Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Универсальный справочник медсестры
.pdf
минут после отключения фторотана. По окончании операции
увеличивают поток кислорода для более быст рой элиминации
фторотана и устранения возможной гиперкапнии.
Клиническая картина
Первая стадия характеризуется постепенной потерей сознания (в течение 1—2 мин), сопровождающейся учащением
дыхания, умеренной тахикардией и снижением артериального
давления, незначительным расширением зрачков с сохраненной реакцией на свет. Реакция на болевые раздражения остается до полной потери сознания. Вторая стадия не имеет четких
клинических признаков. Редко можно наблюдать легкое беспокойство, двигательное возбуждение. Полная потеря сознания
наступает уже через 2—3 мин с момента ингаляции фторотана.
Рвота наблюдается крайне редко. Третья стадия характеризуется постепенным углублением наркоза. Происходит расслабление мускулатуры, дыхание ритмичное, достаточной глубины,
пульс начинает замедляться, артериальное давление стабильно удерживается на сниженном (20—30 мм рт. ст.) уровне. Эта
стадия развивается через 3—5 мин после начала наркоза. Через
3—7 мин после прекращения подачи фторотана наступает пробуждение больного. Пробуждение редко сопровождается тошнотой, рвотой или возбуждением, иногда наблюдается озноб.
Наиболее часто осложнения при масочном наркозе фторотаном возникают в связи с его передозировкой. Особенно
опасно депрессивное влияние на миокард. К отрицательным
свойствам фторотана относятся также развивающиеся под его
влиянием аритмии.
Масочный фторотановый наркоз применяют при кратковременных операциях и манипуляцих, при проведении общей
анестезии у больных бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, для ликвидации бронхоспазма и ларингоспазма.
Из-за возможных осложнений фторотан противопоказан больным с сердечной недостаточностью, при заболеваниях почек,
печени, при гиповолемии, кровопотере, адренокортикальной
недостаточности.
Наркоз закисью азота
Закись азота — бесцветный газ. Выпускается в жидком виде
в баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Применяется
в смеси с кислородом в различных соотношениях (1 : 1; 2 : 1; 4 : 1).
Положительными свойствами являются быстрое введение
191
в состояние наркоза и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей.
Закись азота не вызывает гиперсекреции и взрывобезопасна.
Вместе с тем она имеет существенные недостатки: не создает
необходимой глубины наркоза, что ограничивает ее использование при травматичных операциях, углубление же наркоза
за счет увеличения концентрации во вдыхаемом воздухе (смеси) сопровождается гипоксемией и кардиодепрессивным эффектом.
Методика наркоза
Масочный наркоз закисью азота можно проводить любым
наркозным аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота
и кислорода. После прикрепления маски больной дышит чистым кислородом в течение 3 мин, затем подключают закись
азота. Стадия анальгезии наступает через 2—3 мин после начала ингаляции, а пробуждение наступает через 5—6 мин после
прекращения подачи анестетика. Важно помнить, что после
прекращения ингаляции закисью азота этот газ быстро (в течение первых 3 мин периода пробуждения) диффундирует из
крови в альвеолы. Если при этом отключить кислород, то создается опасность развития так называемой диффузной гипоксии. В связи с этим закись азота отключают медленно, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5—6 мин.
Клиническая картина
Первая стадия (анальгезии) развивается через 2—3 мин
после начала ингаляции закиси азота при концентрации ее
не менее 50—60% и кислорода — 50—40%. Для этой стадии
характерна легкая эйфория при затуманенном сознании,
часто сопровождающаяся смехом («веселящий газ») и красочными сновидениями. Болевая чувствительность исчезает
при сохранении тактильных, слуховых и зрительных раздражений. Кожные покровы розовой окраски, пульс учащен, артериальное давление повышается на 10—15 мм рт. ст., дыхание ритмичное, учащенное, зрачки умеренно расширены,
с хорошо выраженной реакцией на свет.
Вторая стадия (возбуждения) наступает через 4—5 мин с момента ингаляции закиси азота и продолжается не более 2 мин.
Сознание затемнено, пульс и дыхание учащены, артериальное
давление повышено (на 15—20 мм рт. ст.), кожные покровы гиперемированы, зрачки расширены, реакция их на свет живая,
192
наблюдается двигательное и речевое возбуждение, судорожные
сокращения мышц, иногда отмечаются кашель и рвотные движения.
Третья стадия (хирургического сна) развивается через
5—7 мин с момента начала наркоза и поддерживается концентрацией закиси азота не менее 75—80%. Для этой стадии
характерно полное выключение сознания. Пульс, дыхание,
артериальное давление возвращаются к исходному уровню,
кожные покровы становятся бледными с сероватым оттенком,
зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет, расслабления мускулатуры не отмечается. При передозировке (концентрация закиси азота более 80%) появляется цианоз кожных
покровов и слизистых оболочек, учащается пульс, уменьшается
его наполнение, снижается артериальное давление, дыхание
становится учащенным, поверхностным, аритмичным, могут
наблюдаться судорожные подергивания мышц, иногда позывы
на рвоту. При появлении признаков передозировки необходимо немедленно отключить подачу закиси азота, увеличить ингаляцию кислорода, применить вспомогательную вентиляцию
легких или искусственную вентиляцию легких, ввести сердечные средства, центральные аналептики, кровезаменители.
Осложнения
Продолжительная (2—3 ч) ингаляция закиси азота в концентрации 75—80% сопровождается развитием гипоксемии.
Повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются гипертензия, аритмия, тахипноэ, удлинение времени
свертывания крови. Для профилактики осложнений наркоз закисью азота в высоких концентрациях не рекомендуют применять у больных с выраженной кислородной задолженностью,
при анемии, гипертонической болезни, стено кардии.
Наркоз циклопропаном
Циклопропан — бесцветный горючий газ. Выпускается
в баллонах оранжевого цвета под давлением 5 атм. Оказывает
мощное наркотическое действие, в 7—10 раз превышающее
наркотический эффект закиси азота. Выделяется из организма
через легкие в неизмененном виде. К положительным свойствам циклопропана относятся высокая анестетическая активность, отсутствие раздражающего влияния на слизистые оболочки дыхательных путей, большая терапевтическая широта,
минимальное токсическое действие на паренхиматозные ор-
193
ганы, способность вызывать миорелаксацию, быстрое наступление наркоза и быстрое пробуждение. Однако из-за высокой
взрывоопасности и риска нарушений сердечной деятельности
препарат не получил широкого применения в клинической
практике. Его используют в сочетании с другими анестетиками
как компонент общей анестезии, иногда — для вводного наркоза.
Методика наркоза
Наркоз циклопропаном проводят с помощью аппаратов,
снабженных дозиметрами для цикло пропана и кислорода,
чаще по закрытому или полузакрытому контуру. Маску плотно фиксируют на лице. После вдыхания кислорода (2—3 мин)
постепенно подключают циклопропан. Сон наступает спокойно, через 2—4 мин от начала ингаляции циклопропаном, а хирургическая стадия — через 5—7 мин.
Клиническая картина
Стадии анальгезии и возбуждения кратковременны, выражены неотчетливо. Иногда можно наблюдать двигательное
возбуждение. Для наркоза циклопропаном характерны учащение пульса, дыхания, некоторое повышение артериального
давления, гиперемия кожных покровов, умеренное расширение
зрачков с сохранением реакции на свет. В хирургической стадии
сохраняются гиперемия кожных по кровов, учащение пульса на
10—15 ударов в минуту, умеренное повышение артериального
давления. Зрачки сужены, реакция на свет их живая. Развивается релаксация мышц, которой, однако, недостаточно для
проведения операции без миорелаксантов. При пробуждении
иногда отмечаются тошнота и позывы на рвоту. Пробуждение
быстрое, через 6—10 мин после отключения циклопропана.
Осложнения
Под влиянием циклопропана резко повы шается возбудимость сердечной мышцы. Возникает опасность аритмии вплоть
до фибрилляции желудочков. Кроме того, анестетик вызывает
бронхоспазм и угнетает легочную вентиляцию. Наиболее опасен так называемый циклопропановый шок, развивающийся после прекращения подачи анестетика. Шок проявляется
резким падением артериаль ного давления, бледностью кожных покровов, исчезновением пульса, угнетением дыхания.
Для профилактики цикло пропанового шока необходимы адекватная вентиляция легких во время наркоза (опасность гиперкапнии), по степенное отключение циклопропана с ча стичной
194
заменой его закисью азота или гелием и дозированным увеличением содержания кислорода.
Циклопропан противопоказан больным с нарушениями
сердечного ритма, наклонностью к бронхоспастическим реакциям (бронхиальная астма), при тиреотоксикозе, феохромоцитоме.
Общая неингаляционная анестезия
Общая анестезия неингаляционным методом — это такой
вид обезболивания, при котором общий анестетик вводят в организм любым путем, кроме ингаляционного (вдыхания). Неингаляционные пути введения общего анестетика могут быть
самые различные: внутривенный, внутримышечный, прямолинейный. В определенной степени к неингаляционному
методу можно отнести и электроанальгезию, если она применяется в комбинации с другими препаратами, которые вводят
неингаляционным путем, но без закиси азота.
Наибольшее распространение среди неингаляционных методов анестезии получил внутривенный наркоз, так как при
этом обеспечивается наиболее быстрое наступление анестезии, отсутствует возбуждение, нет раздражения дыхательных
путей. К преимуществам неингаляционной анестезии относят
отсутствие необходимости в аппаратуре для ингаляционной
анестезии. Однако следует помнить, что все неингаляционные
анестетики в той или иной степени могут вызывать угнетение дыхания. Поэтому при проведении неингаляционной анестезии на рабочем месте анестезиолога должен быть аппарат,
обеспечивающий дыхание кислородом и все необходимое для
интубации трахеи. Неингаляционную анестезию для обезболивания продолжительных и травматических операций чаще всего применяют как компонент комбинированной анестезии для
вводного базис-наркоза совместно с ингаляционными анестетиками.
Общая анестезия барбитуратами
Для неингаляционной анестезии чаще всего применяют
барбитураты ультракороткого действия — тиопентал-натрий
и гексенал.
Внутривенный барбитуровый наркоз проводят 2%-ным
раствором тиопентал-натрия или гексенала. У очень ослабленных больных и детей применяют 1%-ный раствор. В премедикации за 30—40 мин внутривенно вводят атропин и промедол.
195
Раствор барбитуратов готовят непосредственно перед началом
наркоза. Его медленно вводят в вену, первые 2—4 мл за 15—
20 с. Такая доза не оказывает заметного влияния на сознание.
При отсут ствии побочных эффектов продолжают введение
анестетика (7—10 мл за 1—2 мин). Как только больной перестал
ориентироваться в обстановке, следует начинать ингаляции
кислорода через маску наркозного аппарата. Как правило, через 40—60 с наступает хирургическая стадия анестезии. Обычно через 3—5 мин после прекращения введения барбитуратов
начинается стадия пробуждения с постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса и сознания. Не следует
проводить анестезию барбитуратами продолжительностью более 20—25 мин и использовать общую дозу анестетиков более
1 г сухого вещества. Барбитуровая анестезия противопоказана
при сердечно-сосудистой недостаточности, бронхиальной астме, нарушениях функции печени. Действие тиопентал-натрия
и гексенала примерно одинаковое, хотя наркотическая мощность гексенала несколько меньше.
Общая анестезия оксибутиратом натрия
Оксибутират натрия, или ГОМК (гамма-оксимасляная кислота), является есте ственным метаболитом организма. Поэтому
введение этого препарата не нарушает общих метаболических
процессов в организме. Оксибутират натрия можно вводить
внутривенно, через рот и прямолинейным путем.
Однако более эффективен внутривенный путь. Обычно
применяют официнальный 20%-ный раствор препарата; вводят его внутривенно фракционно в дозе 70—100 мг/кг массы
тела больного. Через 8—10 мин наступает потеря сознания
и развивается сон, близкий к физиологическому. Хирургическая стадия анестезии наступает несколько позже и продолжается 15—20 мин. Однако при этом нет хорошей релаксации мышц и анестезии. Учитывая слабую наркотическую
мощность, анестезию оксибутиратом натрия применяют при
небольших операциях или манипуляциях у ослабленных больных, в акушерстве, для купирования судорожного синдрома,
вводного наркоза. Оксибутират натрия усиливает выделение
калия из организма, поэтому при его применении необходимо
проводить коррекцию гипокалиемии.
Общая анестезия пропанидидом
Пропанидид (эпонтол, сомбревин) является внутривенным
анестетиком ультракороткого действия. При внутривенном вве-
196
дении в дозе 7—10 мг/кг массы (10—12 мл) анестезия наступает через 20—30 с и продолжается 4—5 мин. Наркотический сон
с выраженным анальгетическим эффектом и хорошей релаксацией мышц сопровождается выраженным учащением дыхания,
которое может сменяться его урежением.
Если необходимо продлить наркоз, можно повторно ввести
аналогичную дозу.
Пропанидид, выпускаемый в виде 5%-ного раствора, представляет собой маслянистую жидкость, поэтому его нужно
вводить толстой иглой в локтевую вену или развести содержимое ампулы в физиологическом растворе в 2 раза и использовать 2,5%-ный раствор. Пропанидидовый наркоз показан для
проведения кратковременных манипуляций, особенно в амбулаторной хирургии, стоматологии и акушерстве. Он вызывает
наиболее управляемую и кратковременную анестезию.
Общая анестезия кетамином
Кетамин (кеталар, калипсол) получил широкое распространение. Достоинствами анестезии кетамином являются быстрое
наступление наркотического сна и пробуждение даже при внутримышечном введении препарата, обеспечение хорошего гипнотического эффекта и удовлетворительной анальгезии, отсутствие серьезных побочных влияний на основные жизненно
важные функции.
Побочные эффекты кетамина (мышечная ригидность, возможность психического возбуждения и галлюцинаций после
операции) легко предотвратить, если в стадии премедикации
применяют седуксен.
Однокомпонентную кетаминовую анестезию можно использовать лишь для вводного наркоза, кратковременной анестезии
продолжительностью 15—20 мин, для создания базис-наркоза, на фоне которого проводят комбинированную анестезию.
Все приведенные достоинства кетаминового наркоза можно получить, если препарат используют в небольших дозах, в общей
сложности — до 7—8 мг/кг массы.
Комбинированная общая анестезия
Комбинированной анестезией называется такое общее
обезболивание, при котором применяют различные анестетики, анальгетики, транквилизаторы, мышечные релаксанты. При этом каждый компонент обеспечивает достижение
какого-либо одного или нескольких необходимых эффек-
197
тов, не угнетая жизнедеятельность организма. Важным обстоятельством является то, что при комбинации различных
анестетиков значительно увеличивается их наркотический
эффект, происходит усиление действия. Очень важными
компонентами комбинированной анестезии являются центральные анальгетики: морфин, промедол, дипидолар, фентанил. Эти препараты сравнительно легко и в безопасных
дозах обеспечивают анальгезию, а с помощью безопасных
доз общих анестетиков достигается наркотический сон. В зависимости от состояния больного и характера оперативного
вмешательства используют различные варианты комбинированной общей анестезии.
Комбинированная ингаляционная анестезия аппаратно-ма-
сочным способом
Ее проводят закисью азота с кислородом с применением
фторотана или эфира. Введение в анестезию осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 4 : 1 или 3 : 1, а затем
во вдыхаемую смесь добавляют фторотан, концентрацию которого постепенно увеличивают от 0,4 до 1,0—1,5 об.%. Ингаляции
закисью азота с кислородом в соотношении 4 : 1 должны продолжаться лишь короткое время, до того момента, пока у больного не наступила потеря сознания. Индукция в наркоз может
быть затруднена или привести к умеренной гипоксии. Поэтому
такой вид анестезии применяют у ослабленных больных при
небольших по продолжительно сти и травматичности операциях. Более широко его можно использовать у детей.
Комбинированная неингаляционная и ингаляционная анестезия
аппаратно-масочным способом
Она получила наиболее широкое распространение при
обезболивании операций малой и средней продолжительности и травматичности, когда не требуется искусственной
вентиляции легких. Чаще всего применяют следующую схему
анестезии:
1) внутривенно вводят 2%-ный раствор тиопентал-натрия
или гексенала до наступления у больного спутанности со-
знания;
2) в течение 40—60 с маской проводят ингаляцию 100%-ным
кислородом;
3) устанавливают подачу закиси азота с кислородом в соотно-
шении 3 : 1, а еще через 60—90 с — ингаляцию фторотаном,
начиная с минимальных концентраций (0,4 об.%), которую
198
постепенно увеличивают и доводят до 2,5—3,0 об.%, пока
не наступает хирургическая стадия анестезии;
4) введение барбитуратов прекращают, а поддержание анестезии осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 3 : 1 и 2 : 1 и фторотаном (0,8—1,5 об.%).
Вместо барбитуратов можно использовать оксибутират на-
трия в дозе 120—150 мг/кг массы тела. Однако при этом вводный наркоз наступает не столь быстро.
Комбинированная анестезия эндотрахеальным способом с ис-
пользованием миорелаксантов
Этот вид анестезии получил наиболее широкое распростра-
нение при продолжительных и травматичных операциях.
Показания к эндотрахеальной анестезии очень широкие:
операции на органах грудной клетки; большие и травматические операции на органах брюшной полости, голове, конечностях; операции у больных с нарушением основных жизненно
важных функций; операции при нефизиологическом положении на операционном столе; операции в полости рта.
Комбинированная анестезия с использованием неингаляцион-
ных и ингаляционных анестетиков и миорелаксантов
Обязательно внутримышечное введение атропина и цент-
ральных анальгетиков (промедол) за 30—40 мин перед началом
анестезии. Индукцию осуществляют внутривенным введением барбитуратов. После наступления хирургической стадии
анестезии вводят деполяризующие миорелаксанты (дитилин,
листенон, миорелаксин) в дозе 1,5 мг/кг массы. В момент окончания фибриллярных подергиваний мышц и полного их расслабления производят ларингоскопию и интубацию трахеи.
В дальнейшем ингаляцию смесью закиси азота с кислородом
и фторотаном проводят через эндотрахеальную трубку. Для поддержания полного расслабления мускулатуры в течение всей
операции деполяризующие релаксанты иногда приходится вводить многократно, при этом каждая последующая доза должна
постепенно уменьшаться (на 20—30%) от предыдущей.
Нейролептанальгезия
Нейролептанальгезия (НЛА), или комбинированная ане-
стезия с применением нейролептиков, получила очень широкое распространение, особенно у больных с серьезными нарушениями функций паренхиматозных органов, при наличии
гиповолемии, а также у пациентов, которым противопоказано
применение фторотана. При нейролептанальгезии приме няют
199
нейролептические препараты (дроперидол) и анальгетики
(фентанил). Дроперидол избирательно действует на таламус,
гипоталамус и ретикулярную формацию, вызывая снижение
дыхательной активности, психического восприятия, заторможенность и безразличие, хотя полного выключения сознания
нет. Такое состояние называется нейролепсией. Фентанил,
являясь очень сильным анальгетиком, блокирует болевую чувствительность. Добавление к указанным препаратам закиси
азота обеспечивает хорошую адекватную анестезию. Обычно
при классической нейролептанальгезии за 30—40 мин до начала наркоза в качестве премедикации больному внутримышечно
вводят 3,5—5,0 мл дроперидола, 0,05—0,1 мл фентанила и 0,5—
0,8 мг атропина. Начинают ингаляцию закиси азота с кислородом и повторно внутривенно вводят 10—20 мг дроперидола
и 0,2—0,4 мг фентанила. После выключения сознания вводят
миорелаксанты и производят интубацию трахеи. Поддержание
анестезии осуществляют ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3 : 1 и периодическими внутривенными введениями фентанила в дозе 0,05—0,1 мг (1—2 мл)
каждые 15—25 мин.
Если операция продолжается более 2 ч, можно дополни-
тельно ввести 2,5—5,0 мг дроперидола.
Центральная анальгезия
Центральная анальгезия, или «анальгетический наркоз»,
представляет собой метод комбинированной общей анестезии,
основанный на том, что такие компоненты, как анальгезия
и блокада патологических рефлексов, а в определенной степени — и наркотический сон, достигаются применением одного
из мощных центральных анальгетиков: морфина, дроперидола,
фентанила или промедола. Преимуществом метода является то,
что можно полностью отказаться от использования фторотана
и ограничиться минимальными концентрациями закиси азота;
в послеоперационном периоде длительно сохраняется анальгезия; минимально страдает гомеостаз больного. Одним из существенных побочных эффектов метода являются длительное
угнетение дыхательного центра в послеоперационном периоде
и необходимость контролируемой вентиляции (искусственная вентиляция легких и вспомогательная вентиляция легких)
в течение 12—24 ч. Поэтому центральная анальгезия показана
только в тех случаях, когда после операции больному необходимо в течение длительного времени проводить искусственную
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]