Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Универсальный справочник медсестры
.pdf
вентиляцию легких (кардиохирургические операции, большие
реконструктивные операции на грудной клетке).
Анестезию начинают с внутримышечного введения кетамина в дозе 5—7 мг/кг или внутривенного введения седуксена
дробно через 3—5 мин по 0,1—0,2 мг/кг массы 3—4 раза. Одновременно ингалируют закись азота с кислородом в соотношении 1 : 1. После того как наступил сон, внутривенно вводят
5—10 мг морфина и миорелаксанты и производят интубацию
трахеи.
В последующем анестезию поддерживают фракционным
ведением морфина, а расслабление мускулатуры — небольшими дозами миорелаксантов. В общей сложности на операцию
продолжительностью 3—4 ч больному вводят морфин в дозе
3—5 мг/кг массы. После окончания операции ингаляции закисью азота прекращают, а больному продолжают искусственную
вентиляцию легких кислородом или смесью кислорода с воздухом.
Раздел 9. Хирургическая операция
и предоперационная тактика
ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Хирургическая операция — лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического
(чаще — механического) воздействия на органы и ткани.
В большинстве операций нарушается целостность кожи
и слизистых оболочек. Через операционную рану хирург проникает в глубь тела больного, в его полости и органы.
В последнее время расширяется круг бескровных операций
(вправление вывихов и репозиция отломков стали активно выполняться через эндоскоп).
В зависимости от целей различают лечебные и диагностические операции.
Лечебные хирургические операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путем удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, гастрэктомия),
и паллиативными, когда полное излечение заболевания невозможно и операция предпринимается с целью облегчить страдания больного (гастростомия).
Диагностические операции выполняются с целью уточнения диагноза заболевания. Нередко диагностическая операция
превращается в лечебную и наоборот.
Различают следующие типы операций: с удалением патологического очага, восстановительно-реконструктивные и пластические.
Хирургические операции могут выполняться в один, два
и более этапов. Большинство операций выполняются в один
этап, но иногда возникает необходимость производить опера-
202
ции в два этапа: непроходимость, рубцовое сужение пищевода.
Многоэтапные операции — кожная пластика по Филатову.
В зависимости от срочности различают экстренные, сроч-
ные и плановые хирургические операции.
Экстренными называют операции, которые необходимо
выполнять немедленно, так как промедление даже на минимальные сроки (иногда минуты) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (кровотечение, асфиксия, прободение полых органов брюшной полости).
Срочными считаются операции, которые нельзя отложить
из-за прогрессирования болезни (рак).
Плановыми хирургическими операциями являются вмешательства, выполнение которых не ограничивается сроками без
ущерба для больного.
В зависимости от потенциальной возможности заражения
раны патогенной флорой во время операции их делят на асептические, неасептические и гнойные.
Асептическими операциями (или чистыми) называют такие
оперативные вмешательства, когда у больного нет хрониче ских
очагов инфекции, а во время операции отсутствует контакт
раны с содержимым полых органов.
При неасептических операциях вскрывается просвет желудочно-кишечного тракта.
Гнойные операции выполняют по поводу имеющегося
гнойного очага.
При любой хирургической операции существуют потенциальные опасности для больного, связанные с обезболиванием, кровотечением, психической травмой и др. Все эти опасности увеличиваются у лиц пожилого и старческого возраста,
а также у субъектов с сопутствующей патологией.
Показания к хирургическим операциям и понятие о послеоперационном риске
Различают абсолютные и относительные показания к операции, а также показания с косметической, профилактической, диагностической целью и др.
Абсолютные показания определяются тогда, когда только
операция может предотвратить смертельный исход (перфоративная язва).
Термин «относительные показания» к операции можно
применять в том случае, когда данное заболевание не пред-
203
ставляет собой непосредственной угрозы для жизни больного,
но результат оперативного лечения значительно улучшит его
состояние (калькулезный холецистит).
Операции при этих состояниях носят профилактический
характер и имеют целью избавить больного как от опасности
возникновения осложнений, так и высокого риска при экстренной операции.
Показаниями к экстренной операции служат угрожающие
жизни состояния: кровотечения, шок, перитонит, непроходимость кишечника, нарушения дыхания.
Круг экстренных операций в наши дни расширился: микрохирургия, трансплантация, эмболии, инфаркт миокарда,
инсульт мозга.
Опасность хирургической операции возрастает также в зависимости от характера и тяжести патологического процесса,
а также объема вмешательства.
Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время хирургической операции и наркоза, а также на
протяжении ближайшего послеоперационного периода, называют послеоперационным риском.
Различают пять степеней операционного риска:
1) незначительный;
2) умеренный;
3) относительно умеренный;
4) значительный;
5) чрезвычайный.
Существует одновременно и анестезиологический риск,
так как в настоящее время «анестезиологическая смерть» составляет 5,9 случая на 10 000 анестезий. Более чем в половине
случаев так называемая наркозная смерть наступает у практически здоровых людей.
В связи с этим выделяются факторы, влияющие на риск
операции:
1) состояние больного;
2) экстренность и объем операции;
3) возраст (риск высок у грудных детей и увеличивается у по-
жилых людей);
4) пол (риск выше у мужчин);
5) продолжительность операции;
6) операции на жизненно важных органах;
204
7) квалификация анестезиолога;
8) отсутствие необходимой аппаратуры и оборудования.
Для снижения степени операционного риска в современ-
ной хирургической практике проводят целый ряд действенных
научно обоснованных мероприятий. Опасность хирургической
операции не должна превышать опасности самого заболевания.
Важное значение для снижения риска операции принадлежит
подготовке к операции в предоперационном периоде.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Предоперационный период — период от момента поступ-
ления больного в хирургическое отделение стационара до начала проведения операции, в течение которого осуществляется
комплекс мероприятий, направленных на подготовку больного к операции.
Условно предоперационный период делят на 2 этапа.
I этап — диагностический. Целью этого периода являются:
1) уточнение основного диагноза;
2) выявление сопутствующих заболеваний;
3) изучение состояния функций жизненно важных органов
и систем;
4) установление показаний к операции и определение необходимого объема вмешательства.
II этап — непосредственной предоперационной подготов-
ки — включает лечение основного заболевания, коррекцию
нарушенных функций основных органов и систем. Все мероприятия направлены в основном на то, чтобы максимально
уменьшить опасность операции и предупредить возможные
послеоперационные осложнения.
Длительность предоперационного периода бывает различ-
ной в зависимости от характера основного заболевания — от
минут до многих месяцев. В практике современной хирургии
наблюдается тенденция к сокращению предоперационного периода из-за опасности внутрибольничной инфекции.
В ряде случаев общая подготовка к операции проводится
в специализированных отделениях: эндокринологическом (зоб),
гематологическом (спленэктомия), кардиологическом и т. д.
205
Медицинские сестры во всех периодах подготовки иг рают
важную роль. Постовая сестра готовит больного к операции
и осуществляет уход за ним после нее. Процедурная сестра
проводит манипуляции и процедуры. Сестра-анестезист вместе с врачом-анестезиологом осуществляет обезболивание.
Операционная сестра помогает хирургу во время операции.
Даже безукоризненно в техническом отношении проведенная операция не может обеспечить полного успеха, если больной подготовлен к операции плохо или уход за ним после нее
недостаточен.
Подготовка больного к плановой операции заключается
в проведении профилактических мероприятий, направленных
на предупреждение осложнений как во время оперативного
вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они могут быть общими и специальными.
Общие мероприятия проводятся всем больным независимо
от характера оперативного вмешательства и заболевания. Специальные мероприятия проводятся в зависимости от характера
болезни и вида операции.
Общие мероприятия
Общие мероприятия с целью подготовки больного к плановой операции прежде всего включают подготовку его психики.
Не подлежит никакому сомнению, что состояние психики больного оказывает громадное влияние на все физиологиче ские процессы, в какой-то мере определяет реакцию на операцию и сказывается на заживлении раны. Известно, что бодро настроенные
и жизнерадостные больные обычно легче переносят даже сложные вмешательства и поправляются быстрее, чем больные с плохим настроением, подавленные и мрачные. У таких больных
чаще наблюдаются осложнения в послеопера ционном периоде.
Поэтому подготовка психики больного в предопера ционном
периоде приобретает исключительно важное значение.
Психологическая подготовка больного
Больной, ожидающий операцию, должен быть уверен, что
она излечит его, поэтому задача всего медицинского персонала хирургического отделения заключается в том, чтобы создать
вокруг больного такую обстановку, которая бы вселила в него уверенность в успешном исходе операции. Следует учитывать при
этом, что нерв ная система больного, ожидающего операцию,
чрезвычайно напряжена. Он прислушивается и присматривает-
206
ся буквально ко всему. Поэтому общая задача не только врача,
но и всего коллектива хирургического отделения со стоит в том,
чтобы максимально устранить моменты, которые вызывают
раздражение, и всемерно создавать условия, обеспечивающие
полный покой нервной системе больного.
Добиться доверия больных — дело непростое. Для этого мало иметь только прекрасные личностные качества, но
необходимо в совершенстве владеть знаниями по хирургии.
Для практической подготовки психики больного к операции
рекомендуется проведение с ним бесед с привлечением уже
прооперированных и выздоравливающих больных. Эти беседы
должны быть направлены на то, чтобы путем внушения убедить
больного не только в необходимости оперативного лечения, но
и в благополучном течении и исходе операции.
Давно известно, что как здоровые, так и больные люди далеко не одинаково реагируют на внешние раздражители, в том
числе и на боль. Некоторые переносят ее стойко, для других,
наоборот, даже незначительное болевое раздражение кажется
нестерпимым. У особо возбудимых лиц боязнь болей, тревога
за исход операции, переживания по поводу характера заболевания могут привести к перенапряжению нервной системы,
в связи с чем у них наблюдаются холодный пот, сухость во рту,
неврозы и т. д. Это всегда следует учитывать при подготовке
больного к операции.
Подготовка сердечно-сосудистой системы и нормализация со-
става крови
При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы небольшие и средние по тяжести операции производят без
специальной подготовки. При незначительном ослаблении
функции сердечно-сосудистой системы (бледность, тахикардия,
снижение артериального давления), без явлений органических
изменений обычно бывает достаточным назначение сердечных
гликозидов с глюкозой и аскорбиновой кислотой.
При органических поражениях сердца и сосудов добавляют
сопутствующие специальные средства — гипотензивные, сосудорасширяющие, спазмолитические.
Плановые операции не назначаются в период менструаций,
так как в эти дни отмечаются повышенная кровоточивость
и снижение иммунобиологической реакции организма.
Необходима профилактика тромбозов и эмболий, особенно
у больных с варикозным расширением вен и у больных раком.
207
Подготовка органов дыхания
Подготовка органов дыхания направлена на уменьшение вероятности развития и послеоперационных легочных осложнений, встречающихся довольно часто.
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
и бронхолегочной системы (ринит, синусит, бронхит, пневмония) служат противопоказаниями к плановым операциям
и подлежат лечению в предоперационном периоде. При этом
широко используются отхаркивающие средства, антибиотики,
сульфаниламидные препараты, физиотерапевтические процедуры. Для профилактики легочных осложнений перед операцией необходимо научить больного правильно и глубоко дышать и отхаркивать мокроту.
Подготовка пищеварительной системы
В предоперационном периоде проводят санацию полости
рта с целью ликвидации очагов дремлющей инфекции и профилактики таких послеопе рационных осложнений, как паротит, стоматит и др.
Очищение желудочно-кишечного тракта перед операцией
способствует профилактике эндогенной инфекции. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму,
в случае ее неэффективности клизму ставят повторно.
Злоупотреблять приемом слабительных не следует. Больным
с кишечной непроходимостью назначать слабительные опасно.
Для улучшения функции печени необходимо перед операцией
создать в ней достаточные запасы гликогена, что достигается
введением внутривенно 40%-ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Назначение метионина, сирепара, витамина В способствует нормализации функции печени.
Подготовка почек
При операции повышается функциональная нагрузка на
почки больного в связи с введением в организм различных
лекарств и большого количества солевых растворов, переливанием крови, поступлением в кровоток разрушенных тканей
из области послеоперационной раны. Поэтому в послеоперационном периоде тщательно исследуют функцию почек.
Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений
При обнаружении у больного гнойных заболеваний кожи
операция откладывается до излечения воспалительного процесса. Выявляют очаги хронической инфекции. Операционная
208
травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать хроническую инфекцию, что может привести к нагноению раны и даже сепсису. Производят стимуляцию иммунных реакций (переливание крови, введение стафилококкового
анатоксина, гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы).
Показаны неспецифические средства и методы стимулирования процессов регенерации (метилурацил, пентоксил, пирогенал, витаминотерапия).
Лечебная физкультура повышает общий тонус организма,
воздействует на центральную нервную систему, нормализуя
корковые процессы и повышая компенсаторные возможности
организма. Противопоказаниями к лечебной физкультуре являются общее тяжелое состояние больного, возможность кровотечения, наличие острого воспалительного процесса с высокой температурой, резкие боли в области патологического
очага.
Специальные мероприятия
Специальные мероприятия по подготовке больного к операции состоят в проведении целого ряда специальных исследований, связанных с операцией на данном органе. Например, при
операции на сердце проводится такое сложное исследование,
как зондирование сердца, при операциях на легких — бронхоскопия и т. д.
Особенности подготовки больных к экстренным операциям
Подготовка к экстренной операции проводится так же, как
и к плановой, но по возможности в более сжатые сроки. Подготовка к экстренной операции имеет свою специфику, так как
не терпит отлагательства. Больной должен быть подготовлен
к операции в кратчайший срок. Прежде всего, он осматривается врачом; если есть необходимость, делаются срочные анализы крови, мочи и некоторые другие исследования.
Экстренные операции чаще всего производят по поводу
травм (раны мягких тканей, переломы, повреждения внутренних органов) и острых хирургических заболеваний (аппендицит, холецистит, перфоративная язва, острая кишечная
непроходимость, ущемленная грыжа и т. д.). Характер предоперационной подготовки определяется видом повреждения
и наличием кровотечения (шок), перитонита (синдром полиорганной недостаточности), кишечной непроходимости.
209
Особенности предоперационного периода у лиц пожилого
и старческого возраста
В связи с увеличением средней продолжительности жизни среди больных, подлежащих оперативному лечению, все
больший процент занимают люди старше 60—65 лет. У этого
контингента больных имеются возрастные склеротические
изменения, нередко в сочетании с эмфиземой, хроническим
бронхитом и другими заболеваниями. Все это учитывает врач;
сестра должна быть осведомлена об этих особенностях, чтобы
со знанием дела готовить больного к операции.
Особенности предоперационного периода у детей
По возможности стараются при плановых операциях обследовать детей амбулаторно, чтобы уменьшить время пребывания детей в стационаре.
Особенности предоперационной подготовки у детей обусловлены в основном психической незрелостью и функциональной неполноценностью ряда систем и органов.
У детей до 3 лет обычно наблюдаются:
1) значительная узость просвета бронхов, рыхлость их слизи-
стой оболочки и недоразвитость эластических волокон, с чем
связана склонность к ателектазу и воспалению легких;
2) замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита
витамина К и протромбина) и повышенная чувствитель-
ность к кровопотере;
3) несовершенство процессов терморегуляции, приводящее
нередко к гипо- и гипертермическим состояниям;
4) повышенная чувствительность к инфекции.
При обследовании особое внимание обращают на состояние гемокоагуляции, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки, проводят исследования крови
на наличие анемии, гипопротеинемии, гипотрофии, рахита.
Если гипотрофия, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность являются симптомами основного заболевания, их
стремятся перевести в компенсированное состояние.
Послеоперационный период
Послеоперационным периодом принято называть время
с момента окончания операции до выздоровления больного.
Поскольку при многих заболеваниях, когда выполнялось опе-
210
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]