Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Универсальный справочник медсестры
.pdf
При переломе ключицы для иммобилизации отломков
пользуются повязкой Дезо, косыночной повязкой с валиком,
уложенным в подмышечную впадину, или восьмиобразной повязкой.
При переломе плечевой кости и повреждении плечевого
или локтевого сустава иммобилизацию проводят большой лестничной шиной Крамера, которую предварительно моделирует
на себе врач.
Шина фиксирует все три сустава верхней конечности.
Верхний и нижний концы шины скрепляют тесьмой из бинта, один конец которой проведен спереди, а другой — через
подмышечную впадину со здоровой стороны. Нижний конец шины под вешивают на шею с помощью косынки или
ремня.
При отсутствии стандартных средств транспортной иммобилизации последнюю при переломе плеча в верхней
трети производят с помощью косыночной повязки. В подмышечную ямку помещают небольшой ватно-марлевый
валик и прибинтовывают его к грудной клетке через здоровое плечо. Руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60°,
подвешивают на косынке, плечо прибинтовывают к туловищу.
Для иммобилизации предплечья и кисти применяют малую лестничную шину, к которой прибинтовывают кисть
и предплечье с фиксацией лучезапястного и локтевого суставов. Рука согнута в локтевом суставе, кисть после наложения
шины подвешивают на косынке. При отсутствии специальных
шин предплечье подвешивают на косынке или иммобилизуют
с помощью доски, картона, фанеры с обязательной фиксацией
двух суставов.
При переломе бедра, повреждении тазобедренного и коленного суставов применяются шины Дитерихса. Подошвенную
пластину шины прибинтовывают восьмиобразной повязкой
к подошве обуви пострадавшего. Наружную и внутреннюю
пластины шины подгоняют под рост больного путем перемещения в скобах и фиксируют штифтом.
Наружная планка должна упираться в подмышечную
ямку, внутренняя — в паховую область, а нижние концы
их должны выступать за подошву на 10—12 см. Пластины
пропускают через скобы подошвенной пластины и скрепляют хомутом. Через отверстие в подошве проводят шнур
171
и завязывают его на палочке-закрутке. На область лодыжек
и пластинки костылей накладывают ватно-марлевые прокладки.
Шину фиксируют ремнями к туловищу, а планки — между
собой. Ногу вытягивают за скобы на подошвенной пластине
и закручивают палочку-закрутку. Шину прибинтовывают к ноге и туловищу.
Под заднюю поверхность ноги подкладывают и прибинтовывают шину Крамера, чтобы предупредить смещение ноги
в шине кзади.
Для иммобилизации бедра можно использовать шины Крамера, соединенные между собой. Их накладывают с наружной,
внутренней и задней стороны. Иммобилизация всех трех суставов является обязательной.
При переломе голени применяют шины Крамера. Фиксируют конечность тремя шинами, создавая неподвижность в коленном и голеностопном суставах.
Для иммобилизации голени и коленного сустава используют пневматические шины.
При переломе костей таза пострадавшего транспортируют
на носилках, лучше с подложенным фанерным или дощатым
щитом. Ноги полусогнуты в тазобедренных суставах, под колени подкладывают валик из одежды, одеяла или вещевого мешка. Пострадавшего привязывают к носилкам.
При крайней необходимости для иммобилизации пострадавшего можно использовать подручный материал (палки, доски, трости, зонты и др.).
При переломе позвоночника в грудном и поясничном
отделах транспортировку больного осуществляют на носилках со щитом в положении пострадавшего на спине с небольшим валиком под коленями. Пострадавшего привязывают к носилкам. При транспортировке пострадавшего на
мягких носилках его укладывают на живот с валиком под
грудью. При переломе шейного и верхнегрудного отделов
позвоночника транспортировку осуществляют на носилках
в положении пострадавшего на спине, под шею подкладывают валик.
Носилки иммобилизационные вакуумные
При переломах позвоночника, таза, тяжелых множественных травмах применяют транспортную иммобилиза-
172
цию с помощью носилок иммобилизационных вакуумных
(НИВ). Они представляют собой герметичный двойной чехол, на который укладывают пострадавшего и зашнуровывают матрац. Из чехла отсасывают воздух вакуумным отсосом
с разрежением 500 мм рт. ст., выдерживают 8 мин, чтобы носилки приобрели жесткость за счет сближения и сцепления
гранул пенополистирола, которыми на 1/3 объема заполнен
матрац.
Чтобы пострадавший занимал при транспортировке определенное положение (например, полусидячее), такое положение ему придают при удалении воздуха.
Раздел 8. Основы анестезиологии
Анестезиология изучает методы защиты организма от особого вида травмы — операции. Она включает также подготовку
к операции и ведение послеоперационного периода.
Анестезиологические методы борьбы с болью и другими вредными воздействиями травмы широко используют при шоке, различных тяжелых болевых синдромах и вне операционной. Анестезия все шире применяется для предупреждения боли при родах.
КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ
Чтобы помочь организму справиться с тяжелым заболеванием, травмой, операцией, нужно использовать комплекс методов, защищающих организм от боли и тяжелых поражений
органов дыхания и кровообращения. Сделать это с по мощью
одного какого-либо метода нельзя. Так, обезболивающие
средства почти всегда угнетают дыхание, и его нужно искусственно поддерживать. Искусственное дыхание в свою очередь
влияет на функцию почек, поэтому необходимо следить за их
работой, а при необходимости — улучшать ее.
Учитывая изменения в организме, важно сочетать различные методы управления функциями жизненно важных органов. Эти методы являются составными частями анестезии. Эти
компоненты разделяют на общие и специальные. Первые используют в той или иной степени при любой анестезии. Вторые — лишь при особых обстоятельствах.
Например, искусственное кровообращение применяют при
операциях на сердце и сосудах, а снижение внутричерепного
давления показано при отеке мозга.
174
Общие компоненты анестезии
Чтобы обеспечить защиту больного от операционной травмы и одновременно создать наилучшие условия для операции,
нужно предусмотреть и осуществить ряд мер.
1. Устранение боли. Этот компонент называется анальгезией (от лат. аn — «отрицание», algos — «боль», т. е. «отсутствие
боли»). Боль можно подавить разными путями и на разных
уровнях с помощью местных анестетиков, различных видов
местной анестезии, наркотических анальгетиков (промедол,
морфин). Выбор зависит от многих обстоятельств — характера
операции, состояния психики больного, но всегда боль должна
быть подавлена полностью. Это основное условие предупреждения болевого шока.
2. Предупреждение нежелательных психических реакций.
Оно может быть достигнуто с помощью общих анестетиков,
выключающих или угнетающих сознание, а также с помощью
других лекарственных средств, которые не выключают сознание, а лишь делают нервную систему невосприимчивой к отрицательным психическим расстройствам. Необходимо указать
на то, что некоторые общие анестетики (закись азота, эфир,
пентран) также могут подавлять боль. Вместе с тем фторотан
и тиопентал-натрий боли почти не подавляют.
3. Предупреждение нежелательных реакций со стороны
вегетативной нервной системы. Это не всегда удается сделать
с помощью первых двух компонентов. Поэтому для уменьшения этих реакций используют специальные препараты,
блокирующие реакции, которые осуществляются с помощью
ацетилхолина (холинергические реакции) или норадреналина и адреналина (адренергические реакции). Эти препараты
называют, соответственно, холинолитиками (например, атропин) и адренолитиками (например, арфонад).
4. Обеспечение расслабления мышц (миоплегия). Общая
и местная анестезия устраняет двигательные реакции, предупреждает повышение мышечного тонуса в ответ на раздражение. Однако расслабление мышц при общей анестезии наступает
только при ее значительной глубине, а при местной анестезии
(например, перидуральной) оно сопряжено с опре деленными
опасностями. Поэтому в настоящее время для обездвиживания
и хорошего расслабления мышц используют особые вещества — мышечные релаксанты, или миорелаксанты. Они позволяют расслабить мышцы при очень поверхностной общей ане-
175
стезии. Миорелаксанты расслабляют все мышцы, в том числе
дыхательные. Это заставляет компенсировать внешнее дыхание
с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
5. Поддержание достаточного газообмена. Операция всегда изменяет, а часто и нарушает внешнее дыхание. Особенно
опасны скрытые нарушения дыхания, когда признаки кислородного голодания (гипоксии) или накопления в крови двуокиси углерода (гиперкапнии) не очень демонстративны. Поэтому на протяжении всей операции необходимо тщательно
оценивать газообмен, а если необходимо, то и поддерживать
его искусственными методами.
6. Поддержание адекватного (достаточного) кровообращения. Во время операции изменяются все показатели кровообращения, но больше всего объем циркулирующей крови
(ОЦК). Дефицит объема циркулирующей крови является главной причиной операционного и послеоперационного шока.
Поэтому необходимо своевременно восполнять кровопотерю,
а если нужно — использовать и другие методы поддержания
достаточного объема циркулирующей крови. К таким методам
относятся искусственное замещение части крови растворамикровезаменителями (искусственное разведение, или гемодилюция), искусственное снижение артериального давления (искусственная гипотония).
7. Регуляция обменных процессов. Этот компонент имеет
особое значение в послеоперационном периоде и при интенсивной терапии. Но и во время операции нужно внимательно
следить за основными показателями обмена — температурой,
рН, электролитным составом крови.
Значение этих компонентов различно у разных больных
и при различных по тяжести операциях. Так, грыжесечение
можно успешно осуществить под местной анестезией. Главное — это обеспечить первый компонент, т. е. анальгезию.
Но грыжесечение у ребенка требует использования общей
анестезии, так как психическая травма (страх перед операцией) преобладает над всеми остальными.
Специальные (специфические) компоненты анестезии
Они необходимы при особенно сложных вмешательствах.
Так, при операциях на легких нужно предупредить попадание
мокроты из больного легкого в здоровое. Для этого существуют
специальные трубки — блокаторы бронхов.
176
При операциях на сердце его выключают из кровообращения и искусственно останавливают сердечную деятельность,
а кровообращение осуществляют с помощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Эти компоненты, как
и общие, осуществляют временное замещение функций определенного жизненно важного органа.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Существуют различные виды местной анестезии: терминальная, поверхностная, инфильтрационная, проводниковая.
К методам проводниковой анестезии можно отнести спинномозговую, эпидуральную и сакральную анестезию. Под местной анестезией выполняют небольшие по объему и продолжительности операции в условиях стационара и поликлиники.
Кроме того, местная анестезия применяется у лиц, имеющих
противопоказания к наркозу, и при различных манипуляциях
в отсутствие врача-анестезиолога. Местную анестезию не следует проводить при непереносимости больными местных анестезирующих средств, при психических заболеваниях, психомоторном возбуждении, в раннем детском возрасте, при наличии
рубцовых тканей в зоне инфильтрации анестетика, нарушении
функции внешнего дыхания (когда необходима искусственная
вентиляция легких), операциях, требующих миорелаксации,
а также при категорическом отказе больного от операции под
местной анестезией. В процессе подготовки больного к операции проводят психологическую подготовку, объясняют ему
характер ощущений во время операции под местной анестезией. Премедикация включает инъекции промедола, атропина
сульфата, антигистаминных средств (димедрол, супрастин, тавегил) и малых транквилизаторов (седуксен, реланиум).
Терминальная (поверхностная) анестезия
Поверхностная анестезия достигается обработкой поверхности тканей или слизистых оболочек анестезирующим веществом (смазывание тампоном или аэрозольное орошение)
с последующей блокадой ноцицептивных (болевых) рецепторов. Этот вид анестезии широко распространен в стоматологии,
177
офтальмологии, урологии и при эндоскопиях. Анестезирующие вещества применяют в высоких концентрациях: новокаин
в концентрации 5—10%, дикаин — 1—3%, совкаин — 1%.
Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому
Наиболее широко применяют 0,25—0,5%-ный раствор новокаина. Инфильтрацию проводят начиная с кожи в глубину
послойно. При этом анестетиком пропитываются все ткани
операционного поля.
Техника выполнения
Тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и под
давлением поршня шприца вводят раствор новокаина до образования «желвака», имеющего вид лимонной корочки. Такую корочку создают на всем протяжении кожного разреза.
Через анестезированную таким образом кожу иглу продвигают в подкожную жировую клетчатку, пропитывая ее на всем
протяжении предполагаемого разреза. Затем, используя иглу
большого диаметра, послойно инфильтрируют глубже расположенные слои тканей. В зависимости от размеров операционного поля инфильтрацию раствором новокаина осуществляют
в виде ромба или квадрата (пропитывая боковые стороны операционного поля). При операциях на конечно стях выполняют
футлярную анестезию с учетом фасциальной структуры мышц
конечно стей. Местную инфильтрационную анестезию наиболее ча сто применяют при аппендектомии, грыжесечении, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей.
Проводниковая (регионарная) анестезия
В основе метода лежит блокада проведения болевого импульса по нервному стволу на протяжении с помощью концентрированных анестезирующих растворов (1—2%-ный раствор
новокаина, 2—5%-ный раствор лидокаина, 1—2%-ный раствор
тримекаина).
Техника выполнения
Во избежание пункции сосудов иглу подводят к нервному
стволу без шприца. Ощущение больным острой боли, напоминающей удар током, свидетельст вует о прикосновении острия
иглы к нервному стволу и служит основанием для введения
анестезирующего вещества. При эндоневральном (что менее
желательно) введении анестетика адекватная анестезия насту-
178
пает через 2—5 мин, при подкожном — через 5—15 мин. В зависимости от области анестезии различают проводниковую
анестезию по Лукашевичу—Оберсту (на пальцах), межреберную блокаду, анестезию плечевого сплетения по Куленкампффу, сакральную анестезию.
Шейная вагосимпатическая блокада
Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при профилактике и лечении плевропульмонального шока, болевого
синдрома при травме грудной клетки, в качестве компонента
комбинированной анестезии.
Техника выполнения
Больного укладывают на спину с валиком под шеей, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции, руку
на стороне блокады укладывают вдоль туловища. У заднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на ее середине,
выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной ямкой, анестезируют кожу новокаином. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте анестезии, отодвигают
кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу
и расположенные под ней сосуды. Длинную иглу, надетую на
шприц с новокаином, продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически
вводят новокаин по ходу иглы, а также оттягивают поршень
шприца для определения возможного появления крови.
При односторонней блокаде вводят 40—50 мл 0,25%-ного
раствора новокаина. В случае необходимости осуществляют
двустороннюю блокаду. Признаком правильно проведенной
блокады служит появление через несколько минут симптома
Горнера — расширения зрачка на стороне блокады.
Паранефральная блокада
Применяется как компонент интенсивной терапии при парезе кишечника, гемотрансфузионном шоке, при комбинированной анестезии (операции на органах поясничной области
и забрюшинного пространства).
Техника выполнения
Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясницей. Ногу, расположенную сверху, вытягивают, другую ногу
сгибают в коленном суставе. Производят местную анестезию
кожи: иглу длиной 10—12 см вкалывают в точке, образованной
179
пересечением XII ребра и длинной мышцы спины, отступив от
угла по биссектрисе на 1—1,5 см. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности тела, по ходу иглы вводят новокаин. Ощущение прокола поясничной фасции свидетельствует о том, что
игла находится в паранефральной клетчатке. При тракции поршня шприца убеждаются в отсут ствии крови. На правильность
расположения иглы указы вают свободное введение новокаина
(всего вводят 60—80 мл 0,25%- ного раствора новокаина с каждой стороны) и отсут ствие вытекания новокаина из иглы.
Раствор новокаина распространяется по забрюшинной
клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетение и чревные нервы.
Осложнения местной анестезии
1. Индивидуальная непереносимость анестетика, проявляющаяся в виде аллергической реакции немедленного типа
(кожная сыпь, зуд, ларингобронхоспазм) вплоть до анафилактического шока. Для лечения применяют кортикостероиды, антигистаминные средства (внутривенные инфузии препаратов,
оксигенотерапию, ВНВЛ, искусственную вентиляцию легких).
2. При передозировке новокаина наблюдаются тошнота,
рвота, психомоторное возбуждение, в тяжелых случаях — судорожный синдром и коллапс. При передозировке дикаина могут
внезапно возникнуть обморочное состояние (спазм сосудов мозга) и психомоторное возбуждение. Иногда больные отме чают
головную боль, головокружение, дезориентацию. При этом
наблюдаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение артериального давления и температуры тела.
Следует придать больному положение Тренделенбурга и дать
вдохнуть 3—5 капель нашатырного спирта, снять возбуждение
внутривенным введением барбитуратов (тиопентал-натрий),
начать ингаляцию кислорода. При коллапсе немедленно проводят инфузионную терапию с добавлением вазопрессоров
и кортикостероидов. При тяжелых осложнениях больных переводят в отделение реанимации для дальнейшей интенсивной
терапии. Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная.
Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия
Спинномозговую анестезию осуществляют путем введе-
ния анестетика в субарахноидальное пространство спинно-
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]