Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Универсальный справочник медсестры
.pdf
сохраняются гипотензия, угнетение сознания, анурия, акроцианоз.
Принцип ведения больных с острой кровопотерей. При поступлении в отделение реанимации больного с кровотечением
медицинская сестра, не дожидаясь назначений врача, проводит следующие манипуляции:
1) катетеризацию периферической вены катетером для струй-
ного введения растворов;
2) катетеризацию мочевого пузыря;
3) взятие крови для определения групповой принадлежности
по системе АВ0 и резус-фактора;
4) наложение электродов с целью проведения кардиомонито-
рирования;
5) введение назогастрального зонда при кровотечении из же-
лудка для контроля кровотечения и проведения лечебных
процедур;
6) регистрацию основных показателей состояния больного
в карте наблюдения.
Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. Основным методом лечения острой кровопотери и ее по-
следствий является инфузионно-трансфузионная терапия.
Есте ственно, что она проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней (например, во время операций).
При острой кровопотере инфузию проводят одновременно
в 2 или даже в 3 вены. Традиционным лечебным средством при
кровопотере является консервированная донорская кровь.
1. Величина кровопотери 20% ОЦК (объема циркулирующей крови) (до 1 л). Трансфузионная среда: коллоидные кровезаменители (полиглюкин) в сочетании с кристаллоидными
растворами (соотношение 1 : 1). Общий объем инфузии —
до 2,5 л.
2. Величина кровопотери до 50% объема циркулирующей
крови (до 2,5 л). Трансфузионная среда: коллоидные и кристаллоидные кровезаменители (соотношение 1 : 2) + донорская кровь или эритроцитарная масса (не менее 1—1,5 л). Общий объем инфузии — 5—6 л.
3. Величина кровопотери свыше 50% объема циркулирующей крови (свыше 2,5 л). Трансфузионная среда: коллоидные
и кристаллоидные растворы (соотношение 1 : 2) + донорская
кровь или эритроцитарная масса. Объем донорской крови не
должен превышать 2—2,5 л.
251
Раздел 12. Острые отравления
У большинства реанимационных больных в первые часы
знакомства с ними неизвестно вещество, вызвавшее отравление. Поэтому всем больным с симптомами острого
отравления, поступившим в отделение реанимации, необходимо:
1) катетеризовать или пунктировать вену для проведения ин-
фузионной терапии;
2) ввести постоянный катетер в мочевой пузырь;
3) ввести зонд в желудок.
ОТРАВЛЕНИЯ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ
Отравление снотворными прежде всего сопровождается
торможением функции центральной нервной системы. Выраженность угнетения функций центральной нервной системы
зависит от степени отравления (табл. 8).
При I степени отравления отмечается глубокий сон, при II —
клиническая картина соответствует состоянию наркоза.
При наиболее тяжелых отравлениях (III—IV степень) развивается кома. Характерной чертой коматозного состояния
при отравлении барбитуратами является угнетение дыхания
вплоть до его остановки.
При легкой и умеренной степени отравления гемодинамические показатели в пределах нормы, рефлексы сохранены, зрачки умеренно сужены, объем диуреза не изменен.
При тяжелых и крайне тяжелых отравлениях зрачки расширены, артериальное давление падает, рефлексы угнетаются,
появляется олигурия. Смерть наступает в результате парали-
252
ча дыхательного центра и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Таблица 8
Токсические средства и антидоты
Токсический агент Антидот Дозы и метод введения
1. Алкоголь метиловый
2. Анилиновые
красители, окись
углерода
3. Атропин Прозерин
4. Соединения
мышьяка, соеди-
нения ртути
5. Синильная
кислота
6. Фосфорорга-
нические соеди-
нения
Этиловый спирт
Метиленовый
синий
Унитиол
Амилнитрит,
натрия нитрит
Метиленовый
синий
Атропин
Дипироксим
5%-ный раствор вводится
внутривенно.
Доза — 1 мг/кг/сутки
5 мл 1%-го раствора разводится в 40 мл 40%-ной
глюкозы. Доза — 30—50 мл
внутривенно
1 мл 0,05%-ного раствора
подкожно
5%-ный раствор внутри-
мышечно.
Доза 1 мл/10 кг
3—4 раза в сутки
Вдыхать из ампулы в течение 15—30 с; 2%-ный
раствор внутривенно.
Доза — 10 мл
0,1%-ный раствор внутри-
венно.
Доза — от 2—3 до 8—15 мл
15%-ный раствор внутри-
мышечно.
Доза: первоначальная —
1 мл, в сутки — 10 мл
Лечение
Отравление уксусной кислотой
При отравлении уксусной кислотой имеются местные (химический ожог рта, пищевода, желудка, гортани) и общие повреждения (связанные с резорбцией яда).
Клиническая картина выражается в появлении сильных болей в животе и полости рта, упорной рвоте с кровью, затруднении дыхания и глотания. Резко снижается диурез (вплоть
до анурии). При осмотре полости рта видны глубокие ожоги,
некроз охватывает всю слизистую, а иногда и мышечный слой.
253
Ожог гортани на фоне повышенной саливации и ограниченной
подвижности обожженного надгортанника может при вести
к механической асфиксии.
Резорбция яда сопровождается массивным внутрисосудистым гемолизом, так как уксусная кислота растворяет липидную строму эритроцитов. Продукты гемолиза блокируют почечные канальцы, что приводит к развитию острой почечной
недостаточности.
В более поздние сроки возможны перфорации пищевода
и желудка, кровотечения, нарушения дыхания из-за стеноза
гортани.
Раздел 13. Кровотечение
Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов
при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.
Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни
пострадавшего, и от незамедлительных действий врача зависит
его судьба. По механизму возникновения кровотечения делятся на механические (разрыв или раздавливание сосуда) и нейротрофические (нарушение проницаемости сосуда при развитии
патологического процесса в его стенке вследствие различных заболеваний — скарлатины, цинги, гемофилии и др.).
Различают артериальные, артериовенозные, венозные и капиллярные кровотечения. Паренхиматозным называют капиллярное
кровотечение из паренхиматозного органа. Различают кровотечения наружные — выход крови во внешнюю среду и внутренние, при которых кровь изливается в замкнутую полость тела или
в просвет полого органа. Выделяют скрытое кровотечение, которое
определяется только специальными методами исследования.
Травматические кровотечения делят на первичные и вторичные. Первичное кровотечение является следствием повреждения
сосуда. Вторичное кровотечение связано с выталкиванием тромба
из сосуда при повышении артериального давления или ликвидации спазма сосуда (раннее вторичное кровотечение). Оно может
произойти вследствие гнойного расплавления тромба или разъедания стенки сосуда (позднее вторичное кровотечение).
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
Патофизиология. Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Тяжесть его обусловлена ин-
255
тенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом
потерянной крови. Быстрая потеря 30% объема циркулирующей крови ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга
и может закончиться смертью больного. При незначительном,
но длительном кровотечении гемодинамика изменяется мало
и больной может жить даже при снижении уровня гемоглобина до 20 г/л. Снижение объема циркулирующей крови приводит к уменьшению венозного давления и сердечного выброса.
В ответ на это происходит выброс надпочечниками катехоламинов, что ведет к спазму сосудов, в результате чего уменьшается сосудистая емкость и тем самым поддерживается гемодинамика на безопасном уровне.
При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает
агрегация эритроцитов в капиллярах.
Олигурия (уменьшение количества мочи) вначале имеет
рефлексогенный характер, а в стадии декомпенсации переходит в анурию (прекращение выделения мочи почками), развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока.
Клиническая картина. Объективные симптомы: бледность
и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс,
учащение дыхания, в тяжелых случаях — дыхание типа Чейна—
Стокса, снижение венозного и артериального давления. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда,
тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако
при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.
Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора
лечебной тактики.
Определение содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита необходимо производить сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы
при тяжелом кровотечении не отражают объективно величины
кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже и достигает максимума через 1/2—2 суток. Наиболее ценными показателями являются гематокрит и относительная плотность крови,
они отражают соотношение между форменными элементами
крови и плазмой. При плотности 1,057—1,054, гемоглобин 65—
62 г/л, 44—40 кровопотеря составляет до 500 мл, при плотности
1,049—1,044, гемоглобин 53—38 г/л, 30—23 — более 1000 мл.
256
Снижение центрального венозного давления в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу
вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК).
Оно измеряется в верхней или нижней полой вене с помощью
катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену
бедра. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является определение дефицита объема
циркулирующей крови и ее компонентов: объема циркулирующей плазмы, объема форменных элементов — глобулярного
объема и др. Методика исследования основана на введении
определенного количества индикаторов (краситель Эванса синий, радиоизотопы и др.) в сосудистое русло. По концентрации
разведенного в крови индикатора определяется объем циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц
высчитывают объем циркулирующей крови и глобулярный
объем. Должные показатели объема циркулирующей крови
и ее компонентов находят по таблицам, где указаны масса тела
и пол больных. По разнице между должными и фактическими
показателями определяют дефицит объема циркулирующей
крови, глобулярного объема, объема циркулирующей плазмы,
т. е. величину кровопотери.
Следует учитывать, что судить о величине кровопотери
приходится прежде всего по клиническим признакам, а также
по совокупности лабораторных данных.
Лечение. Терапию следует начинать максимально быстро,
так как своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока. При тяжелой кровопотере еще
до определения группы крови и совместимости следует начать
введение кровезамещающих жидкостей, применение которых
основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение объема циркулирующей крови переносятся организмом
гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, про теин,
полиглюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; кристаллоидные растворы также можно использовать в случае необходимости, однако они быстро покидают сосудистое русло.
Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют
объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателя гематокрита менее 30.
При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струй-
257
ного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъема
систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. Ацидоз корригируется введением бикарбоната натрия, трисамина, лактасола. Применение
препаратов, повышающих сосудистый тонус (вазопрессоры),
противопоказано до полного восстановления объема крови,
так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и снимают спазм периферических сосудов. Показана кислородотерапия, особенно
эффективна гипербарическая оксигенация, применяющаяся
после остановки кровотечения.
ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Наружное кровотечение
Основным признаком наличия раны является наружное
кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый при
артериальном, темно-вишневый при венозном кровотечении.
Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько
минут после ранения. Повреждение крупных вен также может
быстро привести к смерти. При повреждении крупных вен шеи
и грудной клетки может наступить опасное осложнение — воздушная эмболия. Это осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене в правую половину сердца,
а затем в легочную артерию и закупорки крупных или мелких
ветвей ее.
Внутреннее кровотечение
Наблюдается при травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда. Диагностика внутренних кровотечений более сложна, чем наружных.
Клиническая картина складывается из общих симптомов,
обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная
беременность или разрыв капсулы селезенки при наличии
подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и ви-
258
димых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс
частый — 120—140 уд./мин, артериальное давление снижается.
При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.
Если кровотечение происходит в просвет полых органов
и кровь изливается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения трудно определить. Так, выделение
крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки. Поэтому имеет значение цвет и состояние изливающейся крови: пенистая алая кровь — признак легочного кровотечения, рвота кофейной гущей — желудочного или дуоденального. Черный дегтеобразный стул (мелена) является признаком
кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
выделение из прямой кишки алой крови — кровотечения из сигмовидной или прямой кишки. Гематурия — признак кровотечения из почек или мочевыводящих путей.
В этих случаях для выявления источника кровотечения необходимо выбрать специальные методы исследования с учетом
предполагаемой локализации кровотечения: зондирование
желудка и пальцевое исследование прямой кишки; эндоскопические методы — бронхоскопия при заболеваниях легких,
эзофагогастродуодено-, ректоромано- и колоноскопия — при
желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия при поражении мочевыводящей системы и др. Важное значение имеют ультразвуковые, рентгенологические и радиологические
методы исследования. Особое значение они приобретают для
определения скрытых кровотечений, которые имеют незначительные или нехарактерные проявления. Для диагностики
внутренних кровотечений разработан радиоизотопный метод.
Сущность его состоит в том, что радионуклид (обычно коллоидный раствор золота) вводится внутривенно, при этом вместе
с изливающейся кровью он накапливается в тканях, полости
или просвете внутренних органов. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживают методом радиометрии.
Кровотечение в замкнутые полости тела
Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость черепа, спинномозговой канал, грудную
259
и брюшную полость, перикард, полость сустава. Эти кровотечения характеризуются определенными признаками
скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.
Гемоперитонеум
Скопление крови в брюшной полости — гемоперито неум —
связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов
брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и т. д.
На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий,
иногда определяется легкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна, у женщин
может наблюдаться выпячивание заднего свода влагалища,
что определяется при влагалищном исследовании. Больные
с подозрением на гемоперитонеум нуждаются в строгом наблюдении, определении гемоглобина и гематокрита в динамике; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения. Следует помнить, что при одновременном
разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут
маскироваться симптомами развивающегося перитонита.
Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция
брюшной полости с применением «шарящего» катетера и лапароскопия. При установлении диагноза показана экстренная
операция — лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановка кровотечения.
Гемоторакс
Скопление крови в плевральной полости — гемоторакс —
обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки
и легких, в том числе и операционной, осложнением ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли и др.). Значительное кровотечение наблюдается при повреждении межреберных и внутренней грудной артерии. Различают малый,
средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной
полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном гемотораксе занимает всю плевральную полость. Кровь
260
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]