Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
251
Мониторинг при проведении ЭКМО
поволемия, кровотечения, гемотампонада и т. п.) и/или увеличение
сопротивления потоку крови (повышение периферического сосу-
дистого сопротивления (ОПСС)) и/или нарушение проходимости
экстракорпорального контура (тромбоз оксигенатора и/или ма-
гистралей или канюль, перегиб магистралей и/или канюль)). Увели-
чение количества оборотов, не приводящее к возрастанию потока
крови вследствие перечисленных выше причин, может вызвать пе-
регревание насоса крови, нарушение характера кровотока (турбу-
лентность), возникновение микропузырьков вакуума внутри потока
крови (феномен кавитации), что может спровоцировать разрушение
эритроцитов и возникновение гемолиза. Оптимизация экстракорпо-
рального кровотока достигается коррекцией волемического статуса
пациента, тонуса сосудов большого круга кровообращения и/или ус-
транением механических нарушений проходимости экстракорпо-
рального контура (замена оксигенатора или всего контура).
При проведении ВА ЭКМО величина потока крови, создаваемо-
го насосом, должна быть достаточной для достижения требуемого
уровня транспорта О
2
, соответствующего текущим метаболическим
потребностям организма больного. Величина экстракорпорально-
го кровотока может регулироваться в зависимости от состояния
насосной функции сердца и ее вклада в системную гемодинамику.
Поэтому при проведении ВА ЭКМО помимо контроля за АДср., ЦВД/
ДПП, SaO
2
и SvO
2
, рН, ВЕ, лактатом крови и другими показателями
целесообразно регистрировать величину минутного объема крово-
обращения, создаваемого сердцем и измеряемого с помощью кате-
тера типа Свана–Ганса (желательно методом непрерывной термо-
дилюции).
Измерение объемной скорости кровотока по экстракорпорально-
му контуру производится с помощью встроенных или выносных дат-
чиков потока (флоуметров), которыми укомплектованы аппараты
ЭКМО. Для определения величины кровотока по отдельным магис-
тралям при комбинированном контуре ЭКМО может потребоваться
применение дополнительного флоуметра. Например, при использо-
вании двух дренажных магистралей с помощью него можно точно
определить объемную скорость кровотока по каждой в отдельности
магистрали (рис. 123).
Контролировать работу системы ЭКМО позволяет мониторинг
давления в различных участках экстракорпорального контура. Дав-
ление крови, измеряемое между заборной (венозной) канюлей и
насосом крови, получило название входного давления, или Р
1
. Оно
имеет отрицательное значение, и его максимальная величина у
взрослых не должна быть менее –70 мм рт. ст., у новорожденных –
не менее –40 мм рт. ст. Высокое отрицательное давление в венозной
252
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
части контура приводит к присасыванию канюль к стенке сосуда или
предсердия, нарушению дренирования крови в контур ЭКМО, к кави-
тации и возникновению гемолиза.
Давление между насосом крови и оксигенатором (Р
2
) является
положительным, наиболее высоким в контуре ЭКМО и зависящим
от объемной скорости экстракорпорального кровотока, сопротив-
ления оксигенатора, возвратной магистрали и канюли, а также от
величины сосудистого сопротивления пациента. Р
2
должно поддер-
живаться на уровне <300–350 мм рт. ст., чтобы избежать развития
турбулентности потока крови и возникновения гемолиза. Резкое уве-
личение Р
2
возникает, как правило, вследствие острой механической
обструкции экстракорпорального контура, вызванной перегибом
возвратной магистрали, канюли и/или расслоения сосудистой арте-
риальной стенки (при ВА ЭКМО). Постепенное увеличение Р
2
более
характерно для развивающегося тромбоза оксигенатора, возвратной
магистрали и/или канюли.
Давление Р
3
(мм рт. ст.), регистрируемое между оксигенатором и
возвратной канюлей, зависит от объемной скорости экстракорпо-
рального кровотока, размера и проходимости возвратной магист-
рали и канюли, сопротивления приемного русла пациента. Увеличе-
ние P
3
может быть следствием перегиба или обструкции возвратной
части экстракорпорального контура или тромбоза или компрессии
приемного русла пациента. Уменьшение Р
3
происходит при разви-
тии тромбоза оксигенатора вследствие снижения объемной скоро-
сти экстракорпорального кровотока.
С практической точки зрения важным является определение гра-
диента давления на мембране оксигенатора, рассчитываемого как
Рис. 123. Ультразвуковой флоуметр Novaflow (Novalung
®
): 1 – левопредсерд-
ная дренажная магистраль; 2 – общая дренажная магистраль; 3 – ультразву-
ковой флоуметр; 4 – венозная дренажная магистраль
1
2
3
4
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
253
Мониторинг при проведении ЭКМО
Р
3
-Р
2
(мм рт. ст.), увеличение которого с течением времени указыва-
ет на развитие тромбоза оксигенатора.
Измерение перечисленных выше давлений может производиться
с помощью специальных модулей, встроенных в консоль аппарата
ЭКМО и выводимых на дисплей или мониторную панель, или по-
средством присоединения измерительных линий (магистралей) к
прикроватному монитору, имеющему опции измерения инвазивно-
го давления (рис. 124).
Рис. 124. Консоль Cardiohelp (Maquet) c опцией непрерывной регистрации
давлений в разных участках экстракорпорального контура
Регулярное исследование газового состава крови, КОС, электро-
литного состава, определение уровня лактата, гемоглобина (Hb),
общего белка, активированного времени свертывания крови АВСК,
активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ),
свободного гемоглобина и др. лабораторных показателей является
обязательным компонентом динамического наблюдения за пациен-
тами во время проведения ЭКМО.
Определение газового состава крови позволяет оценить эффек-
тивность работы мембранного оксигенатора (пробы крови до и пос-
254
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
ле оксигенатора), его вклад в системную оксигенацию и элиминацию
СО
2
. При ВА ЭКМО пробы крови берутся из лучевой и/или бедрен-
ной артерии, из правого предсердия; при ВВ ЭКМО также желатель-
но определение газового состава крови из легочной артерии (при
наличии катетера типа Свана–Ганса). При проведении перифери-
ческой ВА ЭКМО через канюли, установленные в бедренные сосуды,
целесообразно исследование газового состава крови из бедренной
и лучевой артерий для выявления и устранения неравномерности в
уровне артериальной оксигенации и Р
а
СО
2
между верхней и нижней
частями туловища.
При ВА ЭКМО оптимальным считают уровень pH 7,35–7,45, Р
а
O
2
150–250 мм рт. ст., Р
а
CO
2
35–45 мм рт. ст., величина S
v
O
2
(на входе в
оксигенатор) должна составлять 70%, а S
a
O
2
на выходе из оксигена-
тора – выше 95%. На фоне ВВ ЭКМО минимально допустимым явля-
ется уровень S
a
O
2
85%. Снижение S
a
O
2
крови на выходе из оксигена-
тора менее 95% указывает на снижение газообменной способности и
необходимости его замены. Непрерывное определение насыщения
венозной и артериализованной крови в дренажной и возвратной
магистрали экстракорпорального контура с помощью специальных
приборов-оксиметров – например, BioTrend (Medtronic
®
) позволяет
контролировать эффективность проводимой мембранной оксиге-
нации (рис. 125).
Рис. 125. Проведение непрерывной оксиметрии во время ЭКМО с помощью
оксиметра BioTrend (Medtronic
®
)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
255
Мониторинг при проведении ЭКМО
Необходимо отслеживать развитие гемолиза и появление свобод-
ного гемоглобина в плазме крови. Возникновение гемолиза во время
ЭКМО может быть вызвано различными механическими и биоло-
гическими причинами: перегиб магистралей и канюль; неадекват-
ное расположение магистралей, приводящее к их присасыванию к
стенке сосудов или камерам сердца; чрезмерно высокое отрицатель-
ное давление, создаваемое насосом и вызывающее увеличение силы
сдвига и кавитацию; чрезмерно высокая объемная скорость экстра-
корпорального кровотока; тромбоз оксигенатора или магистралей;
появление турбулентностей потока; конструктивные недостатки в
устройстве насоса крови и других составляющих экстракорпораль-
ного контура; переливание донорской эритромассы и аутокрови, что
связано с нарушениями свойств мембран эритроцитов. Для умень-
шения риска развития гемолиза, связанного с гемотрансфузией, ре-
комендовано переливать эритромассу со сроком хранения не более
5 суток. Свободный Нb является токсическим веществом, вызываю-
щим активацию воспалительного каскада, оксидативного стресса,
повреждение эпителиальных клеток почечных канальцев, повыше-
ние которого выше 50 мг/дл является фактором неблагоприятного
исхода при проведении ЭКМО, особенно, у пациентов неонатально-
го и педиатрического возраста. Средняя выживаемость больных при
развитии гемолиза с уровнем свободного Hb не превышает 30%.
Рекомендуется регулярная визуальная оценка (осмотр) состояния
канюль, магистралей и мембранного оксигенатора. Следует обратить
внимание на целостность системы, отсутствие перегибов магистра-
лей, пузырьков воздуха. Сгустки в оксигенаторе и магистралях выгля-
дят как темные пятна, при величине сгустков более 5 мм в диаметре
их следует удалить или заменить участок системы. Нити фибрина
имеют вид белых участков или нитей, обычно в местах коннекции
магистралей. Появление фибрина не требует каких-либо вмеша-
тельств и считается нормой.
При канюляции бедренной артерии необходимо осматривать
дистальные отделы конечности для исключения развития ее ише-
мии. Оценивают окраску кожных покровов, их температуру, напол-
нение сосудов, артериальную пульсацию. Доплер-ультразвуковое
исследование может помочь в обнаружении кровотока по артериям
стопы. В случае появления отека, цианоза/бледности конечности и
уменьшения артериальной пульсации проводят ревизию и замену
дополнительной канюли, обеспечивающей кровоснабжение конеч-
ности.
Места стояния канюль и послеоперационную рану перевязывают
ежедневно, кожу вокруг мест канюляции обрабатывают 70% спирто-
вым раствором. При наличии отделяемого повязки меняют по мере
256
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
загрязнения, при кровотечении из мест канюляции необходима ре-
визия и наложение дополнительных гемостатических швов.
Ежедневно (однократно или чаще) необходимо отслеживать ди-
намику изменений лабораторных показателей (клеточный состав
крови, развернутая коагулограмма, биохимическое исследование
крови и т. п.), что позволяет оптимизировать лечебный процесс и
при необходимости вносить коррективы в медкаментозные и неме-
дикаментозные методы лечения.
Для оценки расположения канюль, состояния легочной ткани, а
также исключения пневмоторакса, гидро-/гемоперикарда прово-
дят регулярное рентгенографическое исследование органов груд-
ной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости, плев-
ральных полостей. Ежедневно проводят ЭХО-КГ с целью оценки
сократительной функции миокарда и исключения гемотампонады
(рис. 126). В отдельных случаях для уточнения расположения ка-
нюль может потребоваться проведение компьютерной томографии
(рис. 127). Выполнение КТ-исследования головного мозга показано
при необъяснимых причинах нарушения сознания или проявлениях
нарушения мозгового кровообращения.
Гемоперикард
Рис. 126. ЭХО-кардиографические признаки гемоперикарда у пациента с
ВА ЭКМО и с дополнительной дренажной канюлей, установленной в полость
левого желудочка
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
257
Мониторинг при проведении ЭКМО
1
2
Рис. 127. Проведение компьютерной томографии с целью определения
адекватности расположения левопредсердной и венозной дренажных ка-
нюль: 1 – левопредсердная дренажная канюля; 2 – венозная дренажная ка-
нюля
258
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
ГЛАВА 22
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ
И ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА
ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ
Результативное применение ЭКМО как метода экстракорпоральной
поддержки жизни при различных клинических ситуациях, когда
другие лечебные методы мало- или неэффективны, возможно только
при наличии высококвалифицированной, подготовленной, междис-
циплинарной команды специалистов (врачей, среднего медицин-
ского персонала), мотивированной на достижение максимального
результата при лечении каждого конкретного пациента.
В последнее время на специализированных международных конг-
рессах и симпозиумах большое внимание уделяется не только клини-
ческим, но также и организационно-экономическим аспектам при-
менения ЭКМО, в том числе созданию образовательных программ по
подготовке медицинских кадров, способных обеспечить эффектив-
ное применение ЭКМО в различных клинических ситуациях. Уроки
недавно перенесенной эпидемии гриппа N1H1 показали необходи-
мость наличия технического и медицинского потенциала на случай
развития катастроф (инфекционных, технократических и др.), при
которых может возникнуть потребность в применении ЭКМО, как
метода экстракорпоральной поддержки жизни и/или коррекции уг-
рожающей жизни дыхательной недостаточности.
Предполагается, что основными организационными компонен-
тами, необходимыми при успешной реализации программы внут-
ри- и межгоспитального применения ЭКМО, являются: наличие
внутригоспитального или межгоспитального координационного
комитета; полноценное оснащение необходимым для проведения
ЭКМО оборудованием и его техническая (сервисная) поддержка в
процессе эксплуатации; наличие высококвалифицированного меди-
цинского персонала; активное привлечение вспомогательных служб
и специалистов смежных медицинских дисциплин (отделение пере-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
259
Образовательная программа подготовки специалистов для проведения ЭКМО
ливания крови, клиническая лабораторная диагностика, отделение
радиологических методов исследования, отделение кардиологии,
операционный блок, специалисты по нутритивной поддержке, фи-
зиотерапевты и др.) [Ogino M.T., 2012]. Администрация лечебного уч-
реждения, где предполагается или уже применяется ЭКМО, должна
обеспечивать всестороннюю организационную и экономическую
поддержку.
Для успешного осуществления программы ЭКМО необходимо
создать организационно-клинические условия для возможности ее
применения в любое время суток (принцип «24 ч/7 дней в неделю»),
в связи с чем должна быть обеспечена круглосуточная работа как ад-
министративного и клинического координатора, так и врачей, осу-
ществляющих подготовку и проведение ЭКМО (хирург, анестезио-
лог-реаниматолог, перфузиолог).
Разделяют полномочия клинического и административного коор-
динатора программы ЭКМО. В обязанности клинического коорди-
натора входит сбор клинических данных для определения возмож-
ных кандидатов на применение ЭКМО, принятие решения о начале
применения ЭКМО у конкретного пациента, организация постанов-
ки системы ЭКМО и ее последующее применение, контроль за эф-
фективностью ЭКМО, принятие решения о прекращении использо-
вания ЭКМО, исправление возникающих клинических сложностей
или осложнений, а также и технологических неисправностей. Функ-
ция административного координатора в основном сводится к кон-
тролю за работой так называемой команды ЭКМО («ECMO team»),
составлению графика работы (дежурств), организации обучающего
процесса, сбору и анализу результатов применения ЭКМО, формиро-
ванию бюджета.
Зарубежные авторы также предлагают разграничение полно-
мочий при проведении ЭКМО. За лечебный процесс до, во время и
после ЭКМО отвечают либо врач-интенсивист (анестезиолог-реа-
ниматолог), либо врач-хирург, за технические аспекты проведения
ЭКМО (контур, консоль, теплообменник) – перфузионист. По моему
глубокому убеждению, весь процесс подготовки и проведения ЭКМО
должен быть сосредоточен в руках врачей-анестезиологов-реани-
матологов, имеющих навыки сбора и эксплуатации аппарата и кон-
тура ЭКМО, а также проведения искусственного кровообращения,
чрескожной, пункционной канюляции магистральных сосудов. Они
должны тесно сотрудничать с врачом-хирургом (желательно сердеч-
но-сосудистым хирургом), владеющим методикой открытой цент-
ральной или периферической канюляции.
Одним из важнейших аспектов реализации программы ЭКМО
является организация и проведение курсов (тренингов) по целена-
260
С.В. ГОТЬЕ, В.Н. ПОПЦОВ, Е.А. СПИРИНА
правленной подготовке специалистов. Предположительная продол-
жительность подобных образовательных программ приблизительно
24–36 лекционных и практических часов, за время которых должны
быть рассмотрены следующие вопросы:
1. Введение.
2. История развития ЭКМО.
3. Физиология сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
4. Система гемостаза применительно к ЭКМО.
5. Оборудование и расходные материалы для проведения ЭКМО.
6. Показания и противопоказания.
7. Физиологические аспекты VV и VA ЭКМО.
8. Ведение пациента на ЭКМО.
9. Мониторинг во время ЭКМО.
10. Технические проблемы при проведении ЭКМО и их устранение.
11. Разбор клинических наблюдений применения ЭКМО.
12. Отлучение от ЭКМО и деканюляция.
13. Постперфузионные осложнения.
14. Непосредственные и отдаленные результаты применения ЭКМО.
15. Социальные и этические аспекты применения ЭКМО.
Обучение технике канюляции и проведению перфузии может
осуществляться на экспериментальных моделях или с использова-
нием лабораторных животных (свиньи, овцы и др.). Продолжитель-
ность подобных практических занятий должна составлять не менее
6–8 ч. После получения базисных знаний необходимо проведение
ежегодных тренингов с последующим тестированием специалистов,
осуществляющих процесс проведения ЭКМО. Предполагается сдача
устного или письменного экзамена с последующим получением сер-
тификата специалиста по ЭКМО.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана