Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
нарастание интенсивности продолжалось до последнего резко выраженного
скачка, совпадающего с временем пика контрастирования (TtoPk). Средняя
величина TtoPk была равной 76,3±2,1 сек. (рис. 48).
Рис. 48. Эхосканограмма ЯВ в режиме контрастного усиления с анали-
зом кривой «время-интенсивность». Время наступления пика интенсивности
действия контрастного препарата (TtoPk) – составило 76,6 сек.
Время поступления контраста (ATm) во второй группе пациентов варьи-
ровало от 31 до 40 сек. Среднее ATm составляло 35,9±2,8 сек. Кривые накоп-
ления были одной формы с регистрацией двух плавных вертикальных подъ-
емов. Первый подъем начинался с 20-й сек. Последующее умеренное нараста-
ние интенсивности продолжалось до середины расстояния между двумя подъ-
емами с некоторым снижением накопления контраста. Далее плавный подъем
прогрессивно достигал TtoPk, которое составило 42,9±1,5 сек. (рис. 49).
Рис. 49. Эхосканограмма оварико-илиакального шунта в режиме кон-
трастного усиления с анализом кривой «время-интенсивность». Время наступ-
ления пика интенсивности действия контраста (TtoPk) – составило 45,1 сек.
https://t.me/medicina_free
152
Количественные параметры кривой «время-интенсивность», зарегистри-
рованные при проведении КУУЗИ в обеих группах, отражены в таблице 49.
Таблица 49
Количественный анализ перфузии венозных сосудов обеих подгрупп
Параметр
Группа 1 (n=15)
Группа 2 (n=8)
Исследуемый сосуд
Яичниковая вена
M±σ
Гонадный шунт
M±σ
Время поступления контраста, ATm (сек.)
35,2±4,0
35,9±2,8
Время максимального контрастирования,
TtoPk (сек.)
76,3±2,1
42,9±1,5
Согласно представленной таблице, время поступления контраста в ве-
нозный сосуд в обеих группах наступало одновременно – на 35 сек., что соот-
ветствовало стандартному времени венозной фазы накопления. После инъеци-
рования эхоконтрастного средства наступление венозной фазы обычно проис-
ходит на 30-45 сек. после внутривенного введения [57].
Время достижения максимального контрастирования имело существен-
ное различие в обеих группах. Во 2-й группе это время наступало значительно
раньше – в 1,8 раз быстрее, чем в 1-й. Раннее наступление пика контрастиро-
вания в группе оперированных пациентов, возможно связано с наличием по-
чечной венозной гипертензии. Все исследуемые 2-й группы были оперирова-
ны на фоне синдрома щелкунчика с почечной флебогипертензией и значи-
тельным ретроградным кровотоком по ЛЯВ. В случае функционирования го-
надного шунта, являющегося коллатералью для ЛПВ, скорость венозного по-
тока остается высокой, но кровь через эту коллатераль сразу устремляется в
подвздошные вены. В случае пациентов 1-й группы, накопление препарата, по
причине отсутствия или незначительного ренокавального градиента венозного
давления, происходило не так интенсивно.
4.4. Флебосцинтиграфия в оценке степени тазового венозного
полнокровия и сохранности почечной функции
Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен мечеными
эритроцитами. Исследование было проведено у 43 пациенток в качестве ком-
https://t.me/medicina_free
153
плексного обследования перед предполагаемым оперативным вмешатель-
ством и в 12 случаях послеоперационной оценки результатов лечения.
В первую фазу исследования (динамическая сцинтиграфия тазовых вен)
определяли время поступления РФП в подвздошные вены и вены органов таза.
Наступление венозной фазы кровотока отмечали через 25-60 сек. после введе-
ния РФП. Вторую фазу диагностики (статическая сцинтиграфия вен таза) вы-
полняли в вертикальном положении для оптимального депонирования крови в
органах и венах малого таза (рис. 50).
Рис. 50. Томосцинтиграммы пациентки с ВБТ: А – динамическая сцин-
тиграфия; Б-Г – статическая сцинтиграфия вен таза и нижних конечностей с
постепенным вымыванием РФП.
После накопления РФП в тазовых венах выполняли серию снимков,
отображающих мультисрезовую степень распределения меченых эритроцитов
в различных проекциях (рис. 51). У пациенток с верифицированной ВБТ от-
мечали физиологическое накопление меченых эритроцитов в проекции под-
вздошных вен, маточного и гроздевидных сплетений. Яркое контрастирование
свидетельствовало о замедлении эвакуации РФП из исследуемого венозного
В
Г
Б
А
https://t.me/medicina_free
154
сегмента. Гроздевидные сплетения были контрастированы в 42 (97,7%)
наблюдениях, маточно-влагалищное сплетение – в 41 (95,3%) случае.
Рис. 51. Серия радионуклидных томограмм тазовых вен в 3-х проекциях
(А) и во фронтальной проекции (Б). Венозная фаза кровотока тазовых органов.
Рис. 52. Радионуклидная томограмма (А) и 3-D реконструкция (Б) под-
вздошных и тазовых вен: 1 – левые подвздошные вены, 2 – левое гроздевид-
ное сплетение, 3 – маточно-влагалищное сплетение, 4 – мочевой пузырь (ука-
зано стрелками). Контрастирование четкое с участками повышенной яркости в
проекции гроздевидных венозных сплетений.
У пациенток с верифицированной ВБТ отмечали физиологическое
накопление меченых эритроцитов в проекции подвздошных вен, маточного и
гроздевидных сплетений, позволяющее провести верификацию указанных об-
разований. Яркое контрастирование свидетельствовало о замедлении эвакуа-
ции РФП из исследуемого венозного сегмента. Гроздевидные сплетения были
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
155
контрастированы у 42 (97,7%) пациенток, маточно-влагалищное сплетение ви-
зуализировали в 41 (95,3%) случае (рис. 52).
Опция 3D реконструкции позволяла качественно оценить распределение
РФП в изучаемых венозных сосудах (рис. 53).
Рис. 53. Радионуклидная томограмма пациентки с ВБТ, 3-D реконструк-
ция: передняя (А), переднебоковая (Б) и боковая (В) проекции.
У 7 (16,3%) пациенток отмечали гиперактивность меченых эритроцитов
в ЯВ с ее контрастированием в виде полос сцинтилляций (рис. 54, 55).
Рис. 54. Радионуклидная томограмма с четкой гомогенной визуализаци-
ей ЛЯВ (указано стрелками). I степень ТВП, коэффициент ТВП = 0,78.
Во всех наблюдениях производили подсчеты коэффициента ТВП, кото-
рое определяли, как соотношение среднего числа импульсов в области вен ма-
точно-влагалищного сплетения к среднему количеству импульсов в области
подвздошных вен (рис. 56).
А
Б
А
В
Б
https://t.me/medicina_free
156
Рис. 55. Радионуклидная томограмма пациентки с ВБТ, 3-D реконструк-
ция: переднебоковая (А), боковая (Б) и задняя (В) проекции. ЛЯВ законтра-
стирована (указано стрелками).
Рис. 56. Радионуклидная томограмма пациентки с ВБТ: А – отображение
коэффициента ТВП, рассчитанного интегрированной компьютерной програм-
мой: коэффициент ТВП справа = 0,9, коэффициент ТВП слева = 1,0. Б – под-
счет среднего числа импульсов в области маточно-влагалищного сплетения
(232,3) и в области левой ОПВ (247,1), коэффициент ТВП = 0,94.
Рис. 57. Радионуклидная томограмма пациентки со II степенью ТВП: ко-
эффициент ТВП справа = 1,0, коэффициент ТВП слева = 1,0.
А
Б
А
В
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
157
У всех пациенток определяли ТВП различной степени выраженности.
Величина рассчитанного коэффициента ТВП до лечения была более 0,5. На
основании коэффициента ТВП рассчитывали степень ТВП. В 7 (16,3%) случа-
ев отмечали I-ю степень ТВП (рис. 54 А). II-ю степень встречали с частотой
18,6% (8 человек) (рис. 57). ТВП III степени была зарегистрирована у 13
(30,2%) пациенток, IV степени – у 15 (34,9%) больных с ВБТ (рис. 58).
Рис. 58. Радионуклидная томограмма пациенток с ВБТ: А – III степень
ТВП, коэффициент ТВП = 1,14; Б – IV степень ТВП, коэффициент ТВП = 2,17.
Рис. 59. Радионуклидная томограмма пациенток с ВБТ на фоне окклю-
зии левой ОПВ: А – в динамической части исследования отмечается резкое
снижение, вплоть до отсутствия накопления РФП в проекции левой ОПВ; Б –
дефект накопления РФП в проекции левой ОПВ через 40 мин после введения.
Накопление в проекции вен малого таза симметричное, равномерное.
Распределение пациенток по степени ТВП, отображено в таблице 50. В
случае вторичной ВБТ, обусловленной обструктивными изменениями под-
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
158
вздошных вен, значения коэффициента ТВП не являлись верными вследствие
значительного снижения либо отсутствия накопления РФП в проекции пора-
женной ОПВ (рис. 59).
Таблица 50
Распределение пациенток по степени ТВП (n=43)
Степень ТВП
I
II
III
IV
Коэффициент ТВП
0,7-0,8
0,9-1,0
1,0-1,5
>1,5
Число пациенток (абс.)
7
8
13
15
Число пациенток (%)
16,3
18,6
30,2
34,9
В послеоперационном периоде отмечали снижение выраженности ТВП
в той или иной степени у всех пациенток. Среднее значение коэффициента
ТВП до операции составляло 1,45, что соответствовало III степени ТВП. При
оценке пациенток после проведенной операции в сроки от 2 до 15 мес. вели-
чина коэффициента ТВП была равной 0,74. Средняя степень ТВП после опе-
рации была I (таблица 51).
Таблица 51
Динамика степени ТВП после проведенного оперативного лечения
Степень ТВП
нет
I
II
III
IV
Число пациенток до операции
0
1 (7,1%)
3 (21,4%)
6 (42,9%)
4 (28,6%)
Число пациенток после операции
6 (42,9%)
4 (28,6%)
3 (21,4%)
1 (7,1%)
0
Динамическая ангионефросцинтиграфия
При подозрении у пациенток на наличие синдрома щелкунчика выпол-
няли динамическую нефросцинтиграфию с оценкой и визуализацией накопи-
тельной и выделительной функции левой почки.
Практически во всех случаях на нефросцинтиграммах отмечали незна-
чительные отклонения от нормы в виде снижения перфузии, нарушений нако-
пительной и выделительной функции одной или обеих почек и т.д. При этом
выраженных различий в когорте исследуемых без поражения ЛПВ и группе
пациенток с компрессией ЛПВ мы не наблюдали.
Ренографические кривые с регистрацией раздельной функции левой и
правой почек имели асимметричный вид, при этом отмечали их индивидуаль-
ную идентичность с незначительными отклонениями от нормы. Выявленные
https://t.me/medicina_free
159
отклонения не позволяли интерпретировать их как исключительно нарушение
выделительной или экскреторной функции левой почки. Среднее время мак-
симального накопления РФП в паренхиме почек (Peak Time) варьировало в 3-
5-минутном интервале. Среднее время полувыведения препарата не выходило
за 4-9 мин исследования. Кривая «активность/время» сохраняла физиологиче-
ские показатели всех 3-х сегментов и остроту пика (рис. 60).
Рис. 60. Динамическая нефросцинтиграмма пациентки без значимого
нарушения почечной функции. Отмечается относительный нефроптоз, умень-
шение размеров и умеренное снижение перфузии правой почки; признаков
нарушения накопительно-выделительной функции почек не выявляется, сум-
марная скорость клубочковой фильтрации в пределах нормы.
Наиболее показательной в плане изменения функции левой почки долж-
на была служить динамическая нефросцинтиграфия у пациенток с окклюзией
ЛПВ. В рамках данного исследования наблюдалась одна пациентка с тромби-
рованной протезированной ЛПВ через 11 лет после ее транспозиции.
УЗИ данной пациентки на фоне окклюзии ЛПВ позволило зарегистри-
ровать множество венозных коллатералей диаметром до 0,8 см и ЛСК до 17
см/с, идущих от верхнего и нижнего полюсов левой почки к НПВ. Развитие
венозного коллатерального кровообращения привело к полной компенсации
функции левой почки, что не позволило заключить какие-либо выводы о ин-
формативности динамической нефросцинтиграфии в диагностике синдрома
АМК ЛПВ (рис. 61). Таким образом, необходимы дальнейшие исследования с
включением большего количества пациентов для определения роли сцинти-
А
Б
https://t.me/medicina_free
160
графических исследований в диагностике синдрома щелкунчика.
Рис. 61. Динамическая нефросцинтиграмма пациентки с окклюзией
ЛПВ. На ангиограммах умеренно снижен объем кровотока правой почки. На
ренограммах незначительное удлинение фильтрационно-эвуакуаторного вре-
мени слева и фильтрационного времени справа, признаки кратковременной
задержки выведения РФП на уровне лоханки с последующей быстрой эвакуа-
цией в конце исследования. Суммарная СКФ 84 мл/мин (справа 39 мл/мин).
4.5. Мультиспиральная компьютерная томофлебография в
анатомической и морфофункциональной оценке венозной системы
малого таза
Исследование было выполнено в 148 случаях при подготовке пациенток
к оперативному вмешательству. При анализе компьютерных томограмм в по-
липозиционных проекциях оценивали состояние венозных коллекторов мало-
го таза, а также анатомо-топографические особенности строения брюшной
полости, таза и нижних конечностей исследуемой пациентки. Разработанный
алгоритм оценки результатов МСКТФ позволял применить комплексный под-
ход к определению патологического состояния и включал поэтапную верифи-
кацию венозной патологии системы НПВ с оценкой основных коллекторов
супра- и инфраингвинальной локализации: 1) овариальные вены; 2) вены тазо-
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана