Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
ном периоде медиана суммарного показателя снизилась на 5,0 балла – с 11,0
до 6,0 баллов. Через год снижение достигло 7,0 баллов и было равным 4,0. В
отдаленном периоде улучшение составило 6,0 баллов и достигло 5,0. Анализ
ВАШ продемонстрировал снижение медианы суммарного показателя с 34,8 до
7,3 баллов через 3 мес. Значение ВАШ через год и на отдаленных сроках со-
ставило 5,8 и 6,3 баллов (таблица 76).
Таблица 76
Динамика шкал PVCSS и ВАШ после резекции ЯВ (средний балл)
Шкала
До операции
Через 3 месяца
Через 12 месяцев
Отдаленные сроки
M±σ,
интервал
Me
[Q1;Q3]
M±σ,
интервал
Me
[Q1;Q3]
M±σ,
интервал
Me
[Q1;Q3]
M±σ,
интервал
Me
[Q1;Q3]
PVCSS
11,4±5,3
[3–23]
11,0
[7,0; 15,0]
7,1±5,0
[0–19]
6,0
[3,0; 9,0]
5,1±4,1
[0–21]
4,0
[3,0; 7,0]
5,6±4,1
[0–17]
5,0
[2,0; 8,0]
р1=2,9∙10
-9
р1=1,2∙10
-9
р2=1,3∙10
-4
р1=2,3∙10
-8
р2=0,038
р3=0,222
ВАШ
36,8±19,8
[3,8–83,7]
34,8
[22,9; 47,6]
16,2±18,8
[0–76,8]
7,3
[2,5; 24,9]
11,5±14,9
[0–68,9]
5,8
[2,5; 16,4]
12,3±14,2
[0–56,7]
6,3
[1,4; 20,9]
р1=1,1∙10
-7
р1=2,4∙10
-8
р2=0,035
р1=6,5∙10
-8
р2=0,134
р3=0,347
р1 – сравнение с дооперационным результатом;
р2 – сравнение с ближайшим послеоперационным результатом;
р3 – сравнение с годовым послеоперационным результатом.
Статистический анализ представил достоверное снижение тяжести забо-
левания как по PVCSS, так и по ВАШ на всех сроках наблюдения после про-
веденного вмешательства.
Отмечено существенное изменение в структуре тяжести ВБТ. Если до
операции большинство исследуемых страдали средней и тяжелой степенью
болезни, то уже в ближайшем периоде значительное большинство из них пе-
решло в легкую форму заболевания (таблица 77).
Таблица 77
Динамика степени тяжести заболевания после резекционных операций ЯВ
Степень тяжести
заболевания
До лечения
(n/%)
Через 3 месяца
(n/%)
Через 12 месяцев
(n/%)
Отдаленные
сроки (n/%)
Нет симптомов
0
2/62 (3,2%)
4/58 (6,9%)
6/55 (10,9%)
Легкая
31/63 (49,2%)
46/62 (74,2%)
48/58 (82,8%)
43/55 (78,2%)
Средняя
28/63 (44,4%)
14/62 (22,6%)
5/58 (8,6%)
6/55 (10,9%)
Тяжелая
4/63 (6,4%)
0
1/58 (1,7%)
0
https://t.me/medicina_free
212
Зафиксированы хорошие показатели общей удовлетворенности
результатами операции пациентками по 5-бальной оценке. В ближайшем пе-
риоде показатель был равен 4,1±1,1 баллов. Через 12 мес. и в отдаленном пе-
риоде его величина составляла – 4,3±1,0 баллов (таблица 78).
Таблица 78
Общая удовлетворенность пациенток результатами резекционных операций
Оценка
Через 3 мес. (n/%)
Через 12 мес. (n/%)
Отдаленные сроки (n/%)
1 балл
2/62 (3,2%)
1/58 (1,7%)
1/55 (1,8%)
2 балла
3/62 (4,8%)
2/58 (3,4%)
2/55 (3,6%)
3 балла
12/62 (19,4%)
8/58 (13,8%)
7/55 (12,7%)
4 балла
16/62 (25,8%)
15/58 (25,9%)
15/55 (27,3%)
5 баллов
29/62 (46,8%)
32/58 (55,2%)
30/55 (54,6%)
Средняя
4,1±1,1
4,3±1,0
4,3±1,0
2 женщины с длительным бесплодием родили детей. Пациентка с 90-
дневным менструальным циклом отметила его нормализацию до 30 дней.
Во время проведения УЗИ в 3-х случаях на отдаленных сроках (3, 3,5 и 4
года) на фоне отсутствия дистального сегмента определяли сохраненный кро-
воток в устьевом сегменте ЛЯВ. Все 3 пациентки клинически отмечали поло-
жительную динамику. У 3-х других пациенток в проекции ЛЯВ был визуали-
зирован венозный ствол диаметром от 0,35 до 0,51 см с ЛСК 10,1-15,9 см/с.
Сроки наблюдения составили 2,5, 5 и 10 лет. Сопоставляя размеры с доопера-
ционными можно предположить, что у 2-х пациенток произошло расширение
дополнительного резидуального ствола ЛЯВ, а в 3-м случае не исключен ре-
цидив, связанный с не удалением основного ствола ЯВ. В 2-х случаях рецидив
наступил после внебрюшинной резекции ЛЯВ, в 1-м – после лапароскопиче-
ской. Одна пациентка из 3-х отмечала клиническое улучшение, 2 – ухудшение.
УЗИ продемонстрировало улучшение венозной гемодинамики со сторо-
ны операции. Это характеризовалось уменьшением диаметра тазовых вен и
вен атипичной локализации, снижением времени и скорости ретроградного
сброса (таблица 79).
Также зафиксировано и снижение диаметра ПЯВ, правых маточных и
гроздевидных вен, вен атипичной локализации. Отмечен рост ЛСК в ПЯВ на
https://t.me/medicina_free
213
фоне снижения ЛСК в венах таза (таблица 80).
Таблица 79
Ультразвуковые параметры вен таза слева после резекции ЯВ (n=63)
Вены слева
Параметр
M±σ
До операции
Через 3 мес.
Через 12 мес.
Отдаленные
Гроздевидное
сплетение
Диаметр (см)
0,67±0,15
0,55±0,08*
0,57±0,12*
0,53±0,08*
ЛСК (см/с)
6,38±2,74
5,45±1,72
5,49±1,77
4,71±1,82
Ретроградный
сброс, время (сек.)
4,83±1,53
4,1±1,45
3,16±1,2
2,93±1,95*
Ретроградный
сброс, ЛСК (см/с)
9,36±3,98
6,08±2,34*
5,77±1,5
6,55±4,89
Маточная вена
Диаметр (см)
0,58±0,13
0,53±0,14
0,53±0,12
0,46±0,08
ЛСК (см/с)
5,49±1,71
4,68±1,48
6,23±2,43
5,29±2,84*
Ретроградный
сброс, время (сек.)
3,63±1,53
2,96±1,88
2,63±1,34
2,78±1,85
Ретроградный
сброс, ЛСК (см/с)
8,04±4,1
6,26±3,24
7,47±2,42
5,55±3,04
Вульварные
Диаметр (см)
0,4±0,19
0,31±0,09
0,25±0,07
0,25±0,08
Промежностные
Диаметр (см)
0,43±0,18
0,33±0,07
0,32±0,06
0,34±0,09
Ягодичные
Диаметр (см)
0,23±0,04
0,26±0,05
0,26±0,06
0,27±0,08
* – р < 0,05
Таблица 80
Ультразвуковые параметры вен таза справа после резекции ЯВ (n=63)
Вены справа
Параметр
M±σ
До операции
Через 3 мес.
Через 12 мес.
Отдаленные
ПЯВ
Диаметр (см)
0,53±0,11
0,5±0,11
0,53±0,1*
0,49±0,06
ЛСК (см/с)
13,6±7,59
13,1±9,77
18,34±10,65
17,44±7,67
ОСК (мл/мин)
191,3±99,0
252,9±30,46
203,5±103,4
136,7±99,1
ССК (см/с)
12,44±6,5
14,55±2,9
13,91±6,52
11,54±7,03
Гроздевидное
сплетение
Диаметр (см)
0,59±0,12
0,57±0,1*
0,56±0,15
0,56±0,1
ЛСК (см/с)
6,27±2,07
5,91±2,15
6,54±2,22
5,1±2,05*
Ретроградный
сброс, время (сек.)
4,6±1,67
3,67±1,8
3,73±2,17
1,93±0,94
Ретроградный
сброс, ЛСК (см/с)
7,67±3,7
7,0±2,12
5,57±1,53
5,81±3,06
Маточная вена
Диаметр (см)
0,6±0,17
0,53±0,17
0,49±0,11*
0,46±0,1
ЛСК (см/с)
6,18±2,42
4,89±2,22
5,58±2,64
4,24±1,74
Ретроградный
сброс, время (сек.)
3,57±1,62
3,2±1,64
3,06±0,97
2,23±1,09
Ретроградный
сброс, ЛСК (см/с)
7,18±4,2
5,1±1,38
5,63±1,26
6,06±3,63
Вульварные
Диаметр (см)
0,38±0,13
0,31±0,09
0,3±0,07
0,25±0,09
Промежностные
Диаметр (см)
0,34±0,12
0,33±0,07*
0,36±0,07
0,32±0,09
Ягодичные
Диаметр (см)
0,3±0,14
0,3±0,07
0,3±0,05
0,27±0,06
* – р < 0,05
При УЗИ ЛПВ отмечено достоверное увеличение коэффициента отно-
шения ЛСК через год (р=0,015) и в отдаленном периоде (р=0,01) (таблица 81).
https://t.me/medicina_free
214
Таблица 81
Динамика ультразвуковых характеристик ЛПВ после резекции ЯВ (n=63)
Параметр
M±σ
До операции
Через 3 мес.
Через 12 мес.
Отдаленные
ЛПВ (мезаортальный
сегмент)
Диаметр (см)
0,25±0,07
0,23±0,05
0,23±0,03
0,23±0,03
ЛСК (см/с)
52,33±32,1
55,19±31,55
78,83±31,14*
60,26±30,52
ЛПВ (дистальный
сегмент)
Диаметр (см)
0,75±0,15
0,75±0,13
0,71±0,05*
0,78±0,09
ЛСК (см/с)
27,78±11,38
33,36±11,75
23,43±15,96
19,0±7,33*
Коэффициент отно-
шения диаметров
–
3,3±1,69
3,55±1,95
3,17±0,58
3,48±0,8
Коэффициент отно-
шения ЛСК
–
2,6±3,17
1,89±1,25
4,39±1,95*
3,56±2,35*
Мезаортальный угол в
клиностазе
Угол (гр.)
54,8±22,1
55,4±22,4
62,9±18,0
66,5±22,7
Мезаортальный угол в
ортостазе
Угол (гр.)
44,2±18,8
44,2±19,2
46,8±23,4
44,1±20,7
Коэффициент отно-
шения углов
–
1,68±0,97
1,42±0,15
1,43±0,29
1,67±0,63
* – р < 0,05
В целом результативность резекционных операций можно признать
вполне высокой. Клиническая эффективность сопровождалась снижением тя-
жести проявлений заболевания и улучшением КЖ. При инструментальном об-
следовании отмечена нормализация размерных и скоростных параметров ЯВ и
вен тазовых сплетений, улучшением тазовой гемодинамики.
Клинически операция была неэффективна в 4,8% случаев в ближайшем
периоде, в 6,9% через 1 год, в 10,9% на отдаленных сроках Технический
успех, согласно диагностическим мероприятиям, составил 93,7%. Рецидив,
подтвержденный клинически и инструментально, отмечен у 2-х (3,6%) из 55
пациенток. Другие случаи клинической неэффективности можно объяснить
прогрессированием сопутствующей патологии, имеющей схожие симптомы.
Выраженного преимущества лапароскопического варианта операции мы
не отметили. К его недостаткам следует отнести необходимость в специаль-
ном оборудовании, удлинение времени операции, невозможность проведения
интраоперационной ФМ. Единственным положительным эффектом служил
несколько более выраженный косметический эффект: 3 послеоперационных
рубца с длиной каждого около 1 см вместо одного 5 см рубца (рис. 110).
https://t.me/medicina_free
215
Рис. 110. Вид послеоперационных рубцов А – после резекции ЛЯВ, дли-
на рубца не превышает 5 см, Б – после лапароскопической резекции ЯВ.
6.2.5. Эндоваскулярная эмболизация яичниковой вены
В 4-х (11,8%) случаях ЭЭ провели одновременно на обеих ЯВ, у 30
(88,2%) женщин была эмболизирована ЛЯВ. Всего манипуляции были выпол-
нены на 38 овариальных венах у 34 пациенток.
ЭЭ с изолированной имплантацией металлических спиралей была про-
ведена в 22 (64,7%) случаях, у 9-и (26,5%) женщин была применена смешан-
ная технология по типу «сэндвич». Таким образом, спирали в качестве эмбо-
лизирующего агента были использованы у 31 пациентки (91,2%). В 3-х (8,8%)
случаях операции были проведены с применением новых технологий.
Хирургическое лечение проводили под местной анестезией, которую
иногда пролонгировали внутривенным введением седативных препаратов с
использованием рентгеноскопического контроля. Применяли различные точки
транскутанных катетеризаций, включая яремные и бедренные вены с позици-
онированием интродьюсера 6F. Феморальный доступ выполнен в 29% (85,3%)
операций, трансюгулярный – в 5 (14,7%). При бедренном доступе использова-
ли катетеры длиной до 65 см, при яремном – до 110 см.
Под рентгеноскопическим контролем катетер вводили в НПВ с после-
дующим его продвижением в ЛПВ. Далее с применением широкого спектра
коаксиальных катетеров селективно канюлировали устье ЛЯВ. Для манипуля-
ций на ПЯВ катетер позиционировали в НПВ в проекции оварико-кавального
А
Б
https://t.me/medicina_free
216
соустья. Для исключения обструктивных синдромов проводили измерение ре-
нокавального и илиокавального градиентов ВД. ЭЭ ЯВ проводили лишь при
отсутствии гемодинамически значимых градиентов. На основном этапе в про-
свет ЯВ для ее окклюзии позиционировали свободные саморазвертывающиеся
спирали из ретгеноконтрастных материалов 0.035-0.038 inch. Длина нити спи-
рали составляла от 10 до 120 мм, диаметр спирали – от 5 до 20 мм. Диаметр
витка спирали подбирали на 2-3 мм больше диаметра ЯВ. Первую спираль
устанавливали на уровне верхней апертуры малого таза несколько прокси-
мальнее пересечения мочеточника, последнюю – в 2 см от устья ЯВ. Для ЭЭ
одной ЯВ требовалось от 1 до 8 (ср. 4,1±2,1) спиралей (таблица 82).
Таблица 82
Количество окклюзионных спиралей, использованных для ЭЭ одной ЯВ
Число спиралей
Число операций
n
%
1
2
5,7
2
6
17,1
3
9
25,7
4
6
17,1
5
2
5,7
6
4
11,5
7
3
8,6
8
3
8,6
Всего
35
100
Рис. 111. Этапы ЭЭ ЛЯВ: А – в вену введен катетер, контрастирование
ЛЯВ и гроздевидного сплетения; Б – в просвете ЛЯВ 2 эмболизирующие спи-
рали, кровоток в вене отсутствует.
А
Б
https://t.me/medicina_free
217
На заключительном этапе проводили контрольное контрастирование для
оценки адекватности проведенного интервенционного вмешательства. Оце-
ночным признаком технической эффективности операции считали отсутствие
прохождения контраста через ЯВ при проведении маневра Вальсальвы, что
свидетельствовало о полной окклюзии целевой ЯВ (рис. 111).
Рис. 112. Этапы ЭЭ ЛЯВ и тазовых венозных сплетений по методу
«сэндвич»: А – расширение несостоятельной ЛЯВ до 7,63 мм; Б – контрасти-
рование расширенных вен тазовых сплетений; В – введение смеси контраста и
пенного склерозанта в венозные сплетения таза; Г – в просвет ЛЯВ имланти-
рована спираль; Д – частичная окклюзия ЛЯВ; Е – полная окклюзия ЛЯВ.
У девяти пациенток применяли метод смешанной технологии по типу
«сэндвич», которая сочетала имплантацию спиралей с комбинированным вве-
дением 2% раствора этоксисклерола в виде пены. Раствор готовили ex tempore
непосредственно во время процедуры по методу L. Tessari [245].
2 мл 3% раствора этоксисклерола смешивали с 1 мл контрастного пре-
парата с применением foam-form техники и получали пенную форму склеро-
А
Б
В
Е
Д
Г
https://t.me/medicina_free
218
занта с возможностью визуализации и контроля введения склерозирующего
средства непосредственно во время проведения процедуры (рис. 112). Данную
технику использовали в случае необходимости симультанного склерозирова-
ния вен тазовых сплетений. Первоначально по катетеру, введенному в ЯВ как
можно ближе в направлении тазовых венозных сплетений, вводили пенный
раствор склерозанта до полного их заполнения. Затем в каудальной части та-
зового сегмента ЯВ чуть выше слияния притоков устанавливали свободную
спираль. После извлечения катетера на несколько см вводили дополнительную
порцию склерозанта с имплантацией следующей спирали. Процедуру повто-
ряли по всей длине ЯВ в несколько интервалов. Интервенцию последнего кла-
стера спиралей проводили чуть ниже впадения ЯВ в ЛПВ либо НПВ, пример-
но в 2-х см от устья. Отсутствие контрастирования ЯВ на заключительном
этапе свидетельствовало о достижении технического результата.
6.2.6. Новые методы облитерации яичниковой вены
При выполнении 3-х операций ЯВ окклюзировали с применением новых
технологий: у 2-х (5,9%) женщин применили механохимическую облитерацию
ЯВ, в одном (2,9%) случае эмболизацию осуществили с помощью цианакри-
латного клея.
Механохимический эндовенозный способ абляции гонадной вены впер-
вые был разработан и апробирован в условиях нашего исследования. Ранее в
мировой практике данный способ для лечения ВБТ не применялся. С недавне-
го времени ряд отечественных и зарубежных исследователей с успехом при-
меняют механохимическую эндовенозную абляцию подкожных вен нижних
конечностей под ультразвуковым контролем [72, 316]. Существенным отличи-
ем предлагаемого нами метода является сам объект приложения в виде ЯВ, а
также необходимость его выполнения под флебографическим контролем с
применением рентгеновской техники и введением контрастных средств.
Особенностью нового примененного способа служило использование
специального устройства для механохимической абляции Flebogrif (Balton,
https://t.me/medicina_free
219
Польша), которое эндовазально позиционировали в просвете целевой ЯВ.
Устройство представляет собой катетер, в просвете которого находится вы-
движной металлический стержень с закрепленными 5-ю тонкими пружиня-
щими проволоками с заостренными концами в виде микрокрючков (рис. 113).
Рис. 113. Устройство Flebogrif: А – катетер в закрытом положении, В –
катетер с раскрытыми пружинящими проволоками с микрокрючками.
После проведения диагностической флебографии кончик катетера Fleb-
ogrif позиционировали в дистальной точке ЯВ. При обратной тракции катете-
ра, устройство специальным образом приводили в положение, при котором
указанные пружинящие проволоки раскрывались и микрокрючки царапаю-
щим способом вызывали механическое многолинейное повреждение эндоте-
лиального слоя венозной стенки.
Параллельно по катетеру в просвет сосуда вводили смесь из пенной
формы склерозанта (3% этоксисклерол) с рентгеноконтрастным веществом в
соотношении 2 мл жидкого склерозанта на 1 мл контраста. Инъекция данной
смеси обеспечивала не только химическую деструкцию венозной стенки с по-
следующим склеиванием просвета ЯВ, но и рентгенологический контроль ве-
дения препарата. Тракцию устройства и введение смеси продолжали на про-
тяжении всей длины вены и заканчивали у ее впадения в ЛПВ. Таким образом,
при извлечении устройства из просвета ЯВ, последняя подвергалась механи-
ческому и химическому повреждению, результатом чего являлась абляция ее
просвета с прекращением внутрипросветного кровотока (рис. 114).
А
Б
https://t.me/medicina_free
220
Рис. 114. Левосторонняя оварикограмма и тазовая флебограмма: А, Б, В
– этапы механохимической абляции овариальной вены.
По окончании механохимической абляции механизм устройства вновь
приводили в закрытое положение, исключающее дальнейшее травмирование
венозной стенки. Выполняли контрольную флебографию для оценки редукции
кровотока. При отсутствии поступления контраста в овариальную вену опера-
тивное лечение признавали успешным и заканчивали. Устройство и катетеры
извлекали (рис. 115).
Рис. 115. Левосторонняя оварикограмма и тазовая флебограмма до опе-
рации: А – несостоятельная ЯВ; Б – расширенные тазовые венозные сплете-
ния; В – отсутствие поступления контраста в ЯВ, подвергнутой механохими-
ческой абляции.
В рамках данного исследования впервые был разработан и внедрен в
клиническую практику способ нетермальной клеевой облитерации овариаль-
ной вены с использованием системы VenaSeal Sapheon Closure System
(Medtronic (Covidien), США). С 2011 г. данный метод с успехом применяют
А
Б
В
А
Б
В
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана