Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Универсальный справочник медсестры
.pdf
ческого агента с тканями. Следует помнить, что при попадании
на кожу негашеной извести последнюю можно удалять только
механическим путем, так как при промывании водой образуется большое количество тепла и существует угроза добавления
к повреждению еще и термического ожога. После удаления химического вещества накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие препараты, а больного направляют в лечебное учреждение.
При ожогах слизистых кислотами необходимо немедленно промыть желудок, при отравлении щелочами также можно
вызвать рвоту путем обильного приема жидкости и обязательно дать слабительные препараты. Промывание желудка
выполняется после обезболивания зондовым методом (лучше
использовать орогастральный зонд) водой комнатной температуры. Следы крови в первых порциях промывных вод не
являются противопоказанием к продолжению промывания,
поскольку их появление неизбежно и объяснимо. Крите рием
эффективности является наличие прозрачных промывных вод
без запаха. Для этого требуется не менее 10 л воды. Только в лечебном учреждении возможно использование специфических
антидотов.
После оказания первой помощи (а в ряде случаев — срочного реанимационного пособия) в первую очередь следует эвакуировать пострадавших с признаками нарушения сознания,
дыхания, отравления продуктами горения, ожогами лица с поражением органов дыхания и глаз, а также находящихся в состоянии шока. Транспортировать больных с ожогами следует
уложив их на непораженную часть тела. Если предполагаемое
время транспортировки составляет около 30 мин, то лечение
на этом этапе не проводится; если 1—1,5 ч — можно ограничиться введением анальгетиков и сердечных средств; при более
продолжительном времени транспортировки необходимо проведение трансфузионной терапии (обычно это вливание полиглюкина или реополиглюкина в количестве 400—800 мл, гидрокарбоната натрия — 200 мл, маннитола — 400 мл). С целью
снятия боли возможно введение анальгетиков (в том числе
и наркотических), различные виды анестезии, ингаляционный
масочный наркоз, а также подкожные инъекции омнопона или
других препаратов в место повреждения. Для борьбы с гипоксией проводят ингаляции кислорода. При отсутствии тошноты
всем больным в сознании дают пить порциями чай, кофе, воду,
231
щелочно-солевой раствор 1 ч. л. соли и 1 ч. л. соды на 1 л воды).
Транспортировка осуществляется машинами «Скорой помощи», а также вертолетами и самолетами.
Лечение ожогов в стационаре
Местное лечение
В стационаре в теплой операционной или перевязочной
(температура воздуха 25 °С) выполняют первичный туалет ожоговой раны (отличие от ПХО раны не только терминологическое): после обезболивания стерильными марлевыми тампонами, смоченными 0,25%-ным раствором нашатырного спирта,
теплой мыльной водой обмывают пораженную поверхность
от загрязнения, удаляют обрывки одежды, инородные тела,
отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри не трогают, крупные
надрезают и выпускают скопившуюся жидкость.
При сильном загрязнении поверхность можно обрабатывать перекисью водорода. Поверхность ожога высушивают
салфетками, протирают спиртом, накладывают повязку с синтомициновой эмульсией, раствором фурацилина, стерильным
вазелиновым маслом (при закрытом методе лечения) или же
больного помещают под специальный каркас (при открытом
методе лечения).
При закрытом методе лечения повязки приходится часто
менять, так как они быстро пропитываются экссудатом (при
этом отмечается значительный расход перевязочного материала), применяются контурные повязки. Положительными
качествами метода являются подвижность и транспортабельность больного, а главное — изоляция ожоговой поверхности
от вторичного инфицирования. Открытый метод применяется
при ожогах лица и промежности. В этом случае ожоговую поверхность 3—4 раза в сутки смазывают мазями или покрывают
специальными аэрозолями. Главным преимуществом метода
является ускорение формирования плотного струпа (особенно
важно превратить влажный струп в сухой во избежание дальнейшего распространения и углубления процесса), отторжению которого в последующем способствует салициловая кислота в концентрации 40—50%.
Глубокие ожоги подлежат хирургическому лечению. При
сдавливающих циркулярных ожогах груди и конечностей
во избежание затруднения дыхания и сдавливания сосудов
выполняют некротомию. При подготовке к дерматопласти-
232
ке производят ранние некрэктомии — удаление струпа и некротических тканей после выведения больного из ожогового
шока через 2—4 суток после травмы. Предельно допустимый
объем одномоментной некрэктомии — 25—30% площади тела.
При выполнении аутодермопластики используют клеевой или
электрический дерматом. Операцию выполняют под местной
или общей анестезией по существующей методике (следует
помнить, что площадь одномоментно взятого трансплантата
не должна превышать 1000 см2).
Общее лечение
Общее лечение по сути является подчиненным, но должно
обязательно дополнять местное. Основное значение имеют
противошоковая и трансфузионная терапия, борьба с инфекционными осложнениями, лечебное питание и гормональная
терапия. Направленность, содержание и интенсивность терапии зависят от периода ожоговой болезни и степени ее тяжести.
ЭЛЕКТРОТРАВМА
Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможно развитие ожогов в местах входа и выхода тока.
В результате непосредственного воздействия тока при прохождении через организм возникают и общие явления. Больные
жалуются на головную боль, слабость, подавленное настроение, повышенную утомляемость, снижение памяти, слуха,
зрения и обоняния. Отмечаются светобоязнь, повышенная
возбудимость, чувство страха. В тяжелых случаях наблюдается
затемнение сознания с выраженным моторным возбуждением и в дальнейшем — ретроградная амнезия. При неврологическом исследовании выявляется исчезновение нормальных
и появление патологических рефлексов, характерно судорожное сокращение мышц. Пульс обычно замедлен и напряжен;
границы сердца расширены; тоны глухие, возможна аритмия.
Наблюдаются изменения на ЭКГ и ЭЭГ. Характерно заметное
несоответствие между сравнительно хорошим субъективным
самочувствием и большими отклонениями от нормы при объективном обследовании. Часто указанные нарушения разви-
233
ваются не сразу, а спустя некоторое время (даже через несколько часов или дней может наступить остановка сердца).
В местах входа и выхода тока образуются так называемые
«знаки тока» — ожоговые раны. Они представляют собой струпы серого цвета различной формы (чаще округлой) с втяжением в центре, кожная чувствительность в этих местах снижена.
Эти ожоги всегда глубокие, причем ткани, расположенные под
кожей, гибнут на более широком протяжении, чем сама кожа
(как правило, это ожоги IV степени). Некрозу подвергаются
также все ткани по ходу распространения тока, а также крупные сосуды с образованием в них очагов некроза и тромбов.
В связи с этим тяжесть состояния больного определяется не
распространенностью некроза кожи, который ограничен участком с диаметром не более 2—3 см, а повреждением глубжележащих тканей по ходу тока. В более тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются.
Первую помощь при электротравме необходимо оказывать
на месте происшествия. Необходимо освободить человека
от действия тока (следует помнить, что прикосновение к его
телу может привести к поражению током). Освободить пострадавшего от действия тока можно выключив рубильник или
выключатель, вытащив предохранительные пробки или перерубив электрический провод топором или лопатой с деревянной ручкой. Затем следует откинуть провод палкой или доской
и оттащить пострадавшего за край одежды. После этого начинают противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При
бессознательном состоянии пострадавшего, но без видимых
нарушений у него дыхательной и сердечной деятельности следует уложить больного на бок и, расстегнув одежду, начать ингаляции кислорода. Сразу же необходимо вызвать врача. При
отсутствии дыхания и сердечной деятельности начинают реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание). Только ясно выраженные признаки смерти
(появление трупных пятен, окоченение, показания ЭКГ) указывают на безнадежность проведения дальнейших мероприятий. После стабилизации состояния на участки ожогов кожи
накладывают сухие асептические повязки. Пострадавшего
срочно направляют в стационар, где обязательно проведение
динамического наблюдения, желательно в условиях реанимационного отделения. Обычно лечение местных нарушений
протекает благоприятно, без нагноения и общих проявлений,
234
с хорошими грануляциями и образованием в дальнейшем мягких рубцов.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Определение и основные проявления
Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры. Более 90% всех отморожений локализуется на конечностях, в большинстве случаев
поражаются пальцы стоп. Некроз тканей при отморожениях
обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом кровеносных сосудов
с последующим их паретическим расширением и возникновением вторичного спазма.
В результате спазма наступает замедление кровотока, затем
стаз и образование некроза.
Таким образом, некроз тканей при отморожениях является
вторичным, и развитие его продолжается в реактивную фазу
отморожения.
В течении отморожений различают два периода.
1. Дореактивный (скрытый), или период гипотермии, который продолжается от нескольких часов до суток — до начала
согревания и восстановления кровообращения. Клинические
проявления в этом периоде очень скудны.
Определить степень отморожения невозможно. Отмечаются бледность кожи, снижение или отсутствие чувствительности, покалывания и парестезии, присоединяется чувство
онемения. Боль возникает редко.
2. Реактивный период наступает при согревании конечности и восстановлении кровообращения. В этот период можно
установить распространенность и степень отморожения.
Оказание первой помощи
Основным элементом лечения является быстрейшее согревание пораженной части тела, что приводит к скорейшему
восстановлению кровообращения. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде.
Пострадавшего переносят в теплое помещение. Так как наибо-
235
лее часто отморожению подвергаются конечности, их помещают в ножную или ручную ванну с температурой воды 18—20 °С
и в течение 20—30 мин повышают ее до 39—40 °С при одновременном массаже конечностей, который осторожно проводят от
периферии к центру до потепления конечности и покраснения
кожи (около 40—60 мин). После этого конечность извлекают
из ванны, просушивают, кожу обрабатывают 5%-ной настойкой йода или 70%-ным спиртом, накладывают асептическую
повязку, утепляя ее толстым слоем серой ваты.
Конечности придают возвышенное положение, больному
дают горячее питье. В тех случаях, когда невозможно про вести
активное согревание пострадавшей части тела, применяют
теплоизолирующую повязку, которая направлена на уменьшение теплоотдачи и предупреждает дальнейшее охлаждение пораженной области.
На пораженную часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх них — только слой ваты (лучше серой), который
фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться
шерстяные вещи и меховые изделия.
При наложении теплоизолирующей повязки время восстановления кровообращения удлиняется до 5—6 ч. После оказания первой помощи больной должен быть доставлен в лечебное учреждение.
При отморожении ушных раковин, носа и щек их необходимо растереть теплой рукой, затем протереть 70%-ным спиртом
и смазать стерильным вазелиновым маслом. Нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к еще большему
охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование.
Лечение в реактивный период (в условиях лечебного учреждения) предусматривает антибактериальную терапию, восстановление нарушенного кровообращения и улучшение реологических свойств крови, проведение физиотерапевтических
методов и лечение местных поражений.
Раздел 11. Основы реанимации
и терминальные состояния
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
После обширных и сложных оперативных вмешательств неизбежно возникающие нарушения многих функций организма
могут быстро перерасти в тяжелейшие осложнения и вызвать
смерть. Успехи теоретической и практической медицины позволили проводить успешное лечение различных критических
состояний и даже такого тяжелого, как клиническая смерть.
Эти вопросы являются предметом изучения специального раздела медицины — реаниматологии.
Реанимация — это комплекс лечебных мероприятий, направленный на восстановление и временное замещение полностью угасших жизненно важных функций организма — дыхания и кровообращения. Чаще всего реанимация — это лечение
больных, находящихся в терминальном состоянии.
Интенсивная терапия — это комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание резко угнетенных или
неустойчивых жизненно важных функций организма при
критических состояниях. Интенсивная терапия должна предотвращать наступление терминальных состояний, а если они
развились, то помочь организму выйти из этих состояний.
Терминальные состояния — это тяжелейшие состояния,
которые ставят организм на грань между жизнью и смертью.
К ним относятся предагональное состояние, агония и клиническая смерть, вслед за которой (через несколько минут)
наступает необратимая гибель организма — биологическая
смерть. Особенностью терминальных состояний является
то, что они принципиально обратимы и позволяют при не-
237
которых благоприятных обстоятельствах возвратить организм к жизни.
Предагональное состояние характеризуется сохранением
сознания и рефлексов. При этом отмечаются частый нитевидный пульс, периодическое отсутствие артериального давления,
поверхностное и частое дыхание.
Агония — это состояние организма, характеризующееся
потерей сознания, резким угнетением рефлекторной деятельности, отсутствием артериального давления, судорожным дыханием с участием вспомогательных дыхательных мышц. Агония может продолжаться несколько часов, но чаще она бывает
кратковременной и быстро переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть — это состояние, характеризующееся
полным отсутствием рефлексов, остановкой кровообращения
и дыхания.
Длительность периода клинической смерти не превышает
3—5 мин. За это время в организме еще не происходит необратимых изменений и возможно полноценное восстановление
его жизнедеятельности. Вслед за клинической смертью наступает гибель организма.
Биологическая смерть — это необратимое состояние организма, при котором возвращение его к жизни невозможно изза наступления необратимых изменений головного мозга.
Реанимация показана во всех случаях, когда имеются данные (пусть даже сомнительные) о том, что организм жизнеспособен. Когда эта уверенность велика, например в случаях
необоснованной смерти, имеются абсолютные показания к реанимации.
Необоснованная смерть — это гибель вполне жизнеспособного организма от случайных причин. Примерами могут служить
рефлекторная остановка сердца под влиянием эмоций у клинически здорового человека или развитие фибрилляции желудочков
сердца при поражении слабым (бытовым) переменным электрическим током, а также случаи утопления здорового человека.
У тяжелобольного в палате может произойти остановка сердца при резком изменении положения тела, массивном кровотечении, эмболии, после введения некоторых лекарственных
веществ (новокаинамид, эуфиллин, хлорид кальция) при повышенной к ним чувствительности. Во всех приведенных ситуациях при проведении своевременной и эффективной реанимации можно и нужно рассчитывать на благоприятный исход.
238
Отсутствуют показания к реанимации при явной нежизнеспособности организма, а также в тех случаях, когда, несмотря
на проводимые мероприятия (электродефибрилляция, введение различных медикаментозных средств, искусственная вентиляция легких и массаж сердца), в течение 1 ч сокращения
сердца не восстанавливаются, зрачки расширены и отсутствуют все рефлексы.
Не должна проводиться реанимация в терминальной стадии неизлечимой болезни, а также в том случае, если с момента наступления смерти прошло много времени (десятки минут
и даже часы) и начинают появляться трупные пятна и трупное
окоченение.
КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ. СТАДИИ
И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Сестра, установив клиническую смерть, обязана немедленно начать реанимационные мероприятия, не дожидаясь прихода врача.
Диагностика клинической смерти не представляет трудностей и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков.
Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через
15 с после остановки кровообращения. Сохранение сознания
исключает остановку кровообращения.
Отсутствие пульса на сонных артериях. Чтобы найти сонную артерию, необходимо указательный и средний пальцы
поместить на щитовидный хрящ и затем сместить их в борозду между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной
мышцей.
Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует
отсутствие дыхательных экскурсий грудной стенки и брюшной
стенки.
Агональное дыхание — это периодическое судорожное сокращение основной и вспомогательной мускулатуры, больной
как бы заглатывает воздух. Агональное дыхание через некоторое время переходит в апноэ.
239
Расширение зрачков и утрата их реакции на свет. Необходимо отметить, что явное расширение зрачков наступает через
45—60 с, а максимальное — через 1 мин 45 с. Поэтому для постановки диагноза «клиническая смерть» не надо ждать появления этого симптома.
Рекомендуется следующая последовательность действий
при определении признаков клинической смерти:
1) установить отсутствие сознания (осторожно потрясти боль-
ного или окликнуть);
2) убедиться в отсутствии дыхания;
3) одну руку поместить на сонную артерию, а второй припод-
нять верхнее веко и проверить состояние зрачков.
Все реанимационные мероприятия разделены на 3 стадии,
каждая из которых содержит 3 этапа.
Стадия I. Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма
Этап А. Обеспечение проходимости дыхательных путей
Это первое реанимационное мероприятие, оно во многом
обеспечивает успех всей сердечно-легочной реанимации.
Причинами нарушения проходимости дыхательных путей
являются западение языка, обструкция инородными телами
(кровью, рвотными массами, слизью), ларингоспазм, бронхоспазм.
Основным способом раскрытия дыхательных путей является тройной прием Сафара на дыхательных путях, включающий
запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед
и открытие рта.
1. Запрокидывание головы. Реаниматор одну руку кладет на
лоб пострадавшего и давит ладонью до максимального запрокидывания головы, другой рукой поднимает сзади шею.
Если в мышцах нижней челюсти хотя бы частично сохранен
тонус, то эта процедура будет достаточной для восстановления
проходимости дыхательных путей. Необходимо помнить, что
травма шейного отдела позвоночника является противопоказанием к запрокидыванию головы из-за опасности усугубления повреждения мозга.
2. Выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется
либо за подбородок, либо за ее углы. Кончики пальцев помещают под подбородок и поднимают его так, чтобы верхние
и нижние зубы находились в одной плоскости. Пальцы обеих
240
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]