Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
При отсутствии выявленной патологии в случае состоятельности кла-
панного аппарата ЯВ рефлюкса контрастного вещества в виде контрастирова-
ния просвета вены не наблюдали (рис. 81).
Рис. 81. Флебограмма НПВ и ЛПВ: А – отсутствие контрастирования со-
стоятельной ЛЯВ; Б – отсутствие контрастирования состоятельной ПЯВ.
При проведении селективной оварикографии в случае контрастирования
овариальной вены определяли ее форму, диаметр и взаимоотношение с иными
венозными коллекторами, органами и тканями, а также количество стволов.
Несостоятельность ЛЯВ была определена в 207 (71,6%) наблюдениях с рас-
ширением ее диаметра до 17 мм (рис. 82). Регистрация многоствольного стро-
ения ЯВ служила противопоказанием к проведению ЭЭ.
Рис. 82. Оварикограмма расширенной ЛЯВ: А – представлена одним
стволом; Б – представлена несколькими стволами.
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
172
Наряду с ЛЯВ изучали и состояние ПЯВ. Расширение ПЯВ наблюдали в
42 (14,5%) исследованиях с увеличением ее диаметра до 15 мм (рис. 83).
Рис. 83. Оварикограмма несостоятельной ПЯВ: А – контрастирование
ПЯВ; Б – расширение ПЯВ до 7,21 мм.
Рис. 84. Оварикограмма и тазовая флебограмма. А-Г: Рефлюкс и депо-
нирование контрастного вещества через ЛЯВ в вены гроздевидного и маточ-
но-влагалищного сплетения; Д-Е: контрастирование ПЯВ.
А
Б
А
Б
В
Г
Е
Д
https://t.me/medicina_free
173
Билатеральное контрастирование обеих ЯВ диагностировано в 34
(11,8%) случаях. Наиболее показательным маркером ТВП являлось контра-
стирование ПЯВ при несостоятельности ЛЯВ через тазовые венозные сплете-
ния (3 степень гонадного рефлюкса), представленное на рис. 84 [187].
Во всех наблюдениях на фоне несостоятельности овариальных вен
определяли контрастирование висцеральных тазовых венозных сплетений.
При наличии интактных ЯВ и несостоятельности ветвей ВПВ, регистрировали
расширение париетальных тазовых венозных сплетений в виде контрастиро-
вания сообщающихся сплетений и конгломератов (рис. 85).
Рис. 85. Тазовая флебограмма: А – расширение висцеральных тазовых
сплетений слева; Б – двустороннее расширение париетальных сплетений.
При варикозном расширении вен вульвы и промежности определяли
пельвио-перинеальные и пельвио-ингвинальные рефлюксы (рис. 86).
Рис. 86. Тазовая флебограмма с контрастированием ППР: А – с правой
стороны; Б – с левой стороны.
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
174
Проведение контрастной илиокаваграфии позволяло оценить состояние
НПВ и подвздошных вен. При отсутствии поражений подвздошные вены бы-
ли проходимы, без признаков стенотических деформаций (рис. 87).
Рис. 87. Илиокаваграфия – контрастирование не измененных левых под-
вздошных вен: А – во фронтальной проекции; Б – в сагиттальной проекции.
Аплазия НПВ характеризовалась отсутствием ее контрастирования с
развитием различного рода коллатералей. Указанная патология эмбриональ-
ного развития была выявлена у 3-х (1,0%) исследуемых пациенток (рис. 88).
Рис. 88. Илиокаваграмма. Аплазия НПВ и обеих ОПВ: А – отсутствие
контрастирования НПВ; В – реализация компенсаторного механизма оттока
венозной крови из таза и нижних конечностей по глубокому пути (от восхо-
дящей поясничной вены через межпозвоночные и межреберные вены до не-
парной и полунепарных вен).
При проведении 64 (22,1%) исследований определяли поражение под-
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
175
вздошных вен. Наиболее распространенной патологией были посттромботи-
ческие окклюзионно-стенотические изменения подвздошных вен (рис. 89).
Чаще наблюдали левостороннее поражение – 44 (68,8%).
Рис. 89. Илиокаваграмма с поражением левых подвздошных вен с кол-
латерализацией кровотока в вены таза и контрлатеральные подвздошные ве-
ны: А – окклюзия ОПВ; Б – окклюзия ОПВ и НарПВ.
Вследствие протяженной патологии подвздошно-бедренного сегмента
контрастирование подвздошных вен в ряде случаев было возможно лишь ре-
троградным способом контрлатеральным бедренным доступом (рис. 90).
Рис. 90. Ретроградная флебограмма обструктивных поражений левого
подвздошно-бедренного сегмента контрлатеральным бедренным доступом: А
– субокклюзия НарПВ; Б – обструкция ОПВ и НарПВ с коллатерализацией ве-
нозного кровотока.
Унилатеральные правосторонние обструкции встречались с частотой
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
176
23,4% (15 пациенток). Билатеральную патологию визуализировали во время
проведения 5 (7,8%) исследований (рис. 91).
Рис. 91. Флебограмма окклюзии правых подвздошных вен с наличием
надлобковой коллатерали в контрлатеральную подвздошную вену.
Косвенные признаки компрессионного стеноза подвздошной вены или
СМТ определяли при визуализации симптома «бычьего глаза» (рис. 92).
Рис. 92. Флебограмма пациенток с СМТ. Симптом «бычьего глаза» в ви-
де низкого контрастирования центра проксимального сегмента левой ОПВ
(отмечено белой окружностью): А – визуализируется контрастирование через
систему левой ВПВ расширенных вен ипсилтерального гроздевидного сплете-
ния и коллатеральных ветвей сброса в контрлтеральные подвздошные вены; Б
– компрессия левой ОПВ.
Причиной нетромботических поражений подвздошных вен служили и
экстравазальные компрессии иными структурами (рис. 93).
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
177
Рис. 93. Флебограмма пациенток с нетромботическим поражением под-
вздошных вен: А – рубцовый стеноз НарПВ у пациентки после комбиниро-
ванного лечения заболевания эндометрия; Б – первичная гипоплазия НарПВ.
Рис. 94. Флебограмма обструктивных поражений илиофеморального
сегмента: А – дефект контрастирования бедренных и подвздошных вен; Б –
многоканальность и коллатерализация венозного кровотока бедра.
Рис. 95. Клапанная несостоятельность бедренных и мышечных вен.
А
Б
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
178
У пациенток с перенесенным тромбозом глубоких вен диагностировали
патологические изменения вен нижних конечностей различной протяженно-
сти (рис. 94). При посттромботической реканализации визуализировали вто-
ричную агенезию венозных структур (рис. 95).
4.7. Интервенционная прямая флебоманометрия в диагностике вторич-
ной варикозной болезни таза
Во всех случаях при расширении и несостоятельности ЛЯВ проводили
прямую ФМ с измерением пре- и постстенотического ренокавального гради-
ента ВД, среднее значение которого составило 2,6±2,1 мм рт. ст. (таблица 52).
Таблица 52
Распределение пациенток по величине ренокавального градиента ВД
Градиент ВД (мм рт. ст.)
Число пациентов
абс.
%
0-1,9
64
53,8
2,0-3,9
33
27,8
4,0-5,9
15
12,6
6,0-7,9
5
4,2
8,0-9,9
1
0,8
Выше 10,0
1
0,8
Итого
119
100
В 97 случаях величины соответствовали физиологическим значениям и
не достигали 4 мм рт. ст. со средним значением градиента ВД 1,8±1,3 мм рт.
ст. Данные наблюдения расценивали как первичную ВБТ. У 22 пациенток
определяли патологический градиент ВД со значением средней величины
6,0±1,9 мм рт. ст. (p=3,2∙10
-19
). Это позволяло диагностировать вторичное по-
ражение ЛЯВ на фоне синдрома щелкунчика.
В случаях стенотического поражения подвздошных вен для определения
показаний к оперативному лечению измеряли уровень пре- и постстенотиче-
ского ВД в подвздошных венах с определением илиокавального градиента ВД.
В подавляющем большинстве случаев (n=68) искомая величина не выходила
за рамки физиологических значений, не достигала 4 мм рт. ст. и составляла
1,9±1,2 мм рт. ст. У 10 пациенток значение градиента ВД было гемодинамиче-
https://t.me/medicina_free
179
ски значимым и варьировало от 5 до 11 мм рт. ст. Среднее его значение было
равным 7,9±1,9 мм рт. ст. (p=1,59∙10
-12
) и служило показанием к оперативному
лечению в виде стентирования подвздошных вен [175].
4.8. Внутрисосудистое ультразвуковое обследование в диагностике об-
структивных поражений
Ультразвуковая внутрисосудистая ассистенция при проведении РКФ
была выполнена в 5 случаях для оптимальной оценки структурных изменений
глубоких вен в виде определения степени, протяженности и характера об-
структивных поражений, а также визуализации патологических изменений ве-
нозной стенки. В ходе проведения ВСУЗИ получали циркулярное изображе-
ние стенки вены и перивазальных структур.
Согласно проведенной илиокаваграфии у этой когорты пациенток была
определена обструкция подвздошных вен со значительным сужением либо
окклюзией венозного просвета и формированием венозных коллатералей.
Проведение ВСУЗИ позволило подтвердить наличие, характер и протяжен-
ность окклюзионно-стенотических поражений подвздошных вен (рис. 96).
Рис. 96. Обструктивное поражение левой ОПВ: А – прямая илиокава-
грамма: частичная реканализация ОПВ, контрастирование коллатералей; Б –
внутрисосудистая сканограмма просвета дистального сегмента ОПВ, площадь
остаточного интравенозного просвета составляет 69,8 мм
2
.
У 4 пациенток выявленные изменения носили посттромботический ха-
А
Б
https://t.me/medicina_free
180
рактер. В одном наблюдении было обнаружено переднезаднее сужение левой
ОПВ в проекции ее конфликта с правой ОПА с визуализацией шпоровидного
утолщения и уплотнения венозной стенки, что было расценено как СМТ.
Для восстановления венозного просвета компримированного венозного
сегмента проводили имплантацию венозного стента. Контрольная визуализа-
ция корректности установки стента позволяла выполнить качественную и ко-
личественную оценку проведенной имплантации (рис. 97).
Рис. 97. Результат стентирования обструктивного поражения подвздош-
ных вен: А – прямая илиокаваграмма: раскрытие стента, коллатерали не кон-
трастируются; Б – внутрисосудистая сканограмма просвета ОПВ, площадь ин-
травенозного просвета 179,5 мм
2
.
Рис. 98. Результат постдилатации стента подвздошной вены: А – прямая
илиокаваграмма: полное раскрытие стента; Б – внутрисосудистая сканограмма
просвета ОПВ, площадь интравенозного просвета 216,7 мм
2
.
А
Б
А
Б
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана