Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3977_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
Верификация неадекватного или недостаточного раскрытия стента слу-
жила показанием к проведению его постдилатации до полной реканализации
подвздошных вен (рис. 98).
4.9. Интраоперационное измерение реноовариального градиента
венозного давления в диагностике синдрома щелкунчика
После внедрения метода в рутинную практику интраоперационное из-
мерение градиента ВД было проведено в 57 случаях. Первым этапом вычисля-
ли значение ретроградного венозного кровотока в просвете ЛЯВ, вторым – ан-
теградного (рис. 99).
Рис. 99. Интраоперационное измерение реноовариального градиента ВД
в ЛЯВ: А – величина ретроградного ВД = 99 мм вод. ст. (столб крови в про-
свете измерительного устройства (указано черной стрелкой) соответствует 9,9
см на измерительной линейке (указано желтой стрелкой)); Б – величина анте-
градного ВД = 0 (отсутствие столба крови в просвете измерительного устрой-
ства (указано стрелкой)). Градиент ВД = 99 мм вод ст. = 7,3 мм рт. ст.
Среднее значение венозного реноовариального градиента ВД было рав-
ным 35,7±29,7 мм вод. ст. (интервал 0-135), что соответствовало 2,6±2,2 мм рт.
ст. (интервал 0-9,6). В 47 случаях (82,5%) градиент не превышал 55 мм вод. ст.
(< 4 мм рт. ст.). У 10 (17,5%) пациенток его значение было выше (≥ 4 мм рт.
ст.). Результаты отображены в таблице 53.
Значение вычисленного реноовариального градиента ВД свидетельство-
вало о наличии или отсутствии гемодинамически значимого синдрома АМК
ЛПВ у оперируемой пациентки. Исходя из искомой величины, интраопераци-
А
Б
https://t.me/medicina_free
182
онно принимали решение о выборе способа оперативного вмешательства.
Таблица 53
Распределение пациенток, которым проводилось интраоперационное измере-
ние градиента ВД в зависимости от его величины
Все пациентки
(n=57)
Градиент ≤ 4 мм рт. ст.
(n=47)
Градиент > 4 мм рт. ст.
(n=10)
M±σ
Интервал
M±σ
Интервал
M±σ
Интервал
2,6±2,2
0–9,6
1,8±1,1
0–4
6,4±1,9
4,1–9,6
В 1-й группе средняя величина градиента составила 1,8±1,1 мм рт. ст.
или 24,8±15,5 мм вод. ст. Пациенткам была показана операция резекции ЛЯВ.
Во 2-й группе средний показатель был равен 6,4±1,9 мм рт. ст.
(87,9±27,3 мм вод. ст.). Выполняемым способом оперативного лечения служи-
ло гонадное шунтирование в виде анастомозирования дистального пересечен-
ного конца ЛЯВ с ОПВ.
https://t.me/medicina_free
183
ГЛАВА 5
РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
5.1. Гистологическое строение неизмененной яичниковой вены
Детальное изучение гистологического строения неизмененных ЯВ было
проведено у 10 последовательно взятых на некропсию трупов женского пола
при жизни не имевших симптомов, ассоциированных с ХЗВ. Средняя продол-
жительность жизни пациенток этой группы составила 71,3±8,9 лет (диапазон
58-83 года). Средний индекс массы тела исследуемых был равен 29,7±4,1
кг/м
2
. Среднее количество беременностей – 5,5±2,8, родов – 2,4±1,0. Всего
было исследовано 20 препаратов: 10 левых и 10 правых ЯВ (рис. 100 А).
Рис. 100. Фото макропрепарата ЯВ: А – левая и правая ЯВ на некропсии.
(указаны стрелками); Б – гистологический препарат ЯВ (некропсийный
случай). Увеличение х4. Окраска гематоксилин и эозин. Стрелками
обозначены: 1 – интима, 2 – медиа, 3 – адвентиция.
В препаратах ЯВ контрольной группы определяли 3 слоя венозной стен-
ки – интимальный, мышечный и адвентициальный. Интимальная оболочка со-
стоит из эндотелиального и субэндотелиального слоев, внутренний ее контур
гладкий. Интима представлена слабо возвышающимися эндотелиальными
клетками, тонким слоем волокнистой соединительной ткани и эластической
мембраной, между которыми имеются прослойки рыхлой соединительной
ткани. Стенка медии состоит из клеток эластичной и мышечной ткани. Эла-
стичные волокна из рыхлой соединительной ткани образуют ячеистые струк-
туры, среди которых располагаются пучки гладкомышечных клеток. Послед-
А
Б
https://t.me/medicina_free
184
ние ориентированы циркулярно и образуют от 3 до 5 слоев средней оболочки.
Адвентиция состоит из тонковолокнистой рыхлой и подвижной соединитель-
ной ткани. Строение стенки ЯВ на примере некропсийного случая под раз-
личным увеличением представлено на рис. 100 Б и 101.
Рис. 101. Гистологический препарат ЯВ (некропсийный случай): А –
увеличение х10; Б – увеличение х20. Окраска гематоксилин и эозин.
Стрелками обозначены: 1 – интима, 2 – медиа, 3 – адвентиция.
Гистологическая картина ЯВ соответствовала строению вен слабого
мышечного типа с хорошо развитыми мышечным и стромальным структур-
ными компонентами. Это позволяет сосуду сохранять компенсаторную устой-
чивость к воздействию интраваскулярного гидростатического давления при
различных нагрузках и выполнять функцию адекватного венозного оттока.
5.2. Гистологические особенности структуры яичниковых вен при
варикозной болезни таза
Патоморфологические исследования несостоятельных ЯВ выполнены у
последовательно поступивших 27 пациенток с ВБТ, которым провели опера-
цию внебрюшинной резекции ЯВ. Удаление ЛЯВ провели у 24 (88,9%) паци-
енток, ПЯВ – у 1 (3,7%), двустороннюю резекцию – у 2-х (7,4%). Дилатация
ЯВ находилась в пределах от 5 до 11 мм (ср. диаметр 6,9±1,1 мм). Возраст па-
циенток варьировал от 28 до 54 лет (таблица 54).
Отмечены существенные структурные изменения всех составляющих
слоев венозной стенки по сравнению с неизмененной ЯВ. Было выявлено 3
А
Б
https://t.me/medicina_free
185
типа поражения ЯВ – гипертрофический, фиброзный и атрофический.
Гипертрофический тип выявлен у 12 (44,4%) пациенток, фиброзный – у 7
(25,9%), атрофический – у 8 (29,6%). Выявленные типы поражения ЯВ
являются последовательными стадиями одного патологического процесса.
Таблица 54
Клинико-демографические характеристики пациенток с ВБТ (n=27)
Показатель
M±σ
Интервал
Me
95% ДИ
Q1
Q3
Возраст (лет)
34,9±6,4
28–54
33,0
32,4–37,5
30,0
39,0
Индекс массы тела (кг/м
2
)
22,4±3,7
17,2–33,7
21,5
20,9–23,9
19,7
24,1
Возраст начала заболевания (лет)
27,1±7,8
13–43
27,0
24,1–30,2
22,0
32,0
Длительность заболевания (лет)
7,0±6,7
0,5–28
5,0
4,4–9,6
2,0
8,0
Факторы риска
1,8±1,3
0–4
2,0
1,2–2,3
1,0
3,0
Возраст менархе (лет)
12,8±1,3
10–16
13,0
12,2–13,3
12,0
14,0
Длительность менструального цикла
(дни)
26,9±2,7
21–34
27,0
25,8–27,9
26,0
28,0
Длительность менструальных
кровотечений (дни)
5,8±1,6
3–10
6,0
5,2–6,4
5,0
7,0
Беременности
3,1±1,3
1–6
3,0
2,6–3,6
2,0
4,0
Роды
2,0±0,8
0–3
2,0
1,7–2,3
2,0
3,0
Выкидыши
0,3±0,6
0–2
0
0,1–0,6
0
1,0
Аборты
0,7±1,0
0–3
0
0,4–1,1
0
1,0
Рис. 102. Гистологический препарат ЯВ: А – гипертрофический тип
поражения, окраска гематоксилин и эозин, неравномерная толщина стенки за
счет гипертрофии пучков гладких миоцитов и их миграции в интиму,
увеличение х10; Б – фиброзный тип поражения, окраска по ван Гизон, х20.
неравномерная гипертрофия пучков гладких миоцитов медии (обозначено
стрелкой 1) и межмускулярный фиброз (обозначено стрелкой 2).
При гипертрофическом типе поражения интима была изменена с
утолщением слоя за счет гиализированных коллагеновых волокон и
интегрированных миоцитов. Клетки эндотелия были расположены
А
Б
https://t.me/medicina_free
186
прерывисто. Гиперплазия мышечных элементов с их хаотичным
расположением привела к значительному увеличению толщины медиальной
оболочки. Ориентация гладкомышечных клеток была циркулярной и косо-
поперечной. Выявлено уплотнение адвентиции с гипертрофией ее элементов,
неравномерность толщины слоя с очагами его утончения (рис. 102 А).
Рис. 103. Гистологический препарат ЯВ, гипертрофический тип
поражения, окраска ван Гизон: А – дискомплексация пучков гладких
миоцитов медии и интимы (указано стрелками), увеличение х10; Б –
субэндотелиальная миграция пучков гладких мышечных клеток (указано
стрелками), увеличение х20.
В стенках ЯВ гипертрофического типа наиболее часто наблюдали такие
морфологические феномены, как выраженная гипертрофия и
дискомплексация пучков гладких миоцитов во всех слоях венозной стенки с
их миграцией в адвентициальную и интимальную оболочку, чередование
десквамации и пролиферации эндотелия (рис. 103).
При фиброзном типе отмечали сохранение утолщения венозной стенки,
но уже за счет соединительной ткани. Превалирование элементов
соединительной ткани сочеталось с депонированием коллагена в интерстиции
и развитием межмускулярного фиброза (рис. 102 Б). Фиброзный тип
поражения представлял собой промежуточное звено между гипертрофическим
и атрофическими изменениями венозной стенки. В 3-х случаях преобладали
процессы гипертрофии, в 4-х – атрофические изменения.
При атрофическом типе поражения наблюдали прогрессирование
А
Б
https://t.me/medicina_free
187
патологических процессов, происходящих во всех слоях ЯВ. Последующая
декомпенсация ВБТ приводит к морфологическим проявлениям в виде
атрофии на фоне флебосклероза. Эскалация дистрофических изменений ведет
к истончению сосудистой стенки, увеличению внутреннего диаметра,
возникновению явлений ангиоматоза с очаговым лимфоцитарным васкулитом
мелких сосудов. Отмечено формирование интрамуральных коллатералей за
счет увеличения количества vasa vasorum в стенке адвентиции, а также
появления их в медии и интиме (рис. 104).
Рис. 104. Гистологический препарат ЯВ, атрофический тип поражения:
А – неравномерная толщина сосудистой стенки за счет гипертрофии пучков
гладких миоцитов и их миграции в интиму (указано стрелками), окраска по
ван Гизон, х4.; Б – явления ангиоматоза в сосудистой стенке (указано
стрелками), окраска гематоксилин и эозин, х40.
Учитывая незначительное число выборки в данном исследовании, ко-
горта пациенток с ВБТ была разделена на 2 подгруппы в зависимости от пре-
обладания начальных либо развернутых форм поражения, протекающих в
стенке ЯВ. К начальным формам поражения (подгруппа А) относили гипер-
трофические и фиброзно-гипертрофические изменения у 15 (55,6%) пациен-
ток, к развернутым (подгруппа Б) – атрофические и фиброзно-атрофические
нарушения ЯВ у – 12 (44,4%) человек (таблицы 55 и 56).
При варикозной трансформации ЯВ, в связи с увеличением ее емкостно-
го объема, возникает выраженная флебогипертензия с последующей компен-
саторной реакцией в виде поражения соединительнотканных и мышечных
А
Б
https://t.me/medicina_free
188
элементов венозного сосуда. Венозная гипертензия повышает экспрессию
матриксных металлопротеиназ, что приводит к деградации эндотелиальных и
гладких мышечных клеток. Гипертрофические изменения сопровождаются
поражением коллаген-эластинового комплекса: увеличение количества колла-
гена с одновременным нарушением архитектоники эластических волокон и
гладкой мускулатуры, перестройка гликозаминогликанов, которые совместно
с коллагеном и эластином образуют внеклеточный матрикс [92].
Таблица 55
Клинико-демографические характеристики пациенток подгруппы А (n=15)
Показатель
M±σ
Интервал
Me
95% ДИ
Q1
Q3
Возраст (лет)
32,8±4,2
28–40
32,0
30,5–35,1
29,0
35,0
Индекс массы тела (кг/м
2
)
21,5±2,6
18,3–27,5
20,9
20,0–22,9
19,3
24,1
Возраст начала заболевания (лет)
28,2±7,9
13–39
28,0
23,8–32,6
24,0
35,0
Длительность заболевания (лет)
3,6±3,8
0,5–16
2,0
1,5–5,7
1,0
5,0
Факторы риска
1,3±1,3
0–4
1,0
0,6–2,1
0
2,0
Возраст менархе (лет)
13,3±1,3
11–16
13,0
12,5–14,0
12,0
14,0
Длительность менструального цикла
(дни)
26,9±2,2
21–30
28,0
25,6–28,1
26,0
28,0
Длительность менструальных
кровотечений (дни)
5,5±1,8
3–10
5,0
4,5–6,4
4,0
6,0
Беременности
2,6±1,5
1–6
2,0
1,8–3,4
1,0
4,0
Роды
1,7±1,0
0–3
2,0
1,2–2,3
1,0
2,0
Выкидыши
0,4±0,6
0–2
0
0,1–0,8
0
1,0
Аборты
0,5±0,8
0–3
0
0–0,9
0
1,0
Таблица 56
Клинико-демографические характеристики пациенток подгруппы Б (n=12)
Показатель
M±σ
Интервал
Me
95% ДИ
Q1
Q3
р
Возраст (лет)
37,6±7,9
28–54
36,5
32,6–42,6
32,0
40,5
0,102
Индекс массы тела (кг/м
2
)
23,5±4,7
17,2–33,7
22,3
20,5–26,5
20,5
26,0
0,236
Возраст начала заболевания (лет)
25,8±7,8
14–43
24,5
20,9–30,8
21,5
31,0
0,277
Длительность заболевания (лет)
11,3±7,1
5–28
8,0
6,7–15,8
6,5
15,5
5,81∙10
-5
Факторы риска
2,3±1,2
0–4
2,0
1,6–3,1
2,0
3,0
0,041
Возраст менархе (лет)
12,2±1,1
10–14
12,0
11,5–12,9
11,5
13,0
0,047
Длительность менструального
цикла (дни)
26,9±3,3
21–34
26,0
24,8–29,0
25,5
29,0
0,755
Длительность менструальных
кровотечений (дни)
6,2±1,2
5–9
6,0
5,4–6,9
5,0
7,0
0,199
Беременности
3,7±0,8
2–5
4,0
3,2–4,2
3,0
4,0
0,025
Роды
2,3±0,5
2–3
2,0
2,0–2,6
2,0
3,0
0,126
Выкидыши
0,3±0,5
0–1
0
0–0,5
0
0,5
0,683
Аборты
1,1±1,1
0–3
1
0,4–1,8
0
2,0
0,152
https://t.me/medicina_free
189
Произошедшие морфологические изменения приводят к снижению эла-
стичности и сжимаемости ЯВ, повышению ее ригидности. Это усугубляет те-
чение венозного рефлюкса с нарастанием флебогипертензии, что в свою оче-
редь ведет к замыканию порочного патологического круга [168].
В целом, морфологические изменения ЯВ при ВБТ представлены сово-
купностью гипертрофических, фибропластических и атрофических процессов,
приводящих к потере свойств венозной стенки (рис. 105).
Рис. 105. Гистологический препарат ЯВ. Окраска по ван Гизон, х4.
Чередование атрофических и гипертрофических процессов в венозной стенке.
Анализ межгрупповых различий пациентов для подгруппы А и подгруп-
пы Б показал, что при 95% уровне статистической значимости (p < 0,05) груп-
пы различаются по следующим показателям: длительность заболевания, число
факторов риска, ранний возраст наступления менархе, количество беременно-
стей (таблица 56). Таким образом, у пациенток с длительным стажем заболе-
вания, имеющих более 2-х факторов риска и 3-х беременностей, деструктив-
ные поражения стенки ЯВ выражены гораздо значительнее и представлены в
большей степени атрофическими изменениями. Роль раннего менархе, воз-
можно, связана с наступлением ранней гормональной нагрузки на организм, а
также общей длительностью стажа заболевания.
5.3. Патоморфологические параллели строения венозной стенки при
варикозном расширении вен таза и нижних конечностей
Гистологическое исследование патологически измененных удаленных
https://t.me/medicina_free
190
вен системы НПВ выполнены у последовательно поступивших 50 пациенток.
Все исследуемые были разбиты на 2 группы. Пациенткам первой группы в
количестве 25 человек (средний возраст 49,5±10,5 лет), была проведена
операция комбинированной венэктомии варикозно-расширенной БПВ нижней
конечности. Для унификации результатов подбирали респонденток с
левосторонним поражением. Распределение пациенток по клиническому
классу классификации СЕАР было следующим: С3 – 13 (52%) женщин, С4 –
10 (40%), С5 – 2 (8%). 25 женщинам второй группы была выполнена операция
резекции левой ЯВ при ВБТ (средний возраст 33,6±4,3 лет).
Клинико-демографические характеристики пациенток обеих групп
отображены в таблицах 57 и 58.
Таблица 57
Клинико-демографические характеристики пациенток с ВБНК (n=25)
Показатель
M± σ
Интервал
Me
95% ДИ
Q1
Q3
Возраст (лет)
49,5±10,5
26–65
52,0
45,1–53,8
43,0
58,0
Индекс массы тела (кг/м
2
)
28,2,5±5,2
19,1–34,9
28,3
26,0–30,3
24,4
33,4
Возраст начала заболевания (лет)
27,1±5,3
19–36
28,0
24,9–29,3
22,0
31,0
Длительность заболевания (лет)
22,4±9,5
5–43
21,0
18,4–25,3
18,0
29,0
Факторы риска
3,1±1,0
1–5
3,0
2,7–3,5
3,0
4,0
Беременности
2,8±1,8
0–8
3,0
2,0–3,5
1,0
4,0
Роды
1,8±1,1
0–4
2,0
1,3–2,2
1,0
2,0
Таблица 58
Клинико-демографические характеристики пациенток с ВБТ (n=25)
Показатель
M± σ
Интервал
Me
95% ДИ
Q1
Q3
р
Возраст (лет)
33,6±4,3
28–42
32,0
31,8–35,3
30,0
37,0
1,7∙10
-7
Индекс массы тела (кг/м
2
)
22,1±3,7
17,2–33,7
21,2
20,6–23,7
19,7
23,6
2,03∙10
-5
Возраст начала заболевания (лет)
26,7±7,4
13–39
27,0
23,7–29,8
22,0
32,0
0,954
Длительность заболевания (лет)
6,2±5,4
0,5–20
5,0
4,0–8,5
2,0
8,0
5,81∙10
-9
Факторы риска
1,8±1,3
0–4
2,0
1,2–2,3
1,0
2,0
2,62∙10
-4
Беременности
3,0±1,3
1–6
3,0
2,5–3,5
2,0
4,0
0,476
Роды
2,0±0,8
0–3
2,0
1,6–2,3
2,0
2,0
0,418
При изучении гистологической структуры венозной стенки отмечено 3-х
слойное ее строение с идентификацией интимальной, мышечной и адвентици-
альной оболочек во всех 50 препаратах. Существенные структурные измене-
ния всех составляющих слоев венозной стенки были выражены в послеопера-
ционном материале пациенток обеих групп.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана