Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Универсальный справочник медсестры
.pdf
Раздел 6. Асептика и антисептика
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Многие врачи еще в древности эмпирически пришли к выводу о необходимости обеззараживания ран. Для этой цели
применяли прижигание раскаленным железом, кипящим маслом, использовали уксус, известь, бальзам, мази и другие вещества (Гиппократ, Цельс, Ибн-Сина и др.). Н. И. Пирогов говорил: «Видев не раз раненых, только потому выздоровевших,
что у них перелом не был узнан (речь идет о так называемом
открытом переломе), поневоле скажешь, что незнанию они
обязаны жизнью». Больные погибали после самых простых хирургических операций — таких как проколы, кровопускания,
разрезы. И вот при таком положении дел в хирургии, когда
блестящая техника выполнения хирургических вмешательств
по существу сводилась на нет плачевными исходами, когда,
как писал Н. И. Пирогов, можно было поражаться стоицизму хирургов, которые продолжали оперировать, несмотря на
смерть своих пациентов, предложение английского хирурга
Листера, в корне изменившее результаты операций, по праву
можно назвать открытием в хирургии. Он перенес в хирургию
идею Пастера (который в 1863 г. доказал, что процессы гниения
и брожения обусловлены попаданием и жизнедеятельностью
микроорганизмов в ране) и дал научное обоснование процессу
нагноения ран, объяснив его попаданием в рану и развитием
в ней бактерий.
Заслугой Листера явилось то, что на основании отдельных
наблюдений и размышлений передовых ученых того времени
он создал систему профилактики раневой инфекции. Надо
сказать, система эта была принята далеко не всеми и не сразу.
В России антисептический метод Листера был по достоинству
151
оценен Н. В. Склифосовским, который считается основоположником антисептики в русской хирургии.
Дальнейшим развитием идей Листера по предупреждению
попадания микроорганизмов в рану было предложение ученика Н. И. Пирогова профессора Бергмана и его ассистента
Шиммельбуша уничтожать микробы на всех предметах, соприкасающихся с поверхностью раны, с помощью физиче ских
и химических средств (действие пара, кипячения, высокой
температуры). Этот метод был представлен на Международном конгрессе хирургов в Берлине и получил название асептики;
он составляет основу современного учения о стерилизации
инст рументов, белья, перевязочного материала и т. д., которое базируется на основном законе асептики: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий (т. е. стерильно).
Однако антисептика не умерла. Наоборот, только в комплексе с асептикой они составляют в современной хирургии
тот комплекс профилактических мер, который гарантирует
безопасность хирургических вмешательств. Выделяют два источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный.
В предупреждении эндогенного инфицирования основная роль
принадлежит антисептике, экзогенного — асептике.
Асептика — это комплекс мероприятий, обеспечивающих
предупреждение попадания микробов в рану с использованием
физических факторов, химических веществ и путем проведения организационных мероприятий. Антисептика — это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение инфекции
в ране, патологическом образовании или в организме в целом.
Для решения задач асептики необходимо уничтожение
микроорганизмов на всем, что может соприкасаться с больным. В настоящее время асептика включает в себя следующие
разделы: организацию работы в операционно-перевязочном
блоке (в том числе надевание операционной стерильной одежды, обработку рук хирурга и операционного поля) и организацию и контроль обработки изделий медицинского назначения,
подлежащих стерилизации. Эти вопросы подробно освещены в соответствующих разделах справочников, методических
и учебных пособиях, приложениях к приказам Министерства
здравоохранения, поэтому в данном издании мы позволим себе
изложить проблемы асептики в схематично-конспективной
форме (в качестве напоминающего материала). В то же время
152
постараемся систематизировать сведения, касающиеся антисептики, которые освещены в литературе недостаточно четко,
а иногда и недостаточно ясно, что приводит к непониманию
принципиальных ее основ.
АСЕПТИКА
Для исключения всевозможных источников инфекции необходимо представлять себе эти источники и пути их проникновения в рану соответственно видам инфекции (экзо- и эндогенная инфекция).
Эти сведения приведены в таблице 7.
Таблица 7
Виды ин-
фекции
Пути
проникновения
источники инфекции
Воздушнокапельный
1) носоглотка
и полость
рта;
2) одежда
персонала;
3) помещение операционной;
4) оснащение
операционной;
5) воздух
операционной
Экзогенная Эндогенная
Контакт-
ный
1) инструменты;
2) оптические
приборы;
3) руки
хирурга,
перчатки;
4) операционное
белье;
5) перевязочный
материал
Имплан-
тацион-
ный
1) дренажи;
2) шовный
материал;
3) протезы;
4) аллопластический
материал
Лимфоген-
ный и гема-
тогенный
1) очаги хронической
инфекции
у больного;
2) дремлющая
инфекция (п/о
рубцов,
преимущественно
заживших
вторичным
натяжением)
Контакт-
1) кожа
операционного
поля;
2) вскрытие
очагов
инфекции;
3) вскрытие
просвета
полых
органов
ный
Виды инфекции
Профилактика воздушно-капельной инфекции включает
несколько моментов:
1) организацию работы хирургического отделения и операционного блока;
153
2) посещение и поведение в операционном блоке и в перевязочной;
3) медицинские осмотры всего персонала;
4) составление операционных бригад и операционных списков;
5) уборку операционного блока и перевязочной.
Профилактика контактной и имплантационной инфекции
включает следующие моменты:
1) обработку изделий медицинского назначения, подлежащих
стерилизации (включает три этапа: дезинфекцию, предстерилизационную очистку, стерилизацию и методы контроля
за проведением этапов обработки);
2) обработку оптических приборов (как с волоконной оптикой, так и без таковой);
3) обработку резиновых изделий (дренажи, перчатки и т. д.)
обязательным автоклавированием в щадящем режиме работы автоклава;
4) стерилизацию текстильного материала (операционное белье, перевязочный материал, шовный материал) в биксах
Шиммельбуша (малые, средние и большие) с использованием одного из видов укладки (универсальной, видовой,
целенаправленной);
5) обработку рук хирурга с соблюдением принципов ступенчатости, пунктуальности, симметричности, одинаковости
времени обработки одним из методов (3 группы методов
обработки рук хирурга: традиционные, современные ускоренные и методы подготовки рук, не требующие обработки,
с бесспорным приоритетом 2-й группы методов).
Для профилактики эндогенной инфекции асептика играет
дополняющую роль. При оперативных вмешательствах в плановом порядке выполнение последних должно проводиться
только после санации очагов хронической инфекции, а при
наличии у пациента хронических воспалительных заболеваний
оперативные вмешательства выполняются в период стойкой их
ремиссии. При наличии послеоперационных рубцов, ранее заживших вторичным натяжением, общепринятым является их
полное иссечение (по возможности единым фрагментом).
При вскрытии просвета полых органов и очагов инфекции
(гнойники — абсцессы и флегмоны) целесообразны дополнительное отграничение операционного поля и участков вскрываемых органов, обработка срезов полых органов антисептиками, отграничение удаляемых фрагментов.
154
АНТИСЕПТИКА
В зависимости от применяемых методов и средств борьбы
с инфекцией существуют различные виды антисептики: механическая, физическая, химическая и биологическая. Очевидно, что для решения основной задачи антисептики в настоящее время необходимо сочетание нескольких ее видов, что
в свою очередь носит название комбинированной антисептики. В отдель ную группу выделена профилактическая антисептика — она применяется при операциях с заведомо обильным
инфицированием операционной раны.
Механическая антисептика
Задачи механической антисептики сводятся к лишению
микроорганизмов питательной среды либо полному удалению
гнойного очага. Решение этой задачи достигается выполнением разрезов. Разрезы, обеспечивающие отток гноя, должны
быть адекватными по расположению, направлению и величине
(встречающееся на практике мнение, что большой хирург делает большой разрез неправомочно; разрез кожи или стенки полости (т. е. оперативный доступ) должен быть достаточным для
выполнения оперативного приема). При необходимости можно выполнять некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) — при наличии таковых, контрапертуру (дополнительный
разрез) — при размере полости больше предполагаемой или для
дренирования. Классическим вариантом лечения гнойных ран
является открытое их ведение после выполнения разреза. В настоящее время все более широкое применение находят способы лечения, когда после выполнения разреза и эвакуации гноя
накладываются различные виды швов с последующим применением физической антисептики. Допускается иссечение гнойника единым блоком в пределах здоровых тканей (выполняется
реже, поскольку должен соблюдаться ряд правил: малые размеры гнойника и достаточный объем окружающей ткани).
Физическая антисептика
Задачи физической антисептики: обеспечение оттока гноя из
раны и уничтожение микроорганизмов при помощи физических
факторов. Решение первой задачи достигается использованием
физических методов, основанных на трех силах (законах).
155
1. Сила осмоса: вещества с высокой осмолярностью привлекают из межклеточного пространства избыток экссудата. С этой
целью ранее использовались гипертонические растворы и даже
народные средства («медовые лепешки», соки некоторых растений, подобранные эмпирически и имеющие в своей основе принцип разницы осмолярности). В настоящее время используются
препараты с высокой осмолярностью, к которым относятся порошки и мази на водорастворимой основе (эта основа — полиэтиленоксид): например, левосин, левомеколь, диоксидиновая
мазь; из порошков хорошо себя зарекомендовал гелевин (1 г порошка способен адсорбировать и связать 18 г жидкости).
2. Сила капиллярности: создание канала (капилляра), по
которому будет оттекать гной. С этой целью используются
дренажные устройства. Первыми стали использовать марлевые тампоны, при этом капилляром является отверстие между
волокнами марли. Применение марлевых тампонов имеет ряд
существенных недостатков: диаметр отверстия между волокнами марли крайне мал и при отхождении гноя забивается фибрином, кровяными сгустками и кусочками тканей, в результате чего через 4—6 ч тампон ослизняется и вместо выполнения
своей функции начинает препятствовать оттоку гноя. Избежать этого недостатка можно, сократив время пребывания
тампона в ране, но увеличение кратности перевязок не всегда
благоприятно для больного (особенно из-за усиления болевого
синдрома), требует больших затрат перевязочного материала
и времени медицинского персонала (что в условиях стационара является экономически нецелесообразным). В последующем стали применять марлевые повязки, в состав которых
входили резиновые полоски. В этом случае капилляр создается
между резиновой полоской, марлей и стенкой раны, что позволяет при ослизнении тампона обеспечивать отток между оставшимися стенками капилляра. Попытка полностью исключить
возможность ослизнения стенок капилляра привела к созданию дренажей.
Дренаж представляет собой полую резиновую трубку (или
трубку из другого синтетического материала). Диаметр дренажа
может быть различным, его длина должна соответствовать размерам полости, не менее 10—12 см дренажа должны находиться снаружи. Дренаж — это трубка с одним скошенным концом
и несколькими боковыми отверстиями (с этого конца), что
способствует увеличению площади оттока, а также исклю чает
156
несостоятельность дренажа при закупорке одного из отверстий. Отверстия не должны превышать половины окружности
дренажа во избежание отрыва конца дренажа при его удалении.
По своему строению дренажи могут быть одно- и двупросветные, в некоторых модификациях имеется микроирригатор.
По механизму функционирования дренажи могут быть пассивными и активными. Для успешного функционирования
пассивного дренажа (как правило, однопросветного) последний необходимо устанавливать в низшей точке полости (поскольку отток гноя происходит по законам гравитации, он вытекает пассивно), что не всегда возможно, поэтому в подобных
ситуациях целесообразно использовать активные дренажи.
3. Сила отрицательного давления. Для эффективной работы
дренажа и преобразования его в активный к находящемуся снаружи концу дренажа прикладывается отрицательное давление
(принцип действия аналогичен работе бытового пылесоса),
что достигается использованием аппарата Бобровского, водоструйного насоса, электроотсоса и т. д. Активные дренажи, как
правило, двупросветные, что позволяет избежать присасывания ко дну и стенкам раны (тогда дренаж перестает выполнять
свою функцию), а также к внутренним органам (возможно их
повреждение).
В настоящее время продолжается совершенствование видов дренажей в зависимости от операционных потребностей,
а также материалов, из которых дренажи изготавливаются.
Решение второй задачи и применение физических методов
можно разделить на две группы.
1. Борьба с инфекцией в ране проводится с использованием: управляемой абактериальной среды, ультразвукового
облучения ран, лазерного облучения ран, гипербарической оксигенации, криотерапии, вакуумирования ран, региональной
перфузии и т. д.
2. Борьба с инфекцией в организме проводится с использованием: ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови, экстракорпоральной гипертермии крови, плазмо-, гемо-, лимфосорбции и т. д.
Химическая антисептика
Задачей химической антисептики является уничтожение
микроорганизмов химическими средствами. Целесообразно
рассмотреть две классификации химических антисептиков.
157
Важность этой классификации заключается в следующем:
в зависимости от концентрации и лекарственной формы одно
и то же лекарственное средство может быть использовано для
одной области организма и быть противопоказано или неприменимо для другой.
Важность этой классификации заключается в следующем:
зная общий принцип действия препарата из какой-либо группы антисептиков, можно заменить его аналогичным из той
же группы; это важно также в условиях постоянно обновляющегося оборудования и используемых в клинике материалов
(у которых, как правило, указывается группа обрабатывающих
препаратов).
Биологическая антисептика
В заключение следует отметить необходимость взятия отделяемого из раны как материала для выделения возбудителя
и последующего определения его чувствительности к антибиотикам (о технике забора материала сведения приведены
в соответствующей главе).
Таким образом, только совместное комплексное применение методов асептики и антисептики позволяет улучшить
результаты лечения больных в современных условиях, когда
мы имеем дело с лекарственно устойчивыми и внутригоспитальными штаммами микроорганизмов, а также с пациентами
с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями.
Раздел 7. Десмургия
Повязка — это специальным образом наложенный и закрепленный перевязочный материал. Раздел медицины,
изучаю щий цели, способы, виды наложения повязок, называется десмургией. Десмургия (от греч. desmos — «связь», «повязка» и ergon — «дело») — это учение о наложении хирургических повязок.
Основные цели повязки: надежно защитить поврежденный
участок от воздействия окружающей среды, укрепить лекарственный препарат, обездвижить (иммобилизовать) пораженный сегмент тела.
В зависимости от цели различают следующие повязки:
1) защитные;
2) давящие;
3) иммобилизующие;
4) с вытяжением;
5) закрывающие полость (окклюзивные);
6) корригирующие (исправляющие положение).
По характеру фиксации на теле различают повязки клеевые, косыночные, бинтовые, пращевидные. В качестве клея
используют клеол, медицинский клей, бактерицидный лейкопластырь. Клей наносят чаще всего на поверхностное повреждение кожи.
Косыночная повязка накладывается из косынки (треугольный
лоскут), концы которой завязывают узлом или закрепляют булавкой. Стандартная косынка имеет размеры 135 × 100 × 100 см.
Пращевидные повязки накладывают на нос, верхнюю губу,
затылок и т. д. из полосы бинта длиной 75—80 см, который разрезается продольно с обоих концов, чтобы в середине осталась
часть ткани длиной 15—20 см, накладываемая на защищаемую
часть тела, чаще всего — выступающую: нос, затылок, подбо-
159
родок и др. Концы повязки завязывают перекрестом верхних
концов с нижними.
Контурные повязки специально выкраивают по форме
контура поврежденной части тела и фиксируют пришитыми
тесемками.
Бинтовые повязки чаще всего накладывают из марлевых
бинтов, которые бывают разной ширины: менее 5 см (для пальцев), 7—10 см (для шеи, головы, предплечья, голени), 10—20 см
(для крупных частей тела).
Кроме того, повязки подразделяют на мягкие (из марли,
эластичных бинтов, сетчато-трубчатых бинтов) и жесткие
(пластмасса, клей, крахмал, гипс, дерево, металл).
Всего имеется 7 классических мягких бинтовых повязок,
частные повязки на отдельные области тела накладывают
в чистом классическом виде или используют их сочетание.
При циркулярной (круговой) повязке каждый последующий тур полностью перекрывает предыдущий. Она является
началом любой мягкой бинтовой повязки и самостоятельно
применяется для закрытия небольших ран в области лба, шеи,
запястья, голеностопного сустава и т. д. Первый тур накладывается несколько косо и более туго, чем последующие, оставляя
неприкрытым кончик бинта, который отгибают на второй тур
и закрепляют следующим круговым ходом бинта. Недостатком
повязки является ее способность вращаться и при этом смещать перевязочный материал.
При спиральной повязке каждый последующий тур перекрывает предыдущий наполовину. Применяется для закрытия
больших ран на туловище и конечностях. Начинается она с циркулярной повязки выше или ниже повреждения, а затем ходы
бинта идут в косом (спиральном) направлении, на 2/3 прикрывая предыдущий ход. Простая спиральная повязка накладывается на цилиндрические участки тела (грудная клетка, плечо,
бедро). Спиральная повязка с перегибами накладывается на
участки тела конусовидной формы (голень, предплечье). Перегиб производят следующим образом: ведут бинт несколько
более косо, чем предыдущий спиральный тур; большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, раскатывают
немного головку бинта и перегибают его по направлению к себе
так, чтобы верхний край бинта становился нижним, и наоборот; затем опять переходят к спиральной повязке. При этом
перегибы следует делать по одной линии и в стороне от зоны
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]