Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
291
чимой симптоматикой, резистентной к проведению консервативных методов
лечения, сопровождающейся снижением КЖ. Решение о необходимости вы-
полнения операции необходимо принимать лишь в случае ожидаемого поло-
жительного клинического эффекта.
Наступление ремиссии с положительной оценкой результатов консерва-
тивного лечения самой пациенткой, достижение приемлемого для нее роста
КЖ и клинического улучшения приводит к устранению мотивации и настро-
енности ее на оперативное лечение. С нашей точки зрения, в подобных кли-
нических ситуациях необходимость в проведении хирургического вмешатель-
ства в ближайшие сроки становится малоактуальным. Тактика ведения паци-
ентки должна сводиться к дальнейшему наблюдению, назначению последую-
щей курсовой терапии и возможной смены стратегии лечения.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению служат нарушение
почечной пункции при синдроме щелкунчика, атипические формы варикозно-
го расширения вен со склонностью к кровотечениям, а также планирование
пациенткой предстоящей беременности и родов.
Проявления ВБТ и способы ее клинической и патофизиологической реа-
лизации чрезвычайно разнообразны. Не существует универсального способа
оперативного лечения при ВБТ. При возрастающей тенденции оказания ми-
ниинвазивной хирургической помощи в коммерческих центрах, широко про-
пагандируется операция ЭЭ ЯВ, как единственный и универсальный способ
оперативного лечения по аналогии с эндовазальными методами при ВБНК.
Несмотря на малую инвазивность, высокую эффективность результатов ЭЭ
гарантируют только тщательно выставленные показания к ее проведению.
В соответствии с типами поражения вен при ВБТ, операции, проводи-
мые при данном заболевании также можно разделить на 4 типа. Каждый из
типов предполагает воздействие на определенную анатомическую структуру с
устранением патофизиологических механизмов поражения. Данные типы
определяются уровнем или этажностью поражения (рис. 153).
https://t.me/medicina_free
292
1) Операции, выполняемые при первичной несостоятельности ЯВ. Ос-
новным патофизиологическим механизмом ТВП служит ретроградный ре-
флюкс по ЯВ с застоем венозной крови в сплетениях таза. Цель проводимых
операций – ликвидация этого рефлюкса путем прерывания кровотока по ЯВ. К
данным операциям относят открытые или лапароскопические резекции ЯВ и
эндоваскулярные окклюзии ЯВ различными эмболизирующими агентами.
Рис. 153. Четыре типа поражения венозных коллекторов при ВБТ.
2) Операции при АМК ЛПВ. Экстравазальная компрессия создает фле-
богипертензию в ЛПВ с вторичным расширением ЛЯВ и трансформацией ее в
коллатеральный коллектор оттока венозной крови с возникновением ТВП.
Проведение в указанной ситуации операций 1 типа устранит проявления ТВП,
но при этом усугубит нарушение почечного оттока. Соответственно выполня-
ют прямые и непрямые вмешательства на ЛПВ. К прямым относят транспози-
цию и протезирование ЛПВ, трансплантацию левой почки, интра- и экстрава-
зальное стентирование ЛПВ, обходное ренокавальное шунтирование. К не-
прямым – транспозицию овариальных вен в виде гонадо-илиакального шун-
тирования и транспозицию ВБА. Все эти операции непосредственно ликвиди-
руют компрессию ЛПВ, либо, в случае шунтирующих операций, при сохране-
нии стеноза ЛПВ устраняют ренофлебогипертензию. Во всех случаях патофи-
зиологически обосновано дополнение этих операций удалением ЯВ, т.к. со-
хранение несостоятельной овариальной вены будет служить причиной не-
https://t.me/medicina_free
293
устраненной тазовой венозной конгестии. Исключением является гонадо-
илиакальное шунтирование при которой перенаправление ретроградного кро-
вотока по естественному шунту в виде ЯВ происходит в подвздошную вену.
3) Операции при поражении подвздошных вен. Роль подвздошных вен в
отведении тазовой крови велика и в количественном выражении составляет
около 80% от всего объема. Патология подвздошных вен реализуется в виде
их обструкции либо несостоятельности. Синдром ТВП при обструкциях ини-
циируется нарушением оттока из вен таза, т.к. происходит перераспределение
кровотока в ЯВ и тазовые венозные сплетения с последующей их варикозной
трансформацией и манифестацией клиники ВБТ [84]. Возникновение ВБТ
среди пациентов, перенесших тромбоз подвздошных вен, достигает 68,6%
[74]. При несостоятельности системы ВПВ происходит обратный процесс с
ретроградным забросом крови в тазовые венозные сплетения.
Оперативные вмешательства при обструкциях направлены на восста-
новление физиологического оттока крови по подвздошным венам в виде стен-
тирования. В случае распространения патологического процесса на вены ниж-
них конечностей применяют гибридные технологии. Последние включают
проведение открытой операции на бедренном венозном сегменте в сочетании
с эндоваскулярным пособием на подвздошном. Для купирования несостоя-
тельных притоков ВПВ с ППР и возникновением ТВП проводят ЭЭ.
4) Операции при атипическом варикозе. Данный тип вмешательств пре-
следует устранение патологических рефлюксов в области вульвы и промежно-
сти. К ним относят склерооблитерацию, минифлебэктомию и расширенную
венэктомию атипичных вен. Расширение промежностных вен при сафено-
перинеальных рефлюксах ликвидируют проведением кроссэктомии.
Комбинация различных типов поражения служит показанием к проведе-
нию симультанных «многоэтажных» операций. Таким образом, принципы
проведения оперативного пособия основаны на понимании патофизиологиче-
ских процессов, приводящих к манифестации того или иного типа ВБТ.
https://t.me/medicina_free
294
Лечебно-диагностический алгоритм
Различные формы ВБТ с позиций анатомического и патогенетического
типа поражения венозного русла требуют применения единого диагностиче-
ского алгоритма и различных хирургических подходов для улучшения и нор-
мализации венозной гемодинамики. В рамках данного исследования нами был
разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий установить диа-
гноз ВБТ и определить оптимальные показания к проведению конкретных ви-
дов оперативных вмешательств согласно формам заболевания (рис. 154).
Наличие жалоб, характерных для ВБТ
Клинический осмотр + УЗИ вен таза
нет признаков
ВБТ
лечение у смежного
специалиста
заполнение опросников +
консервативная терапия
ВБТ
неудовлетворительный
результат осмотра через 2 мес.
удовлетворительный
консультация смежного специалиста
осмотр + УЗИ вен таза через 4-6 мес.
лечение у смежного
специалиста
да
значимая сопут-
ствующая патология
нет
комплексное инструмен-
тальное обследование
Сафенные
рефлюксы
Изолиро-
ванное
поражение
тазовых
сплетений
Несостоя-
тельность
ВПВ
Обструк-
тивные
поражения
подвздош-
ных вен
Первич-
ная несо-
стоятель-
ность ЯВ
Мезаорталь-
ная
компрессия
ЛПВ
Консерватив-
ная терапия
Атипичного
варикоза нет
Атипичный
варикоз есть
Вовлечение инфра-
ингвинальных вен
градиент ВД
≥ 4 мм рт. ст.
Тазовые рефлюксы
Отсутствие рефлюксов
да
нет
да
нет
Кроссэкто-
мия
Венэктомия
(Ø вен >5 мм)
Гибридные
операции
Резекция или
ЭЭ ЯВ
Эмболизация
ВПВ
Минифлебэктомия или скле-
ротерапия (Ø вен < 5 мм)
Стентирование
подвздошных вен
Гонадное шун-
тирование
Рис. 154. Лечебно-диагностический алгоритм стратегии и тактики
ведения пациенток с ВБТ.
https://t.me/medicina_free
295
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВБТ, при экстраполяции на число лиц трудоспособного возраста, в мас-
штабе РФ затрагивает около 6-7 млн. женщин. Характерологические особен-
ности ВБТ в виде ХТБ, диспареунии и психоэмоциональной составляющей,
оказывают негативное влияние не только на самих пациенток, но также и на
семью и общество. Болезнь ограничивает брачно-семейные, физические и со-
циальные функции пациенток, которые являются важными для КЖ, само-
оценки, взаимоотношений, повседневной и профессиональной деятельности.
Отсутствие единой терминологии, методов диагностики, лечения и рекомен-
даций привели к отсутствию унифицированного алгоритма выбора оптималь-
ной тактики и стратегии при ВБТ. Отличающиеся тактические подходы пред-
ставителей различных специальностей, невозможность установления диагно-
за, уход от признания физической составляющей болезни в пользу психологи-
ческой, длительное и безуспешное лечение с отсутствием эффекта от необос-
нованных операций приводят к отказу пациенток от дальнейшего обращения
за медицинской помощью [193].
Вышеуказанные причины определили проведение данного исследова-
ния, направленного на улучшение диагностики и лечения пациенток с ВБТ.
Исследование состояло из следующих основных этапов:
– определение эффективных клинических методов диагностики,
– разработка алгоритмов инструментальной диагностики,
– гистологический анализ с определением факторов риска заболевания и
обоснованием способов лечебного воздействия,
– определение показаний, эффективности и безопасности консерватив-
ной терапии и различных способов хирургического лечения,
– разработка клинической классификации ВБТ, определяющей даль-
нейшую лечебную стратегию и тактику ведения пациентов.
В настоящее время в клинической практике наиболее востребованы ме-
тоды исследования, которые могут использоваться как врачами, так и пациен-
https://t.me/medicina_free
296
тами. Выгоды комбинированного подхода заключаются в более точной оценке
симптомов заболевания и результатов лечения [253].
Как известно, в арсенале врача для оценки эффективности лечения,
имеются как инструментальные, так и клинические методы объективизации
результатов. Демонстрация лишь результатов диагностических критериев, не-
смотря на возможность при их интерпретации визуализировать положитель-
ные изменения, не всегда соответствует непосредственному улучшению со-
стояния пациента [77]. Зачастую, несмотря на положительную динамику, под-
твержденную инструментальной диагностикой, пациент не склонен считать
результаты проведенного лечения удовлетворительными в силу отсутствия
улучшения своего состояния. Отказ от пациент-ориентированного подхода,
исключение участия и персонализации пациента, как активного экспонента
лечебного процесса, позволяет «жонглировать» результатами лечебных меро-
приятий. Таким образом, стремление к соблюдению пациент-
ориентированного подхода диктует необходимость применения и клиниче-
ских методов оценки для объективизации результатов проведенного лечения.
При изучении ВБТ объективное проведение оценки КЖ и тяжести забо-
левания весьма ограничено вследствие отсутствия ликвидных инструментов.
При этом актуальность клинических методов оценки ВБТ, как в отечествен-
ной, так и зарубежной медицине не вызывает сомнения [92, 193, 206].
Применение общего опросника SF-36, несмотря на высокую информа-
тивность этого инструмента, ограничено громоздкостью вычислений оконча-
тельных результатов. Использование ВАШ допускает произвольный выбор
пациентом правильного ответа. Как известно клинические методы не должны
быть громоздкими и обременительным при их оценке, а также должны пред-
ставлять подробную и объективную информацию о заболевании [253].
PVVQ и PVCSS являются первыми инструментами, специфичными для
пациенток с ВБТ. Практическое применение продемонстрировало простоту и
удобство работы с ними как для анкетируемых, так и для анкетирующих.
https://t.me/medicina_free
297
Сравнительный анализ клинических способов диагностики представил значи-
тельное снижение КЖ и выраженное ухудшение состояния у пациенток с ВБТ
по сравнению со здоровыми лицами. Валидация предложенных клинических
методов доказала их хорошие психометрические свойства на основе опреде-
ления надежности, валидности и чувствительности к изменениям.
При статистическом анализе надежности PVVQ в оценке КЖ и PVCSS в
оценке тяжести у пациенток с ВБТ получены выводы об очень хорошей внут-
ренней согласованности системы характеристик данных инструментов с ко-
эффициентом Кронбаха α
1
=0,807 (для PVVQ) и α
2
=0,803 (для PVCSS), их дис-
криминантной достоверности (р
1
<1∙10
-30
; р
2
<1∙10
-30
) и внутреннего постоян-
ства (p
1
=0,346; p
2
=0,981). Анализ конструктивной достоверности путем срав-
нения PVVQ с SF-36 (коэффициент ранговой корреляции Спирмена –
0,663≤r≤–0,709) и PVCSS с ВАШ (r=0,782) показал наличие статистически
значимых корреляционных связей сводных оценок предложенных методов
изучения ВБТ с известными клиническими инструментами количественного
измерения болезни, что свидетельствует о высокой критериальной валидности
презентуемых инструментов. Высокая чувствительность PVVQ (p
1
=7,75∙10
-8)
и
PVCSS (p
2
=3,65∙10
-7
) к изменениям продемонстрирована при оценке динамики
ГИКЖ на фоне эффективного лечения.
Разработанные и апробированные клинические методы оценки ВБТ яв-
ляются корректными, простыми и доступными для практического здраво-
охранения инструментами изучения КЖ и тяжести этого патологического со-
стояния. Они позволяют провести трансформацию качественных показателей
состояния пациенток в количественные с полноформативной оценкой спектра
и выраженности актуальных проблем при ВБТ. Пациент-ориентированные ме-
тоды оценки ВБТ могут применяться как для анализа течения заболевания в
разные сроки наблюдения, так и для достоверной сравнительной оценки раз-
личных способов лечения не только в практической работе, но и в клиниче-
ских исследованиях.
https://t.me/medicina_free
298
При наличии множества методов инструментальной диагностики ВБТ,
каждый из них обладает своей диагностической ценностью и раскрывает раз-
личные грани этого заболевания. УЗИ является наиболее универсальным ме-
тодом обследования пациенток с ВБТ. Оно не инвазивно, не требует примене-
ния особенной подготовки и специальных расходных материалов, позволяет
оценить морфологические и гемодинамические характеристики изучаемых
анатомических структур. Возможности УЗИ позволяют не только установить
диагноз, но и определить форму заболевания, наметить стратегию и тактику
лечения. Основным недостатком УЗИ общего характера служит высокая опе-
раторозависимость. Специфическим – отсутствие общеизвестного алгоритма
исследования вен малого таза.
Разработанный алгоритм УЗИ, как метода скрининговой диагностики,
позволяет выявить проходимость тазовых венозных коллекторов, верифици-
ровать варикозное расширение вен малого таза, наличие и причину патологи-
ческих рефлюксов либо обструктивных поражений, установить топический и
морфологический диагноз.
На основании исследования 79 волонтеров женского пола зарегистриро-
ваны ультразвуковые показатели нормы. Среднее значение диаметра ЛЯВ со-
ставило 0,38±0,06 см, ПЯВ – 0,36±0,06 см, маточных и гроздевидных вен сле-
ва 0,39±0,07 и 0,43±0,07 см, справа – 0,39±0,06 и 0,44±0,06 см. Диаметр вен
атипичной локализации не превышал 0,3 см. Переднезадний диаметр ЛПВ в
дистальном сегменте составил 0,74±0,09 см, в компримированном – 0,23±0,03
см. Физиологические значения коэффициентов отношения диаметров и ЛСК
составили 3,26±0,75 и 3,28±1,87. Аорто-мезентериальный угол в клиностазе
был равен 66,9±22,1°, в ортостазе – 44,1±19,4°.
При исследовании 147 пациенток с ВБТ определены патологические па-
раметры. Средний диаметр ЛЯВ составил 0,62±0,12 см, ПЯВ – 0,49±0,1 см;
гроздевидных вен слева – 0,66±0,16 см, справа – 0,61±0,11 см; маточных вен
слева – 0,54±0,12 см, справа – 0,54±0,1 см. В 59% случаев выявлена несостоя-
https://t.me/medicina_free
299
тельность вен атипичной локализации. ОСК в изучаемых сосудах при первич-
ной ВБТ была выше. Также предиктором заболевания явились линейная ско-
рость и время ретроградного сброса по ЯВ и тазовым венозным сплетениям. У
пациенток с синдромом щелкунчика выявляли значимую компрессию мезаор-
тального сегмента ЛПВ. Средний коэффициент отношения диаметров состав-
лял 5,5±1,89, ЛСК – 6,07±2,24. Определено, что достоверными предикторами
АМК служит сочетание коэффициента отношения диаметра ≥ 4 с коэффици-
ентом отношения ЛСК ≥ 4. В здоровой популяции выявлено 12,7% респонден-
тов с высоким риском развития синдрома щелкунчика. У пациенток с об-
структивными поражениями подвздошно-бедренного венозного сегмента от-
мечали достоверные различия параметров подвздошных вен.
Внедрение в практику нового метода КУУЗИ повысило качество визуа-
лизации исследуемых венозных сосудов в случаях неудовлетворительной ру-
тинной эхолокации, обусловленной анатомическими и физиологическими
особенностями исследуемого субъекта. Продолжительность клинически зна-
чимого усиления сигнала позволяет оценить проходимость и функционирова-
ние гонадных шунтов. Качественные характеристики паттернов контрастиро-
вания и количественные параметры кривой «время-интенсивность» продемон-
стрировали высокую скорость венозного потока в оварико-илиакальном шун-
те, являющегося коллатералью для ЛПВ при синдроме АМК.
Методы радионуклидной диагностики являются уникальными в количе-
ственной оценке ТВП и регистрируют изменения, происходящие на фоне про-
веденного лечения. Снижение среднего значения дооперационного коэффици-
ента ТВП, равного 1,45, в послеоперационном периоде достигло 0,74.
К сожалению, в рамках данной работы не удалось определить диагно-
стические ангионефросцинтиграфические критерии синдрома АМК у пациен-
ток с ВБТ. Вероятно, имеется две категории пациентов с синдромом АМК. Ре-
ализация ВБТ с вторичным расширением ЛЯВ и тазовых венозных сплетений
у пациенток с АМК ЛПВ не приводит к декомпенсации почечной функции.
https://t.me/medicina_free
300
Развитие ренофлебогипертензии с нарушением работы левой почки возникает
лишь у второй категории пациентов, заболевание у которых не сопровождает-
ся коллатерализацией венозной крови в ЯВ. Отсутствие ВБТ у этой категории
больных объясняет факт их отсутствия в нашем исследовании.
Соблюдение алгоритмов выполнения лучевых методов исследования
позволяет получить максимальную информативность при их использовании.
Достаточной информативностью в визуализации изучаемых органов и струк-
тур обладает метод МСКТФ, позволяющий оценить состояние венозных кол-
лекторов малого таза, наличие обструктивных поражений, а также анатомо-
топографические особенности строения брюшной полости, таза и нижних ко-
нечностей, выявить сопутствующую патологию. Метод малоинвазивен, может
применяться в амбулаторных условиях. Недостатком его служит невозмож-
ность оценки гемодинамических характеристик венозного кровотока.
Особенностью диагностики ВБТ является ограничение ценности приме-
нения УЗИ и МСКТФ, которые не дают полной информации о гемодинамиче-
ских изменениях, происходящих в ЯВ, и обычно проводятся в положении ле-
жа на спине [142].
Наиболее универсальным методом исследования с широкими диагно-
стическими возможностями, позволяющим выполнять не только морфологи-
ческую оценку, но и изучать флебогемодинамику системы НПВ, является
РКФ. Сочетание метода с ВСУЗИ, а также с ФМ значительно повышает ин-
формативность и качество исследования. ФМ позволяет определить предикто-
ры значимых стенозирующих обструктивных синдромов с поражением ЛПВ и
подвздошных вен, а также наметить хирургическую тактику с выбором спосо-
ба операции. Наиболее значимым из них служит градиент ВД с пороговой па-
тологической величиной в 4 мм рт. ст. Среднее значение ренокавального гра-
диента ВД при синдроме АМК составило 6,0±1,9 мм рт. ст., у пациенток с
первичной ВБТ – 1,8±1,3 мм рт. ст. (p=3,2∙10
-19
). Средняя величина илиока-
вального градиента ВД при обструктивной патологии подвздошных вен была
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана