Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
241
скоростных параметров. Повышение тонуса вен тазовых сплетений выража-
лось в уменьшении их диаметра и изменении скоростей (таблица 103).
Таблица 103
Ультразвуковые параметры вен таза справа после шунтирующих операций
Вены справа
Параметр
M±σ
До операции
Через 3 мес.
Через 12 мес.
Отдаленные
ПЯВ
Диаметр (см)
0,54±0,14
0,44±0,1
0,47±0,08
0,45±0,1
ЛСК (см/с)
12,4±5,53
12,1±6,0
13,2±5,21
18,5±5,05
ОСК (мл/мин)
161,1±83,2
93,2±21,0
100,3±24,7
104,9±86,7
ССК (см/с)
12,7±3,95
11,7±3,25
11,0±2,52
11±4,1
Гроздевидное
сплетение
Диаметр (см)
0,68±0,15
0,66±0,12*
0,59±0,15*
0,56±0,06*
ЛСК (см/с)
7,29±3,04
5,82±1,89
6,12±1,8
6,59±4,42
Ретроградный
сброс, время (сек.)
4,68±1,73
3,93±2,39
2,47±2,02
2,39±1,16
Ретроградный
сброс, ЛСК (см/с)
6,97±2,16
5,84±2,66
7,0±3,7
6,44±2,23
Маточная ве-
на
Диаметр (см)
0,59±0,22
0,5±0,15
0,52±0,08
0,49±0,09
ЛСК (см/с)
9,55±3,56
5,09±1,01
4,53±1,88*
4,73±1,89
Ретроградный
сброс, время (сек.)
3,42±0,78
2,4±0,4
1,69±0,86
2,36±1,15
Ретроградный
сброс, ЛСК (см/с)
7,34±3,17
4,32±0,85
4,2±1,8
5,6±3,4
Вульварные
Диаметр (см)
0,27±0,08
0,28±0,06
0,29±0,09
0,29±0,1
Промежн.
Диаметр (см)
0,35±0,08
0,34±0,11
0,28±0,08
0,35±0,09
Ягодичные
Диаметр (см)
0,32±0,02
0,2±0
0,26±0,08
0,23±0,05
* – р < 0,05
Единственная из пациенток когорты I.Б, страдающая бесплодием, после
проведенной операции оварико-илиакального шунтирования родила 2-х детей.
При оценке состояния гонадных шунтов в ближайшие сроки тромботи-
ческих осложнений отмечено не было (рис. 124).
Рис. 124. Компьютерная томограмма пациентки с функционирующим
оварико-илиакальным шунтом через 9 лет после операции.
Б
А
https://t.me/medicina_free
242
В последующем окклюзия шунта была определена у 4-х пациенток: у
одной из них в сроки до года и у 3-х в отдаленном периоде.
Первая пациентка, окклюзия шунта которой возникла в течение первого
года, отмечала положительную динамику в ближайшие сроки, которая выра-
жалась в частичном улучшении симптоматики и КЖ. Впоследствии ухудше-
ние состояния отмечала подспудно с умеренным прогрессом. Пациентка вхо-
дила в подгруппу I.Б.1.b, где при двойном ФМ контроле градиента ВД, значе-
ния превышали физиологические нормы и были равны 6,1 и 6,0 мм рт. ст.
У 3-х других пациенток облитерация шунта выявлена случайно, при
очередном УЗИ. Все 3 из них после проведенной операции отмечали положи-
тельную динамику. 2 пациентки входили в подгруппу I.Б.1.с, в которой значе-
ние градиента ВД было повышено лишь при интервенционной ФМ, а при ин-
траоперационном определении было равным 1,7 и 2,1 мм рт. ст. Данная под-
группа состояла лишь из этих 2-х больных. Третья пациентка была из под-
группы I.Б.1.а, где интраоперационную ФМ не проводили. Вероятно, в этих 3-
х наблюдениях при интервенционной ФМ были допущены технические по-
грешности с завышением величины градиента ВД, что послужило причиной
выполнения операции гонадного шунтирования. Отсутствие значимой рено-
флебогипертензии привело к окклюзии шунта, т.к. коллатерализация кровото-
ка через шунт в подвздошную вену была не востребована и не оправдана. У
этих 3-х пациенток были превышены показания к проведению шунтирующих
операций, что не отразилось на клиническом результате. При проведении у
них резекционных операций результаты, вероятно, были бы аналогичными.
Таким образом, в когорте пациенток после гонадного шунтирования от-
мечен 1 (4,8%) случай истинного рецидива заболевания.
В группе пациенток после транспозиции ЛПВ у 2-х из них зарегистри-
рована положительная динамика течения заболевания. В одном случае, через 7
мес. после протезирования окклюзированной ЛПВ, произошла облитерация
протезированного сегмента, сопровождавшаяся ухудшением симптоматики.
https://t.me/medicina_free
243
Анализируя вышеуказанное, можно заключить, что методом выбора при
хирургическом лечении ВБТ, обусловленной АМК ЛПВ, может служить опе-
рация транспозиции ЛЯВ в виде гонадного шунтирования. Операция не со-
провождается нанесением значительной операционной травмы, технически
более проста в исполнении, характеризуется высоким клиническим эффектом
и улучшением ренофлебогемодинамики и гемодинамики тазовых вен.
6.4. Оперативное лечение при патологии подвздошно-бедренного
венозного сегмента
6.4.1. Характеристика пациенток
В группу пациенток с ВБТ, развившейся на фоне поражения подвздош-
ных вен, была включена 31 женщина. Показаниями к операции служил син-
дром ТВП на фоне обструктивных изменений либо несостоятельности под-
вздошных вен. В этой группе были проведены эндоваскулярные и гибридные
операции. Клинико-демографические характеристики указанной группы в
сравнении с пациентками с первичной ВБТ по ряду показателей имели значи-
тельные отличия (таблица 104).
Таблица 104
Клинико-демографические характеристики пациенток с патологией под-
вздошных вен
Параметр
M±σ
Интервал
Me
Q1
Q3
р
Возраст (лет)
41,5±11,8
24–69
41,0
32,0
46,0
0,009
Рост (см)
164,1±6,1
152–175
164,0
159,0
168,0
0,938
Вес (кг)
74,2±17,3
50–120
74,0
61,0
80,0
6,4∙10
-5
Индекс массы тела (кг/м
2
)
27,7±6,6
16,7–46,4
26,3
23,7
31,9
3,5∙10
-5
Возраст начала заболевания (лет)
30,2±10,4
18–60
27,0
23,0
37,0
3,7∙10
-22
Длительность заболевания (лет)
11,3±10,3
0,5–45
10,0
3,0
19,0
2,7∙10
-15
Факторы риска
2,2±1,6
0–8
2,0
1,0
3,0
0,868
Возраст менархе (лет)
13,2±1,6
10–18
13,0
12,0
14,0
0,369
Длительн. менструального цикла (дни)
27,7±2,0
23–31
28,0
26,5
29,0
0,406
Длительность менструальных
кровотечений (дни)
5,3±1,4
2–8
5,0
4,0
6,0
0,440
Беременности
3,1±2,8
0–15
3,0
2,0
4,0
0,397
Роды
1,4±1,1
0–3
2,0
0
2,0
0,034
Кесарева сечения
0,3±0,8
0–3
0
0
0
0,461
Выкидыши
0,2±0,4
0–1
0
0
0
0,425
Аборты
1,3±2,3
0–12
1,0
0
2,0
0,934
https://t.me/medicina_free
244
Это можно объяснить вторичным генезом ВБТ при поражении под-
вздошных вен, который в большей степени инициируется флеботромбозом и
обусловлен иными причинами.
Сопутствующая гинекологическая патология (от 1 до 4-х диагнозов) вы-
явлена у 13 (41,9%) пациенток, урологическая – у 8 (25,8%) (таблица 105).
Таблица 105
Сопутствующая патология у пациенток с поражением подвздошных вен
Диагноз
n
%
Эндоцервикоз
5
16,1
Миома тела матки
4
12,9
Киста яичника
4
12,9
Аденомиоз
3
9,7
Нефроптоз
3
9,7
Мочекислый диатез почки
2
6,5
Эндометриоз
2
6,5
Пиелоэктазия
2
6,5
Экстирпация матки
2
6,5
Перенесенный воспалительный процесс почек
1
3,2
Наботиевы кисты шейки матки
1
3,2
Перенесенная травма органов таза
1
3,2
Полип эндометрия
1
3,2
Синусовая киста почки
1
3,2
Сочетанная ВБНК выявлена у 24 (77,4%) пациенток. В 15 (48,4%)
наблюдениях диагностирована несостоятельность подкожных вен нижних ко-
нечностей. У 12 исследуемых была несостоятельна БПВ. Поражение левой
БПВ отмечено в 6 случаях, правой – в 4-х, билатеральная несостоятельность
БПВ – в 2-х. Патология МПВ определена у 3-х пациенток слева и у 1-й справа.
12 исследуемых ранее перенесли операцию комбинированной венэктомии. У 8
удалена левая БПВ, у 3 – правая БПВ, у 1 – БПВ и МПВ слева.
При анализе симптоматики, каждая из пациенток отмечала от 2 до 10
симптомов ВБТ (ср. 5,1±2,7). Болевая форма заболевания зарегистрирована у
17 (54,8%) респондентов, безболевая – у 14 (45,27%) (таблица 106).
При распределении по тяжести ВБТ 21 (67,7%) пациентка страдала
средней степенью, 10 (32,3%) – легкой степенью заболевания.
Частота выполнения различных способов эндоваскулярных и гибридных
https://t.me/medicina_free
245
операций в данной группе пациенток отражена в таблице 107.
Таблица 106
Симптоматика ВБТ у пациенток с поражением подвздошных вен
Симптом
n
%
Боль в нижней части живота
17
54,8
Чувство тяжести внизу живота
18
58,1
Дискомфорт внизу живота
17
54,8
Боли в крестце и копчике
27
87,1
Дизурические расстройства
19
61,3
Проявления атипичного варикоза
14
45,2
Диспареуния
13
41,9
Нарушения менструального цикла
12
38,7
Болезненная чувствительность промежности
10
32,3
Отечность промежности
10
32,3
Ср. количество симптомов у 1 пациентки
5,1±2,3
–
Таблица 107
Виды выполненных операций у пациенток с поражением подвздошных вен
Группы
Операция
n
%
I.В.1
Стентирование подвздошных вен и гибридные операции
22
71
I.В.1.А
Баллонная ангиопластика
3
9,7
I.В.1.Б
Стентирование
12
38,8
I.В.1.В
Стентирование + АВФ
2
6,4
I.В.1.Г
Стентирование + эндофлебэктомия + АВФ
3
9,7
I.В.1.Д
Стентирование + вальвулопластика
2
6,4
I.В.2
Эмболизация системы ВПВ
9
29
I.В
Итого
31
100
6.4.2. Баллонная ангиопластика и стентирование при илиофеморальных
венозных обструктивных поражениях
Преимущественно, в 17 (77,3%) наблюдениях, была выявлена левосто-
ронняя локализация процесса. В 4 (18,2%) случаях отмечено изолированное
правостороннее, в одном – билатеральное поражение.
В 18 (81,8%) случаях причиной заболевания служил перенесенный
тромбоз различной степени давности. У 4-х (18,2%) пациенток этиологиче-
ским фактором являлись нетромботические поражения подвздошно-
бедренного сегмента (NIVL). 2 из них были обусловлены СМТ, 1 – экстрава-
зальной компрессией и рубцовым стенозом левой НарПВ у пациентки после
комбинированного лечения заболевания эндометрия с метастазами в лимфа-
тические узлы шеи, 1 – гипоплазией НарПВ и вен левой нижней конечности с
https://t.me/medicina_free
246
поражением бедренных, подколенной и берцовых вен.
При оценке флебограмм в полипозиционных проекциях, а также прове-
дения баллонной пробы, подтвердившей непосредственный стеноз в проекции
конфликта правой ОПВ и левой ОПА, у 4-х пациенток в качестве вероятной
этиологической причины возникновения первичных тромботических событий
был установлен СМТ. Таким образом, данный артериовенозный конфликт
явился причиной ВБТ у 6 (27,3%) исследуемых.
Из 18 пациенток с обструктивными поражениями в 10 (55,6%) наблюде-
ниях выявляли изолированное поражение подвздошных вен, в 6 (33,3%) – об-
струкцию подвздошно-бедренного сегмента, у 2-х (11,1%) – обструкция под-
вздошных вен сочеталась с аксиальным рефлюксом вен нижней конечности.
По характеру обструкции у 7 (38,9%) пациенток выявили окклюзию, у 6
(33,3%) – частичную реканализацию с остаточным стенозом 70-90%, у 5
(27,8%) – сочетание окклюзионно-стенотических поражений (таблица 108).
Таблица 108
Характер и локализация обструктивных поражений подвздошных вен (n=18)
Характер поражения
n
Окклюзия ОПВ
2
Окклюзия ОПВ, НарПВ
2
Окклюзия ОПВ, НарПВ, ОБВ
3
Окклюзия ОПВ, реканализация НарПВ
3
Окклюзия ОПВ, НарПВ, реканализация ОБВ
1
Окклюзия НарПВ, реканализация ОБВ
1
Реканализация ОПВ, НарПВ
1
Реканализация НарПВ
4
Реканализация НарПВ, ОБВ
1
Учитывая наличие обструктивных поражений все больные страдали
ХВН нижних конечностей. 3 (13,6%) пациентки с наибольшим стажем заболе-
вания принадлежали к классу С6 клинического раздела классификации CEAP,
2 (9,1%) женщины с зажившей язвой – к классу С5, 1 (4,6%) исследуемая с ги-
перпигментацией конечности – к классу С4, остальные 16 (72,7%) пациенток
относились к классу С3 со стойким отеком конечности.
Характер провоцирующих факторов развития тромботических осложне-
https://t.me/medicina_free
247
ний удалось выявить у 13 (72,2%) из 18 пациенток. У 6 из них тромбоз в си-
стеме НПВ был ассоциирован с беременностью: 3 из них перенесли тромбоз
глубоких вен во время первой беременности, 3 другие – непосредственно по-
сле операции кесарева сечения. У 3 нерожавших пациенток ТГВ наступил на
фоне тромбофилии, у 2 из них – после приема комбинированных оральных
контрацептивов. У 2 пациенток тромботические осложнения были связаны с
травмой: в одном случае – на фоне гипсовой иммобилизации костей голени
после перелома, во втором – после автоаварии с обширной политравмой (че-
репно-мозговая травма, перелом поперечных отростков LIII-IV, тупая травма
живота с повреждением кишечника, гемоперитонеумом и подкожной эмфизе-
мой передней брюшной стенки). Одна пациентка отмечала развитие заболева-
ния после оперативного лечения нефроптоза. В одном наблюдении верифици-
ровали экстравазальную компрессию подвздошных вен обширной миомой те-
ла матки размерами 6,3х6,5х6,0 см и объемом 130 см
3
.
9 пациенток ранее перенесли ряд оперативных вмешательств. В остром
периоде заболевания были прооперированы 3 из них: в одном случае был им-
плантирован кава-фильтр, во втором проведена пликация левой ОПВ, в треть-
ем – тромбэктомия. 3 пациенткам были выполнены реконструктивные опера-
ции на глубокой венозной системе: 2-м проведена операция Palma-Esperon,
одной – операция Warren-May-Husni. Также проводились операции венэкто-
мии, эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен и фор-
мирования дистальных артериовенозных фистул (АВФ).
Было выполнено 22 эндоваскулярных вмешательства при обструктив-
ных поражениях подвздошных вен. В 3 (13,6%) случаях проведена изолиро-
ванная баллонная ангиопластика, в 19 (86,4%) – стентирование. Показанием к
операции служило обструктивное поражение илиофеморального венозного
сегмента в виде окклюзии либо гемодинамически значимого стеноза в сочета-
нии с клиникой ВБТ и ХВН. Верификацию значимого стеноза проводили пу-
тем ВСУЗИ, а также проведения интервенционной ФМ.
https://t.me/medicina_free
248
Илиокавальный градиент ВД определяли у 4 пациенток с нетромботиче-
скими и у 6 пациенток с тромботическими поражениями подвздошных вен. В
случае стенозов, обусловленных экстравазальной компрессией и ангиодиспла-
зией, средняя величина градиента ВД была равной 7,8±2,7 мм рт. ст. (интервал
5-11). При посттромботических поражениях – 8,0±1,4 мм рт. ст. (интервал 6–
10). Значение среднего градиента ВД во всех 10 наблюдениях составил 7,9±1,9
мм рт. ст. (интервал 5-11).
Хирургическое лечение проводили под местной анестезией с внутри-
венной пролонгацией седативных препаратов. В случае протяженных окклю-
зий применяли эндотрахеальный наркоз. Использовали ипсилатеральный,
контрлатеральный или билатеральный феморальный доступ в положении па-
циентки на спине. При окклюзии бедренного сегмента – подколенный доступ
в положении пациентки на животе с ультразвуковой ассистенцией для пунк-
ции подколенной вены. Непосредственно во время интервенции внутривенно
вводили нефракционированный гепарин в дозах, поддерживающих активиро-
ванное время свертывания в пределах 250-300 сек.
После установки интродьюсера выполняли антеградную флебографию с
оценкой степени и протяженности обструктивных поражений. Для реканали-
зации зоны обструкции применяли жесткие нитиноловые проводники с поли-
уретановым и гидрофильным покрытием 0,035” (Radiofocus Guide wire,
Terumo Medical). Затем проводили предилатацию зоны стеноза либо окклюзии
баллонными катетерами различных производителей (Armada, Abbott Vascular;
Atlas Gold, Bard; Maxi-LD, Cordis; Mustang, Boston Scientific Corporation; Opta
Pro, Cordis; Powerflex, Cordis) диаметром 12-18 мм и длиной 2-6 см. Величина
давления в баллоне при дилатации достигала 18 атмосфер. Необходимо отме-
тить, что именно этот этап операции отличался чрезвычайно высоким уровнем
болевых ощущений для пациентов (рис. 125). В 3-х случаях эндоваскулярная
процедура была ограничена баллонной ангиопластикой. В одном из них –
вследствие заклинивания стента в системе доставки.
https://t.me/medicina_free
249
Рис. 125. Этапы баллонной ангиопластики подвздошных вен: А – в зону
обструкции введен жесткий проводник; Б-Е – последовательная предилатация
зоны баллонными катетерами.
Следующим этапом выполняли непосредственно имплантацию венозно-
го стента. Для этого применяли саморасширяющиеся нитиноловые (никель-
титановый сплав) стенты диаметром 12, 14, 16, 18 мм и длиной 60, 80 и 90 мм.
Стенты, используемые в венозной позиции должны соблюдать баланс между
радиальной прочностью, сопротивлением сжатию и гибкостью для решения
задач при венозных обструкциях. Независимо от причины поражения (не-
тромботическая или посттромботическая), стент должен не только покрывать
зону обструкции, но и несколько выходить за ее пределы, а также обеспечи-
вать адекватный диаметр целевой вены (рис. 126).
В большинстве случаев (n=14) был использован Wallstent-Uni Endopros-
thesis (Boston Scientific Corporation, Natick, MA, США). В 4-х наблюдениях
применяли стент S.M.A.R.T. (Cordis, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ,
США), в 1-м – Venovo Venous Stent System (Bard Peripheral Vascular, Inc.
США). 4 процедуры по причине протяженной обструкции сопровождались
А
Б
Е
Д
Г
В
https://t.me/medicina_free
250
имплатацией 2-х стентов. Среднее количество стентов на 1 пациентку соста-
вило 1,3±0,5. Для успешного стентирования имплантацию проводили таким
образом, чтобы проксимальная точка стента несколько выходила в просвет
НПВ (рис. 127).
Рис. 126. Флебограммы пациентки с обструктивным поражением под-
вздошных вен (окклюзия ОПВ, частичная реканализация НарПВ): А – выра-
женная коллатерализация венозного кровообращения до стентирования; Б –
полное контрастирование просвета стента.
Рис. 127. Флебограммы пациентки с СМТ: А – до стентирования; Б – в
просвет подвздошной вены имплантирован стент, проксимальный его край
находится в просвете НПВ.
На заключительном этапе проводили ФМ, а также контрольную 3-х
мерную ротационную флебографию для оценки адекватности имплантирован-
ного стента (рис. 128). Критериями успешной процедуры считали отсутствие
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана