Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
обеспечивает наиболее оптимальную визуализацию эхоконтрастной вены.
Рис. 2. УЗИ оварико-илиакального шунта с контрастным усилением.
Слева отображена сканограмма исследуемой области. Метка в виде желтой
окружности установлена на изучаемом сегменте сосуда. Буквами отмечены: А
– уровень интенсивности сигнала от контрастного препарата, В – уровень ин-
тенсивности сигнала от ткани, k – константа времени, MSE – среднеквадрати-
ческая ошибка, TtoPk – время от момента введения контраста до пика интен-
сивности, Т1 – длительность исследования. Справа построена кривая «время-
интенсивность» с отображением времени (сек.) по горизонтальной оси и ин-
тенсивностью эхосигнала по вертикальной оси.
Количественный анализ информации выполняли с помощью встроенной
в ультразвуковой сканер LOGIQ E9 программы, позволяющей провести коли-
чественный анализ перфузии – TIC-анализ (Time Intensity Curve) и получить
числовые значения показателей кривой «время-интенсивность». Изучали сле-
дующие параметры кривой «время-интенсивность»: ATm – arrival time (время
от начала введения контрастного вещества до появления контрастирования),
TTP – time-to-peak (время до пика интенсивности) (рис. 2).
2.3.3. Радионуклидная диагностика
Радионуклидную диагностику проводили с помощью томографических
гамма-камер «Millenium» (General Electric, США) и BrightView (Philips, Ни-
дерланды). Предварительная подготовка пациентки к обследованию включала
прием пищи за два часа до процедуры и одного литра воды за час до нее, а
https://t.me/medicina_free
82
также опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед исследованием.
Противопоказанием к проведению исследования являлась беременность. Ис-
следование выполняли в положении пациентки в клиностазе после предвари-
тельной катетеризации кубитальной вены.
Для оценки степени ТВП выполняли эмиссионную компьютерную томо-
графию тазовых вен мечеными эритроцитами [15]. Эффект данного метода
обусловлен способностью эритроцитов к их накоплению только в зонах с по-
вышенным депонированием крови и инертностью к венозной стенке. В усло-
виях физиологического кровообращения накопление радиофармпрепарата
(РФП) в венах таза минимально либо отсутствует.
Внутривенно инъецировали 2,5 мл (5 мл при массе тела пациентки более
75 кг) раствора «Пирфотех 99mТc» (Pirfotechum, 99MTC), приготовленного из
лиофилизата непосредственно перед его введением. После 20-минутного пе-
рерыва внутривенно болюсно вводили препарат «Натрия пертехнетат, 99mТс
экстракционный» (Sodium pertechnetate 99mTc, extractional) в дозе 400 МБк.
Изучение распределения в венах таза меченных in vivo эритроцитов
проводили после повторного перерыва в 20 мин. Функция автоконтурирова-
ния с поворотом детектора гамма-камеры на 360° позволяла получить трех-
плоскостные срезы с шагом 8 мм в сагиттальной, трансверзальной и коро-
нальной проекциях. На томосцинтиграммах определяли степень накопления
меченых РФП эритроцитов в проекции вен малого таза. Количественное со-
держание меченых эритроцитов определяли в виде активности излучения РФП
с регистрацией количества импульсов за единицу времени.
Определение коэффициента ТВП, представляющего соотношение сред-
него числа импульсов в области вен маточно-влагалищного сплетения к сред-
нему количеству импульсов в области подвздошных вен, проводили с помо-
щью специализированной интегрированной компьютерной программы. Коэф-
фициент ТВП в норме не превышает 0,5. Степень ТВП рассчитывали по ради-
онуклидной классификации ТВП, отображенной в таблице 6 [16].
https://t.me/medicina_free
83
Таблица 6
Радионуклидная классификация тазового венозного полнокровия
Степень ТВП
I
II
III
IV
Коэффициент ТВП
0,7-0,8
0,9-1,0
1,0-1,5
>1,5
Для оценки и визуализации накопительной и выделительной функции
почек при подозрении на синдром АМК проводили динамическую нефрос-
цинтиграфию (ангиосцинтиграфия почек). Это исследование выполняли в лю-
бой другой день с целью ограничения лучевой нагрузки на пациента.
Протокол исследования включал динамическую нефросцинтиграфию с
ангиофазой препаратом «Пентатех 99mTc» (Pentatechum 99mTc) с регистраци-
ей 60 кадров в течение 20 мин. В режиме реального времени раздельно для
каждой почки оценивали анатомо-топографические особенности, уровень и
скорость артериального кровотока, фильтрационную и выделительную функ-
цию. После записи проводили обработку полученных изображений с визуаль-
ным анализом сцинтиграмм и построением кривых «активность/время» из
проекции почек и лоханок.
Оценку секреторной функции проводили путем анализа ренографиче-
ских кривых с учетом высоты ренограммы, острота ее пика, а также определе-
ния Тмах или Peak Time, отражающего время максимального накопления РФП
в паренхиме почек (в норме 3-5 мин). В норме ренографическая кривая харак-
теризуется достаточно острым пиком и состоит из 3-х сегментов: сосудистого,
секреторного и экскреторного.
Выделительную функцию почек оценивали по скорости транзита РФП
через кортикальные отделы и через почку в целом. Показателем, отражающим
эти процессы, является период полувыведения препарата (Т 1/2), включающий
время достижения максимальной радиоактивности в почке и время снижения
высоты ренографической кривой на 50% (в норме 4-9 мин).
2.3.4. Мультиспиральная компьютерная томофлебография
Обследование выполняли на односпиральном компьютерном томографе
https://t.me/medicina_free
84
компании General Electric (США) и на 64-спиральном компьютерном томо-
графе Aquilion-64 (Toshiba, Япония), представляющего собой мультисрезовый
компьютерный сканер с возможностью одновременного сбора данных 64 сре-
зов толщиной 0,5 мм за время равное 0,35 сек., которое составляет один обо-
рот лучевой трубки. Одновременное непрерывное вращение рентгеновской
трубки, генерирующей излучение, вокруг тела пациента и непрерывное посту-
пательное движение стола вдоль продольной оси сканирования через апертуру
гентри придает направление движению телу пациента в виде спирали и позво-
ляет осуществлять мультиспиральное сканирование. Сканер проводит автома-
тический расчет необходимой дозы излучения, а также позволяет получить
трехмерные изображения при расширенном диапазоне сканирования.
Для улучшения дифференцировки, а также более точного изображения
изучаемых сосудов, применяли методики контрастного усиления в виде бо-
люсного введения неионных йодсодержащих контрастов.
Показанием к проведению МСКТФ с интравенозным контрастировани-
ем считали изучение состояния венозного аппарата перед предполагаемым
оперативным вмешательством на ЯВ, ЛПВ и подвздошных венах, при нали-
чии признаков рецидива ХТБ после проведенных операций, для контроля со-
стояния ранее установленных стентов подвздошных вен и НПВ.
Подготовка к исследованию включала катетеризацию кубитальной вены,
прекращение приема пищи за 4 часа до исследования, общую гидратацию пу-
тем проведения внутривенной инфузии 500-1000 мл физиологического рас-
твора натрия хлорида непосредственно перед проведением процедуры. При
наличии тахикардии снижали частоту пульса до 60-70 в мин с помощью бета-
адреноблокаторов. Пациентам с сахарным диабетом, принимающим метфор-
мин, отменяли прием данного препарата за 2 суток до исследования.
Противопоказанием к проведению исследования считали беременность
и лактацию, аллергию на препараты йода, тяжелую бронхиальную астму, ги-
перфункцию щитовидной железы, множественную миело-
https://t.me/medicina_free
85
му/парапротеинемию, предшествующую почечную недостаточность.
На первом этапе пациента размещали на горизонтальном передвижном
столе и проводили серию нативных снимков. Вторым этапом исследование
проводили после инъецирования контрастного препарата и выполнения паци-
енткой гидродинамической пробы Вальсальвы. Введение контраста проводи-
ли через периферический катетер внутривенно болюсно в объеме 100 мл с по-
мощью автоматического инжектора со скоростью 3-4 мл/с. Проведение пробы
Вальсальвы обеспечивало оптимальное контрастирование ЯВ и вен тазовых
сплетений вследствие усиления по ним ретроградного кровотока.
Анализ полученных изображений и 3D реконструкцию проводили на
рабочей станции Toshiba с возможностью передачи данных по локальному
серверу на монитор персонального компьютера с визуализацией в программе
RadiAnt Dicom Viewer. При оценке полученных изображений определяли ана-
томо-топографические особенности венозной системы таза и ее взаимоотно-
шения с прилегающими органами и структурами, оценку состояния и прохо-
димости ЯВ и тазовых венозных сплетений, ЛПВ, НПВ, подвздошных вен и
вен нижних конечностей. Измеряли диаметры целевых вен, протяженность
окклюзионно-стенотических поражений, проходимость установленных стен-
тов. Выявляли сопутствующую патологию органов брюшной полости, забрю-
шинного пространства и малого таза.
2.3.5. Рентгеноконтрастная флебография
РКФ включала в себя выполнение субтракционной дигитальной илиока-
ваграфии, ренофлебографии, селективной оварикографии, тазовой и ретро-
градной бедренной флебографии с последующей компьютерной обработкой
полученных изображений. При обструктивных поражениях илиофеморально-
го сегмента проводили чрезподколенную восходящую флебографию. Иссле-
дования выполняли на ангиографических установках Advantx (General Electric,
США), Innova 3100 (General Electric, США) и Artis (Siemens, Германия).
РКФ проводили по показаниям, включающим планирование оператив-
https://t.me/medicina_free
86
ного вмешательства, подозрение на наличие обструктивных синдромов, реци-
дивы ВБТ после проведенных ранее операций, а также непосредственно при
выполнении ЭЭ ЯВ либо стентирования подвздошных вен и НПВ.
Полученную информацию использовали для уточнения диагноза, опре-
деления характера, локализации и протяженности патологических изменений
венозной системы, анатомических особенностей строения вен таза, промеж-
ности, ЯВ, почечных, подвздошных вен, НПВ и вен нижних конечностей, а
также сопоставления с результатами других методов исследования. В ходе
РКФ проводили динамическую ФМ, подробно описанную в главе 2.3.7.
Подготовка пациентки к РКФ включала исключение приема пищи, опо-
рожнение кишечника и мочевого пузыря, бритье операционного поля, общую
гидратацию путем внутривенного введения 500-1000 мл физиологического
раствора натрия хлорида, отмену метформина за 2 суток до исследования.
Противопоказания совпадали с таковыми при проведении МСКТФ.
Для контрастирования венозной системы применяли неионные кон-
трастные препараты (Omnipaque, Ultravist) с содержанием атомарного йода не
меньше 300 мг на 1 мл. Инъецирование контраста выполняли ручным спосо-
бом. Общий объем вводимого препарата не превышал 120 мл. Введение кон-
траста и непосредственно проведение исследования проводили в положении
пациентки в клиностазе на спине феморальным либо югулярным доступом с
введением интродьюсера способом Сельдингера после проведения премеди-
кации и местной анестезии 0,5-1% раствором лидокаина или новокаина объе-
мом до 10 мл. При необходимости выполняли транскутанную катетеризацию
подколенной вены в положении пациентки на животе с ультразвуковой асси-
стенцией. Антикоагулянтное сопровождение процедуры включало внутривен-
ное введение 5.000 МЕ нефракционированного гепарина.
Первоначально проводили антеградную флебографию с оценкой состоя-
ния подвздошных вен и НПВ. Обследование выполняли в полипозиционных
проекциях с акцентом на сагиттальную плоскость с исключением обструктив-
https://t.me/medicina_free
87
ных и компрессионных поражений илиокавального сегмента, которые выра-
жались в уплощении венозной магистрали и снижении ее контрастирования в
виде так называемого контрастного затухания. Визуализация контрастирован-
ных коллатералей, ведущих к тазовым венозным сплетениям или венам ниж-
них конечностей, свидетельствовала о несостоятельности ВПВ.
Следующим этапом через НПВ катетер вводили в ЛПВ с проведением
левосторонней ренографии в полипозиционных проекциях. Исследование хо-
да почечной вены при трехмерном вращении позволяло исключить ее ком-
прессию, обусловленную синдромом АМК. Продвигая катетер в дистальном
направлении, лоцировали устье ЛЯВ и с помощью гидрофильных проводни-
ков выполняли селективную канюляцию ЯВ с проведением левосторонней
оварикографии. Правостороннюю оварикографию выполняли, осуществляя
поиск ее устья из просвета НПВ. Для объективизации оценки степени патоло-
гического рефлюкса крови в ЯВ на фоне введения контрастного средства па-
циентка выполняла маневр Вальсальвы. Диагностическим критерием рефлюк-
са принимали ретроградный поток крови к тазу с расширением ЯВ более 5 мм
и контрастированием вен внутритазовых сплетений.
Проведение РКФ сопровождали цифровой записью с частотой, необхо-
димой для регистрации венозной фазы прохождения рентгеноконтрастного
вещества, и формированием высококачественных изображений с возможно-
стью трансляции полученных данных по локальному серверу на монитор пер-
сонального компьютера и визуализацией в программе RadiAnt Dicom Viewer.
2.3.6. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ВСУЗИ (Intravascular ultrasound – IVUS) выполняли с помощью системы
Volcano (Philips, Нидерланды) с автоматически настраиваемыми катетерами
Visions PV (рис. 3А). Дистальный конец катетера оснащен миниатюрным уль-
тразвуковым датчиком, позволяющим обеспечить циркулярную визуализацию
просвета венозного сосуда, его стенки и паравазальных структур.
Технологию ВСУЗИ применяли во время проведения РКФ для улучше-
https://t.me/medicina_free
88
ния диагностической визуализации. Исследование выполняли у пациенток с
обструктивными поражениями подвздошно-бедренного сегмента и с СМТ для
оценки характера, степени и протяженности окклюзионно-стенотических из-
менений, а также для уточнения корректности установки стента и проведенно-
го тромболизиса с определением величины остаточного стеноза.
После транскутанной пункции бедренной либо подколенной вены уста-
навливали интродьюсер 9-12 F, используемый для введения интервенционных
катетеров и проводников, а также для ультразвукового катетера. ВСУЗИ вы-
полняли после предварительно проведенной диагностической полипозицион-
ной флебографии с инъецированием неионных контрастных средств. Ультра-
звуковой катетер позиционировали в НПВ, откуда начинали сканирование.
Путем его обратной тракции последовательно оценивали НПВ, ОПВ, НарПВ и
бедренные вены. Система во время выполнения УЗИ позволяла определять
диаметр сосуда, степень стеноза в %, количественно оценивать толщину по-
раженной венозной стенки и протяженность обструкции (рис. 3Б).
Рис. 3. ВСУЗИ: А – аппарат для проведения ВСУЗИ в условиях рентге-
ноперационной; Б – количественная оценка результатов визуализации веноз-
ного стеноза с помощью IVUS на экране монитора.
После установки стента ВСУЗИ применяли для оценки адекватности
раскрытия стента, определения его резидуального стеноза, полноты его приле-
А
Б
https://t.me/medicina_free
89
гания к сосудистой стенке, определения показаний к постдилатации.
2.3.7. Интервенционная флебоманометрия
Интервенционную ФМ выполняли во время проведения РКФ с целью
верификации вторичной ВБТ, которая обусловлена наличием обструктивных
синдромов, а также определения эффективности эндоваскулярных и хирурги-
ческих вмешательств, выполняемых при данных состояниях. К вышеуказан-
ным обструктивным синдромам относят синдром АМК, СМТ, а также пост-
тромботические поражения подвздошных вен.
Исследование выполняли с помощью анестезиологического прикроват-
ного монитора HP 1092А (Hewlett Packard, США), оснащенного манометром
для инвазивного внутрисосудистого измерения давления с одноразовым дат-
чиком, который находился на конце ангиографического катетера (рис. 4).
Рис. 4. Интервенционная прямая ФМ с определением ВД в ЛПВ, под-
вздошных венах и НПВ.
Регистрацию ВД проводили путем эндовазального позиционирования
датчика в изучаемый сосуд с автоматическим отражением значения на экране
монитора в мм рт. ст. Уровень текущего атмосферного давления принимали за
условный ноль. Потенциальными зонами интереса считали уровень венозной
обструкции, а также интравазальные сегменты дистальнее и проксимальнее
этого уровня. Основной целью исследования служило определение градиентов
ВД, значения которых определяли дальнейшую лечебную тактику.
В диагностике синдрома АМК проводили измерение градиента ренока-
https://t.me/medicina_free
90
вального ВД, который рассчитывали по следующей формуле: ГрВД = ВДлпв –
ВДнпв (ГрВД – градиент венозного давления, ВДлпв – давление в престено-
тическом мезаортальном сегменте ЛПВ, ВДнпв – давление в НПВ).
При обструктивных поражениях подвздошных вен и СМТ определяли
илиокавальный градиент венозного давления по аналогичной формуле: ГрВД
= ВДпв – ВДнпв (ГрВД – градиент ВД, ВДпв – давление в престенотическом
сегменте подвздошной вены, ВДнпв – давление в НПВ).
Величина градиента ВД в норме не превышает 1 мм рт. ст.
В определении гемодинамической значимости градиента ВД руковод-
ствовались величиной, превышающей 4 мм рт. ст. [175]. Выявление значимого
градиента свидетельствовало о наличии обструктивной патологии и карди-
нально меняло тактику хирургической интервенции.
2.4. Операционная флебоманометрия
Метод операционной ФМ был внедрен в нашу рутинную практику с
2013 г. Для улучшения результатов операций на гонадных венах у пациенток с
ВБТ нами был разработан, впервые применен в мировой практике и использо-
ван «Способ диагностики и выбора хирургического лечения больных с вари-
козной болезнью малого таза» (патент на изобретение № 2623331C1).
Данный способ предполагает интраоперационное определение гемоди-
намической значимости синдрома АМК с последующим выбором, исходя из
полученных данных, способа оперативного вмешательства на ЯВ. Определе-
ние этиологии несостоятельности ЯВ (первичная или вторичная) при фено-
мене щелкунчика является краеугольным камнем в выборе показаний к прове-
дению различных методов оперативного лечения ВБТ.
При первичном расширении ЯВ методом выбора являются операции,
прерывающие по ней кровоток. Таковыми являются резекционные операции
либо эндоваскулярные с окклюзией просвета ЯВ. В случае значимого стеноза
ЛПВ, расширение ЯВ носит вторичный, компенсаторный характер и обеспе-
чивает отток венозной крови из почки. Данная ситуация требует выполнения
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана