Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
АХМЕТЗЯНОВ РУСТЕМ ВИЛЕВИЧ
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ТАЗА У ЖЕНЩИН
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
Диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, доцент
Бредихин Роман Александрович
Казань – 2021
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
06
ВВЕДЕНИЕ
08
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
18
1.1. Общие вопросы и распространенность варикозной болезни таза
18
1.2. Этиология, патогенез и факторы риска заболевания
23
1.3. Классификация варикозной болезни таза
34
1.4. Клинические методы оценки
37
1.5. Методы исследования тазовой флебогемодинамики
45
1.6. Принципы консервативного лечения
51
1.7. Оперативное лечение
54
1.8. Морфологические аспекты
60
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
63
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
63
2.2. Пациент-ориентированные методы оценки
68
2.3. Инструментальные методы диагностики
71
2.3.1. Ультразвуковое исследование
71
2.3.2. Ультразвуковой метод с контрастным усилением
78
2.3.3. Радионуклидная диагностика
81
2.3.4. Мультиспиральная компьютерная томофлебография
83
2.3.5. Рентгеноконтрастная флебография
85
2.3.6. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
87
2.3.7. Интервенционная флебоманометрия
89
2.4. Операционная флебоманометрия
90
2.5. Гистоморфологические исследования
94
2.6. Лабораторная диагностика
95
2.7. Методы статистического анализа
95
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
97
3
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ
97
3.1. Разработка и валидация опросника качества жизни Pelvic Varicose
Veins Questionnaire
97
3.2. Разработка и валидация клинической шкалы оценки тяжести заболе-
вания Pelvic Venous Clinical Severity Score
112
ГЛАВА 4. ФЛЕБОГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
122
4.1. Ультразвуковая диагностика венозной гемодинамики малого таза в
норме
122
4.2. Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике варикозной болез-
ни таза
134
4.3. Возможности эхолокации с контрастным усилением
147
4.4. Флебосцинтиграфия в оценке степени тазового венозного полнокро-
вия и сохранности почечной функции
152
4.5. Мультиспиральная компьютерная томофлебография в анатомической
и морфофункциональной оценке венозной системы малого таза
160
4.6. Рентгеноконтрастная флебография в диагностике варикозной болезни
таза и обструктивных венозных синдромов
170
4.7. Интервенционная прямая флебоманометрия в диагностике вторичной
варикозной болезни таза
178
4.8. Внутрисосудистое ультразвуковое обследование в диагностике об-
структивных поражений
179
4.9. Интраоперационное измерение реноовариального градиента венозно-
го давления в диагностике синдрома щелкунчика
181
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
183
5.1. Гистологическое строение неизмененной яичниковой вены
183
5.2. Гистологические особенности структуры яичниковых вен при вари-
козной болезни таза
184
5.3. Патоморфологические параллели строения венозной стенки при вари-
козном расширении вен таза и нижних конечностей
189
4
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ
БОЛЕЗНИ ТАЗА У ЖЕНЩИН
194
6.1. Консервативная терапия пациенток с варикозной болезнью таза
194
6.2. Операции при первичной несостоятельности гонадных вен
202
6.2.1. Характеристика пациенток
202
6.2.2. Внебрюшинная резекция яичниковой вены
207
6.2.3. Лапароскопическая резекция яичниковой вены
208
6.2.4. Результаты резекционных вмешательств
208
6.2.5. Эндоваскулярная эмболизация яичниковой вены
215
6.2.6. Новые методы облитерации яичниковой вены
218
6.2.7. Результаты эндоваскулярных вмешательств на яичниковой вене
221
6.3. Реконструктивные операции при синдроме аорто-мезентериальной
компрессии левой почечной вены
228
6.3.1. Характеристика пациенток
228
6.3.2. Гонадные шунтирования
231
6.3.3. Прямые операции на левой почечной вене
235
6.3.4. Результаты операций при синдроме щелкунчика
236
6.4. Оперативное лечение при патологии подвздошно-бедренного веноз-
ного сегмента
243
6.4.1. Характеристика пациенток
243
6.4.2. Баллонная ангиопластика и стентирование при илиофеморальных
венозных обструктивных поражениях
245
6.4.3. Гибридные технологии
251
6.4.4. Катетер-управляемый тромболизис
260
6.4.5. Результаты операций при илиофеморальных обструкциях
261
6.4.6. Эндоваскулярная облитерация при несостоятельности системы
внутренней подвздошной вены
271
6.4.7. Результаты эндоваскулярной облитерации подвздошных вен
273
6.5. Операции при варикозном расширении вен атипичной локализации
276
5
6.5.1. Характеристика пациенток
276
6.5.2. Расширенная венэктомия
282
6.5.3. Минифлебэктомия
284
6.5.4. Кроссэктомия
284
6.5.5. Склеротерапия
285
6.5.6. Результаты операций при атипичном варикозе
286
6.6. Разработка клинической классификации, диагностического и лечебно-
го алгоритмов стратегии и тактики ведения пациенток с варикозной бо-
лезнью таза
287
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
295
ВЫВОДЫ
317
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
319
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
321
https://t.me/medicina_free
6
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВФ – артериовенозная фистула
АМК – аорто-мезентериальная компрессия
БПВ – большая подкожная вена
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ВБА – верхняя брыжеечная артерия
ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей
ВБТ – варикозная болезнь таза
ВД – венозное давление
ВПВ – внутренняя подвздошная вена
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ГИКЖ – глобальный индекс качества жизни
КЖ – качество жизни
КУУЗИ – ультразвуковое исследование с контрастным усилением
ЛПВ – левая почечная вена
ЛСК – линейная скорость кровотока
ЛЯВ – левая яичниковая вена
МСКТФ – мультиспиральная компьютерная томофлебография
НарПВ – наружная подвздошная вена
НПВ – нижняя полая вена
ОБВ – общая бедренная вена
ОПА – общая подвздошная артерия
ОПВ – общая подвздошная вена
ОСК – объемная скорость кровотока
ПкВ – подколенная вена
ППР – пельвио-перинеальный рефлюкс
ПЯВ – правая яичниковая вена
РКФ – рентгеноконтрастная флебография
РФП – радиофармпрепарат
https://t.me/medicina_free
7
СМТ – синдром Мея-Тернера
ТВП – тазовое венозное полнокровие
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФМ – флебоманометрия
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ХЗВ – хронические заболевания вен
ХТБ – хронические тазовые боли
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ЭЭ – эндоваскулярная эмболизация
ЯВ – яичниковая вена
СЕАР – международная классификация хронических заболеваний вен
CIVIQ – Chronic Venous Insufficiency Questionnaire, опросник качества жизни
пациента с хронической венозной недостаточностью
PVCSS – Pelvic Venous Clinical Severity Score, клиническая шкала оценки тя-
жести заболевания пациентки с варикозной болезнью таза
PVVQ – Pelvic Varicose Veins Questionnaire, опросник качества жизни паци-
ентки с варикозной болезнью таза
VCSS – Venous Clinical Severity Score, клиническая шкала оценки тяжести за-
болевания пациента с хронической венозной недостаточностью
https://t.me/medicina_free
8
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Хронические заболевания вен (ХЗВ) достаточно широко представлены в
мировой популяции и являются одними из актуальных и наиболее часто
встречающихся патологических состояний среди женского населения с рас-
пространенностью до 83,6% [32, 64, 79, 257]. Варикозная болезнь таза (ВБТ),
будучи самостоятельной нозологической формой и одной из существенных
составляющих ХЗВ, является достаточно важной проблемой современной
флебологии, в частности, и медицины, в общем.
Актуальность ВБТ связана с высокой частотой распространения, состав-
ляющей 6-15% среди женщин репродуктивного возраста, которая может до-
стигать 80%, наличием различных клинических вариантов болезни, прогреди-
ентным течением заболевания с нарастанием выраженности клинической
симптоматики и уменьшением времени ремиссии [22, 43, 81, 162, 185, 212,
256, 283].
Клиническая и социальная значимость ВБТ обусловлена выраженным
снижением качества жизни (КЖ) пациенток, их самооценки, продуктивной
деятельности и социальных взаимоотношений, нарушением репродуктивных
и брачно-семейных функций, отсутствием стойкого клинического эффекта по-
сле проведенного лечения [16, 106, 118, 193, 213, 317]. Отсутствие единых
принципов диагностики и лечения ВБТ ведет к значительным финансовым
нагрузкам и высокой частоте рецидивирования заболевания [206].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лече-
нии ХЗВ, ВБТ остается одной из наименее изученных проблем с целым рядом
аспектов, требующих дальнейшего решения. Известной проблемой, до сих пор
не нашедшей решения в англоязычной медицинской литературе, является
терминология заболевания. Используемая номенклатура рассматривает ВБТ
не как самостоятельное заболевание, а как синдром – pelvic congestion
syndrome, что ведет к определенной доле дезинформации и ограничивает кли-
https://t.me/medicina_free
9
ническую целостность этого патологического состояния [147, 193].
Далека от решения проблемы практическая классификации заболевания
в виде удобного и известного дискриминативного инструмента. Общеизвест-
но, что принципы классификации непрерывно связаны со структурой диагноза
и терминологии, а сама классификация является основным условием разра-
ботки рациональных путей ее лечения [39, 42]. Существующие систематиза-
ции ВБТ не являются универсальными и не позволяют группировать пациен-
тов с целью определения необходимого способа лечения согласно разделам
классификации [92, 193].
Отсутствие валидированных инструментов оценки КЖ, а также клини-
ческих шкал, определяющих градации тяжести заболевания у пациенток с
ВБТ, не позволяет объективно и в полной мере оценивать эффект того или
иного способа лечения, а также проводить сравнительный анализ результатов
хирургической коррекции заболевания [92, 193, 206].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в инструментальной ди-
агностике ВБТ, проблема универсальных диагностических алгоритмов забо-
левания не решена. Далеки от всеобщего международного признания и одно-
значные диагностические критерии ВБТ. Ограничение диагностического ар-
сенала возможностями клиник не позволяет унифицировать пациентов в од-
нородные группы, что снижает качество оказываемой помощи и ценность
проводимых клинических исследований. Необходим общепризнанный кон-
сенсус в отношении клинических и визуальных критериев для ВБТ [96].
Являясь полиэтиологическим заболеванием с различными патогенетиче-
скими механизмами развития, оперативное лечение ВБТ не может быть огра-
ничено применением одного или нескольких однотипных вмешательств. К
настоящему времени отсутствуют рандомизированные исследования, вклю-
чающие комплексный дифференцированный подход к инвазивному лечению
заболевания с использованием известного арсенала эндоваскулярных, хирур-
гических и гибридных операций.
https://t.me/medicina_free
10
В основном, авторы научных изысканий презентуют один из множества
методов оперативного лечения какой-либо формы ВБТ, который ими практи-
куется наиболее часто. Необходимы рандомизированные контролируемые ис-
следования с применением определенных способов лечения в однородных
группах пациентов, которые позволят определить показания к выбору этих
методов лечения, исходя из клинико-диагностических проявлений [193].
Медицинские затраты, направленные на диагностику и лечение хрони-
ческих тазовых болей (ХТБ) в США, оценивают в сумму, доходящую до 3
млрд. долларов, а экономический ущерб, связанный с наличием у женского
населения ХТБ, достигает 15 млрд. в год [193, 206, 254]. Специальной стати-
стики, оценивающей финансовую составляющую различных аспектов ВБТ, не
существует. Однако, учитывая долю тазовой конгестии в генезе ХТБ, можно
предположить, что она достигает не менее 5 млрд. долларов в год.
Резюмируя вышеизложенное, очевидно, что проблема диагностики и ле-
чения нарушений тазовой флебогемодинамики при ВБТ не имеет однозначно-
го и окончательного решения, не исследована до конца и требует дальнейшего
изучения. Исходя из актуальности и научно-практической значимости рас-
сматриваемой проблемы для современной медицины, были сформированы
цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения пациенток с варикозной болезнью таза
за счет внедрения новых методов диагностики и лечения при различных фор-
мах заболевания.
Задачи исследования:
1. Разработать новые объективные методы клинической оценки вари-
козной болезни таза в виде опросника качества жизни и шкалы тяжести забо-
левания пациентки и обосновать их значимость.
2. Предложить практическую классификацию варикозной болезни таза,
учитывающую все нозологические формы и степень тяжести заболевания.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана