечно-легочной реанима-
ции и последующего механического моста к трансплантации [Fux T. et
al., 2010; Loisance D., 1987; Bigdeli A.K. et al., 2012].
По данным 27-го ежегодного регистра международного общества
трансплантации сердца и легких (International Society for Heart and
Lung Transplantation, ISHLT), использование ВА ЭКМО как метода
механической поддержки перед ТС на 2010 г. составляло менее 1%
(от 0,3 до 0,7%) (рис. 109). Если ее применение в период 1992–2001 гг.
(10 лет) потребовалось 110 пациентам (или 11 случаев/год), то за пе-
риод 2002–2009 гг. (8 лет) – 153 (или 19 случаев/год) (рис. 110).
Однако кумулятивные данные, представленные в последнем, опуб-
ликованном 29-м регистре ISHLT (2012 г.), демонстрируют более чем
3-кратное увеличение применения ЭКМО перед трансплантацией
сердца за последние 5,5 года (2006–06.2011 гг.) по сравнению с более
ранним периодом (1992–2000 гг.) (рис. 111). Эти результаты показы-
вают все возрастающий интерес не только к увеличению использо-
вания имплантируемых систем вспомогательного кровообращения
13,4
6,8
0,5
0,7
0,3
20,1
6,7
3,1
* – p < 0,05
0,5
0,7
0
5
10
15
20
25
ОЛЖ ВАБК ОПЖ ИС ЭКМО
1992–2001 гг. (n = 36 836)
2002–2009 гг. (n = 21 862)
27й регистр ISHLT (2010 г.)
ЭКМО как мост к трансплантации сердца
*
*
*
Рис. 109. Варианты механической поддержки кровообращения перед транс-
плантацией сердца: ОЛЖ – обход левого желудочка; ВАБК – внутриаорталь-
ная баллонная контрпульсация; ОПЖ – обход правого желудочка; ИС – ис-
кусственное сердце; ЭКМО – экстракорпоральная мембранная окисгенация
208
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
* – p < 0,05
*
1992–2001 гг. (n = 36 836)
2002–2009 гг. (n = 21 862)
27й регистр ISHLT (2010 г.)
ЭКМО как мост к трансплантации сердца
110
153
0
50
100
150
200
ЭКMO
11
19
0
5
10
15
20
25
ЭКMO/год
Рис. 110. Применение ЭКМО как метода механической поддержки кровообра-
щения перед трансплантацией сердца (по данным 27-го регистра ISHLT, 2010)
29й регистр ISHLT (2012 г.)
6,8
12,1
0
0,1
0,3
6,9
17,0
5,0
0,1
0,5
6,2
27,3
3,8
0,9
1,0
0
5
10
15
20
25
30
ВАБК ОЛЖ ОПЖ ИС ЭКМО
*
*
*
1992–2000 гг. (n = 36 507)
2001–2005 гг. (n = 16 352)
2006–06.2011 гг. (n = 17 868)
Рис. 111. Динамика применения механической поддержки кровообращения
перед трансплантацией сердца: ВАБК – внутриаортальная баллонная контр-
пульсация; ОЛЖ – обход левого желудочка; ОПЖ – обход правого желудоч-
ка; ИС – искусственное сердце; ЭКМО – экстракорпоральная мембранная
окисгенация; * – достоверность отличия (p < 0,0001) по сравнению с перио-
дом 1992–2000 гг.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
209
ЭКМО при подготовке и выполнении трансплантации сердца
(ОЛЖ, ИС), но и систем временной поддержки кровообращения
(прежде всего ВА ЭКМО).
Отдельные трансплантационные центры обладают значительным
опытом использования ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов как
взрослой, так и детской возрастных категорий, который может быть
полезен для изучения клиниками, активно начинающими применять
в своей практике ВА ЭКМО как один из методов экстракорпоральной
поддержки жизни.
Однако при рассмотрении вопроса о стратегии выполнения ТС
реципиентам, находящимся на ЭКМО перед трансплантацией, не-
обходимо принимать в расчет повышенный риск неблагоприятного
исхода. K.N. Hong и соавт. разработали шкалу риска ТС и показали,
что среди всех методов предтрансплантационной механической
поддержки кровообращения ЭКМО обладает одним из худших про-
гностических показателей, уступая в этом только обходу правого же-
лудочка [Hong K.N. et al., 2011] (рис. 112).
ЭКМО как мост к трансплантации сердца
Риск ТС Низкий Умеренный Средний Повышенный Высокий
Шкала риска
ТС, балл
<2,55 2,55–5,72 5,73–8,13 8,14–9,48 >9,48
% 27,7% 54,2% 13,2% 2,6% 2,2%
Риск неблагоприятного исхода при ТС
– паракорпоральный ОЛЖ (1,2)
– предшествующая операция на сердце (1,3)
– искусственное сердце (2,4)
– экстракорпоральный ОЛЖ (2,7)
– ЭКМО (3,9)
– ОПЖ (4,7)
–
Hong K.N. et al. Who is high-risk recipients? Predicting mortality after heart transplant using
pretransplant Donor and Recipient risk factors // Ann Thorac Surg 2011; 92: 520–527.
Рис. 112. Потенциальный риск трансплантации сердца при дотрансплан-
тационном применении ЭКМО и других методов механической поддержки
кровообращения
В этой связи представляется целесообразным выполнение ТС
потенциальным реципиентам, находящимся на механической под-
210
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
держке кровообращения ВА ЭКМО, от доноров с расширенными
критериями, что в условиях имеющегося дефицита донорских ор-
ганов соответствует принципу «high risk donor – high risk recipient»
и исключает «нецелевое использование» оптимальных сердечных
трансплантатов.
Выявленными предикторами неудовлетворительных результатов
применения ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца являются:
возраст старше 50 лет; проведение сердечно-легочной реанимации
перед постановкой ЭКМО; выраженность полиорганных нарушений,
соответствующая более 10 баллов по шкале SOFA на момент начала
применения ЭКМО. Другими факторами неблагоприятного исхода
при использовании ВА ЭКМО как предтрансплантационной механи-
ческой поддержки кровообращения считают также высокий индекс
массы тела, наличие грибковой инфекции и массивность трансфузи-
онной терапии [BarZiv S.M., 2007]. В 2004 г. Y.S. Chen и соавт. на основа-
нии собственного опыта предтрансплантационного применения ВА
ЭКМО у 78 потенциальных реципиентов разработали шкалу оценки
риска выполнения ТС и выявили основные факторы неблагоприят-
ного исхода у данной категории больных: легочная дисфункция; на-
личие генерализованной инфекции; метаболические расстройства
(лактат крови > 3 ммоль/л); почечная дисфункция; высокий уровень
креатинкиназы (более 10 000 Ед./л) (Risk Factor Screening Scale (RFSS)
[Chen Y.S. et al., 2004]. Пациенты с суммарным количеством баллов бо-
лее 7 имели неудовлетворительный прогноз.
При использовании ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сер-
дца более предпочтительным представляется ее проведение по пе-
риферической методике, что связано с меньшей травматичностью
процедуры постановки канюль, меньшим риском геморрагических,
инфекционных осложнений, возможностью более быстрой активи-
зации пациентов и сохранением интактной грудной клетки.
Принципиальным при периферической ВА ЭКМО остается про-
филактика ишемии нижней конечности, в особенности при ана-
томически малых размерах бедренной артерии и предполагаемых
длительных сроках экстракорпоральной поддержки жизни. Исполь-
зование пункционного метода постановки периферических канюль
у данной категории больных считаем нецелесообразным, так как
эта методика может сопровождаться повышенным риском развития
кровотечения из места постановки канюль, ишемии нижней конеч-
ности [Ganslmeier P. et al., 2011].
Другой важной проблемой применения ВА ЭКМО в качестве экс-
тракорпоральной поддержки жизни у потенциальных реципиентов
сердца является адекватная объемная разгрузка левого желудочка,
которая может потребовать выполнения дополнительных инвазив-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана