Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория сестринского дела. Учебное пособие
.pdf
селения, предполагает всестороннее участие населения и несет
затраты, приемлемые как для жителей, так и страны в целом»
(Алма-Атинская декларация, 1978).
Первичная медико-санитарная помощь является основным,
доступным и в большинстве стран бесплатным для каждого
гражданина видом медицинской помощи, включающим:
•
лечение наиболее распространенных болезней и травм,
отравлений и других неотложных состояний;
• медицинскую профилактику важнейших заболеваний;
•
санитарно-гигиеническое просвещение населения (в настоящее время термин изменен на «формирование здорового
образа жизни»);
• проведение других мероприятий, связанных с оказанием
медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Понятия значительно расширены в Законе Республики Беларусь
«О здравоохранении» (от 20.06.2014 г. № 163-З).
Выделяют шесть основных этапов развития ПМП (по
Г.П. Сквирской, 2014):
• 1-й этап (1864–1918) – внедрение принципа участкового
обслуживания, универсальность земского врача и начало ведения учетной документации;
• 2-й этап (1918–1941) – создание сети амбулаторно-поли-
клинической организации (АПО), организация помощи на дому
и внедрение метода диспансеризации;
•
3-й этап (1945–1960) – доступность ПМП, объединение
больниц и поликлиник в единые комплексы;
• 4-й этап (1960–1980) – введение поликлиник в номенкла-
туру организаций здравоохранения и расширение сети специализации амбулаторно-поликлинической помощи;
• 5-й этап (середина 1980-х гг.) – внедрение принципа эко-
номического планирования, системы тарифообразования, финансирования и идея фондодержания, в настоящее время усовершенствованного системой государственных минимальных
социальных стандартов;
• 6-й этап (с 1991 г. по настоящее время) – введение ВОП,
ОМС, изменение функционирования АПО.
Главным принципом организации ПМП, лежащим в основе
модели амбулаторно-поликлинической работы специалистов,
являлась комплексность оказания лечебно-профилактической
помощи пациенту на индивидуальном и групповом уровнях
ее получения.
211
Достоинства применяемой модели амбулаторно-поликлини-
ческой помощи в системе ПМП:
сформированная государством сеть и база медицинских
•
организаций, обеспечивающая доступность и полноту оказания
медицинской помощи населению на догоспитальном этапе;
•
существующая возможность комплексного оказания меди-
цинской помощи по разным профилям на одной базе;
создание условий для проведения системных лечебно-про-
•
филактических мероприятий: комплексного оснащения аппаратурой, внедрение новых медицинских технологий, алгоритмов
оказания медицинской помощи, формирование команд специалистов по смежным направлениям;
• мобильность системы ПМП и готовность к быстрым ор-
ганизационным изменениям;
• возможность коллегиального обсуждения и принятия ре-
шения по тактике ведения и лечения пациентов.
Анализ действующей модели функционирования ПМП по-
зволил выявить и общие недостатки (ВОЗ, 2008):
медицинская помощь предоставляется в порядке обратной
•
пропорциональности: наиболее обеспеченные люди, имеющие
сравнительно меньше потребностей в медицинской помощи,
потребляют ее большую часть, тогда как те, кто располагают
самыми скудными средствами и имеют серьезные проблемы
со здоровьем, потребляют наименьшую часть;
разорительность медицинской помощи: в тех случаях,
•
когда люди социально не защищены и оплачивают медицинские
услуги наличными в месте обслуживания, их расходы могут
быть чрезвычайно высокими;
фрагментация медицинской помощи: чрезмерная специали-
•
зация медицинских организаций и специалистов, узкая направленность многих программ борьбы с заболеваниями препятствуют внедрению целостного подхода к медицинскому обслуживанию отдельных лиц и семей, охватываемых этими
программами, не учитывают необходимость обеспечения непрерывности в оказании помощи;
небезопасность медицинской помощи: несовершенные
•
системы здравоохранения, не обеспечивающие в ряде стран
соблюдение стандартов безопасности и гигиены, ведут к увеличению количества случаев внутригоспитальной инфекции,
ошибкам в применении препаратов и другим негативным последствиям, которые можно было бы предотвратить;
неправильное распределение помощи: выделяемые ресур-
•
сы концентрируются вокруг дорогостоящих медицинских услуг,
212
при этом игнорируются потенциальные возможности первичной
профилактики и формирования идеологии здорового образа
жизни.
Помимо названных недостатков в период реструктуризации
системы здравоохранения, проходящего в настоящее время,
отмечается ряд специфических недостатков:
•
наблюдается отставание нормативной научно-методической
базы по проблемам совершенствования ее организации и качества с учетом социально-экономических и политических изменений;
• имеет место несоответствие внутренней структуры и со-
держания работы АПО современным требованиям, вследствие
чего она становится неконкурентоспособной на начинающем
складываться рынке медицинских услуг;
• несовершенство имеющихся механизмов финансово-эко-
номического управления для эффективной работы медицинских
организаций, подразделений, специалистов;
•
несовершенная координация деятельности медицинских
организаций и специалистов.
Основной целью анонимного анкетирования граждан четырех
районов Республики Беларусь было изучение общественного
мнения о состоянии медицинского обслуживания. Выборочная
совокупность охватила все основные социально-демографические группы взрослого населения. По результатам исследования
было обобщено 224 анкеты: на 146 ответили женщины, на 78 –
мужчины; в возрасте до 30 лет опрошено 34 человека, от 31 года
до пенсионного возраста – 152, пенсионного – 38.
Как хорошее свое самочувствие оценили 47,1% опрошенных
до 30 лет, от 31 года до пенсионного возраста –18,4% и в пенсионном возрасте – только 2,6%. Мужчины свое состояние
здоровья оценивали как хорошее несколько чаще. Хроническими заболеваниями страдают до 30 лет 26,5% опрошенных,
от 31 года до пенсионного возраста – 56,6%, пенсионеры –
89,5%, в половине случаев в анамнезе имеется два и более заболевания. Для молодого возраста преобладающими являются
болезни органов дыхания и пищеварения, для старших возрастов – болезни костно-мышечной системы. На диспансерном
учете у специалистов состоит 8,8% пациентов молодого возраста, 24,3% – возрасте от 31 года до пенсионных лет, 56,2% – пенсионеры. Группу инвалидности имеют 7,1% опрошенных пенсионеров, чаще мужчины.
213
Для прохождения осмотра пришли в поликлинику по личной
инициативе 72,8% опрошенных пациентов, 19,2% их пригласила участковая медсестра и 8,0% не ответили на вопрос. Местом
прохождения осмотра 66,5% респондентов отметили городскую
или районную поликлинику, участковую больницу – 0,9%, врачебную амбулаторию, амбулаторию ВОП – 0,4%, некоторые
проходили осмотр в военном госпитале. Были удовлетворены
диспансерным осмотром 8,5% респондентов при 2,2% неудовлетворенных, но при этом почти 84% не пожелали ответить
на вопрос. У многих респондентов удаленность места жительства от организации здравоохранения (ОЗ) составляет 5 км и
более. За медицинским обслуживанием пациенты обращаются
чаще всего 3–5 раз в году. Обращает на себя внимание, что респонденты в большинстве случаев на вопросы об организации
работы ОЗ, участковой службы предпочитали не отвечать, при
этом квалификации врачей доверяет большинство опрошенных.
Строго выполняет назначения врача третья часть ответивших
на вопрос, 6,2% – дополняют или изменяют назначения врача,
большая часть респондентов на вопрос не ответила.
Наиболее востребованными формами медицинского обслуживания лица пенсионного возраста считают стационар и стационар на дому. Следует отметить достаточно высокий уровень
доверия пациентов к молодым специалистам. Организацию
медицинской помощи в своих регионах положительно оценивают 32,1% опрошенных, отрицательно – 3,1%, более выражено
отрицательно – молодые респонденты. Большинство опрошенных лиц не ответили на вопрос. В 2006 г. систему организации
медицинской помощи положительно оценивали 63,9% пациентов, не ответили на вопрос 33,8 %. Отрицательную оценку чаще
давали граждане в 2003 г.
На улучшение медицинской помощи в своем районе указали 20,5% респондентов, в том числе большинство пенсионеров, и только 11,8% – молодых пациентов; ухудшение отметили 23,2%, более половины опрошенных не ответили.
В 2006 г. на улучшение указывали 52,1% респондентов, ухудшение – 2,5%.
О примерных годовых затратах на лекарства не ответили
на вопрос 39,3% опрошенных. Эти затраты имеют прямую зависимость как от возраста пациентов, так и от наличия хронических заболеваний. Установлено, что за год большинство пациентов в возрасте до 30 лет тратят на лекарства в среднем
от 100 тыс. р. до 300 тыс. р.
214
Часть ответивших лиц трудоспособного возраста (старше
30 лет) несет расходы на лечение и медикаменты в объеме до
600 тыс. р.
У трети пенсионеров затраты на лекарственные средства –
до 600 тыс. р., у 10,5% – до 1 млн р., у 7,9% – более 1 млн р.
(в ценах 2010 г.).
Таким образом, необходимо особое внимание к проведению
диспансерного наблюдения трудоспособного населения старших
возрастных групп. Отсутствие желания населения отвечать
на вопросы удовлетворенности работой ОЗ, диспансеризацией
и деятельностью участковой службы может свидетельствовать
о скрытом недовольстве работой системы в целом при сохранении доверия к личности врача. Это подтверждается динамикой
положительных и отрицательных ответов респондентов о работе системы здравоохранения за период с 2003 по 2010 г. Установленное исследованием самостоятельное изменение схем
лечения пациентами обязывает Пвр усилить контроль по
безусловному выполнению предписаний врача и обеспечить
разъяснительную работу о последствиях подобных действий
пациентов. Важно активизировать популяризацию новых форм
и технологий в отделениях медицинской профилактики АПО.
Результаты исследования обосновывают необходимость внедрения медико-экономических принципов финансирования системы здравоохранения, которые позволят организовать работу
каждой ОЗ, опираясь на заботу о человеке, с учетом индивидуальных социально-экономических условий.
На протяжении XX в. произошло становление национальных
систем здравоохранения. В большинстве стран основным звеном
были и остаются технологически оснащенные стационары,
имеющие штат узких специалистов. Однако установлено: чтобы
системы здравоохранения смогли сократить неравенство, им необходимо обеспечить доступность услуг для всех. Для достижения этой цели требуются реформы, призванные переориентировать традиционную систему медицинского обслуживания
на оказание более качественной и совершенной по механизмам
исполнения ПМП.
Как отмечено Д. Acheson в 1988 г.: «Общественное здравоохранение становится наукой и практикой предупреждения
болезней, продления жизни, укрепления здоровья посредством организованных действий, предпринимаемых обществом». В резолюции Европейского регионального бюро ВОЗ
215
(EUR/RC59/R3) «Здравоохранение в период глобального экономического кризиса: последствия для Европейского региона ВОЗ»
предложено продолжать использовать эффективные механизмы
предоставления индивидуальных и общественных услуг здравоохранения.
В Мадриде в 1998 г. на V Международном конгрессе по проблемам здравоохранения прозвучал призыв к смене ориентаций
с достижения максимального личного дохода в течение возможно более короткого времени на повышение социальной
ответственности государства в настоящем и будущем, выработку новой социальной политики.
На республиканской конференции «День главного врача»
27.07.2014 г. Министром здравоохранения Республики Беларусь
В.И. Жарко в докладе «Об организации медицинской помощи»
были сделаны акценты на основные показатели деятельности
ПМП: качество профилактических осмотров и диагностики
заболеваний, качество лечения и диспансерного наблюдения.
Согласно медико-социологическому исследованию Национальной академии наук Беларуси в 2014 г. по мнению большинства
анкетированного населения (42,8%) качество профилактических
осмотров осталось без перемен, для 18,8% оно улучшилось,
а для 12,3% – ухудшилось. Качество диагностики заболеваний
без перемен осталось для 40,5%, улучшилось – для 21%, ухудшилось – для 9,85%. Качество лечения без перемен отметило
43,6% анкетированного населения, улучшилось оно для 18,7%,
ухудшилось – для 13,1%. Качество диспансерного наблюдения
осталось прежним по мнению 39,1%, улучшилось – 12,9%,
ухудшилось – 9,7%. Серьезным недостатком стало безразличие
медицинского персонала к пациенту, отмеченное 11,8% анкетированных людей, а причиной не обращения за медицинской
помощью 9,6% связали с сомнением в получении квалифицированной медицинской помощи.
Путями выхода из ситуации недостаточного качества работы
системы ПМП названы:
ужесточение и постоянный анализ за наблюдением дис-
•
пансерных групп населения;
организация плановой активной работы на терапевтиче-
•
ских участках;
усиление мотивации медицинского персонала по раннему
•
выявлению онкологических заболеваний;
направление инвестиций на профилактику болезней и со-
•
кращение неэффективных медицинских услуг.
216
Помимо обозначенных проблем, для организаторов здравоохранения видны и другие трудности в развитии ПМП в настоящее время:
существенное отставание в решении проблем управления
•
системой финансового и ресурсного обеспечения;
•
недостаточно быстрые темпы перехода к системе ВОП,
обусловленные экономикой;
•
недостаточное информирование медицинского сообщества
о путях структурных изменений в отрасли;
• невысокий уровень мотивации ученых на разработку на-
учно-практических методических материалов, определяющих
технологии ожидаемых перемен.
Внимание к сектору оказания госпитальной помощи отражено в выявленных Министерством здравоохранения Республики Беларусь недостатках:
•
25% госпитализированных лиц не нуждаются в круглосу-
точном наблюдении;
• полипрагмазия;
•
неадекватное увеличение сроков пребывания в стационаре;
• госпитализация в неподготовленные для профильной ме-
дицинской помощи лечебные организации;
•
отсутствие анализа медико-экономической эффективности
высокотехнологичных методов диагностики и лечения;
•
недостаточность преемственности в работе поликлиниче-
ского и стационарного этапа оказания медицинской помощи.
Структурная оптимизация отрасли, согласно мнению Министерства здравоохранения Республики Беларусь, состоит в следующем.
Перепрофилирование и сокращение неэффективно ис-
пользуемого коечного фонда с пересмотром специализации коек.
Оптимизация сроков лечения в стационаре.
Создание межрайонных диагностических центров с кон-
центрацией оборудования, специалистов и технологий.
Максимальное приближение врачебной помощи населе-
нию с сохранением оптимальной структуры здравоохранения.
Развитие медико-социальной и реабилитационной помощи населению в регионах. Исследования ученых (В.С. Глушанко, 2008) выявили структуру потребности в медицинской
и социальной помощи для пожилых людей: 43% нуждаются
в медицинской помощи; 11,4% – в уходе; 6,3% – в доставке
лекарств; 4,5% – в приготовлении пищи; 2% – в доставке про-
217
дуктов. При этом в амбулаторной помощи нуждаются 82,3%,
в стационарном лечении – 12,3%, в пансионатах для пожилых –
1,7%. Не нуждаются в помощи 3,7% людей старше 70 лет.
По данным Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь эти цифры аналогичные.
Развитие стационарзамещающих технологий в условиях
стационаров дневного пребывания.
Оптимизация кадрового обеспечения и подготовки кадров.
Лечение пациента может осуществляться на всех этапах
оказания медицинской помощи, внимание к проблеме качества
ее оказания отражено в постановлении коллегии Министерства
здравоохранения Республики Беларусь от 25 мая 2011 г. «О состоянии смертности трудоспособного населения в регионах
Республики Беларусь в I квартале 2011 г.», находящееся на контроле у Министра здравоохранения Республики Беларусь по настоящее время. Этим постановлением была констатирована
невысокая эффективность оказания медицинской помощи
по трем основным классам болезней (БСК, ЦВБ, онкологии),
а также указаны типичные недостатки ведения медицинской
документации. Помощник врача может изменить формализм
в работе, усилить методическую составляющую в ведении документации, обеспечить диагностику видимых локализаций
онкологической патологии в системе ПМП. Научное совершенствование саморазвития медицинских сестер будет способствовать конечному результату – улучшению здоровья населения
за счет выполнения трех подцелей: оптимизации лечебно-диагностического процесса, мероприятий по первичной, вторичной
и третичной профилактике и качественной диспансеризации
реабилитантов (лиц, нуждающихся в медицинской реабилитации). Реализацию третьей подцели способны осуществить Пвр
в отделениях профилактики и дневного пребывания. Функции
контроля в выполнении реабилитантом занятий ЛФК, в кабинетах бытовой реабилитации, трудотерапии позволяют достичь
конечных результатов медицинской реабилитации быстрее.
Таким образом, функции Пвр в виде наблюдения за группами
здоровья (Д1–Д3) реабилитантов и их перевод в более высокую
группу после МР, а также контроль воздействия на отношение
пациента к МР (безразличие, отрицательное отношение, противоречивое или положительное) становятся полезными для рекомендации их в повседневные обязанности.
Активизация профилактических мер, направленных на борьбу с факторами риска, воспитание у населения системы моти-
218
вации на сохранение, а не разрушение здоровья, стало в стране
первоочередной задачей, выполняемой медицинскими сестрами
наравне с врачами. Совершенствование системы социально
справедливого распределения ресурсов здравоохранения между
регионами страны планируется через отказ от принципов содержания государственных организаций здравоохранения и к
переходу к принципам оплаты по установленным тарифам конкретных объемов медицинской помощи. В систему ПМП будет
направляться не менее 40% средств, выделяемых на здравоохранение, 60% – на стационары. В настоящее время эта пропорция составляет соответственно 30% и 70%. Между тем известен вклад профилактики и лечения в снижение смертности
от ИБС в Финляндии, составляющий 24% вклада в лечение,
и 74% – в профилактические мероприятия на уровне ПМП. В Чехии эти показатели таковы: 39% средств направлено на лечение,
а 60% – на профилактику, близкие к белорусским показателям
имеют место в Польше – 43 и 49% соответственно.
Акцент на ПМП, осуществляемый в настоящее время, обе-
спечен соответствующими законодательными актами:
законы Республики Беларусь «О здравоохранении» (1993 г.,
•
с изменениями и дополнениями), «О государственных минимальных социальных стандартах» (с изменениями и дополнениями);
постановление Совета Министров Республики Беларусь
•
«О совершенствовании механизма финансирования здравоохранения» от 10.08.2000 г. № 1225. Последний документ обязал
Министерство здравоохранения Республики Беларусь обеспечить деятельность системы на основе норматива бюджетной
обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя. Показатель объемов амбулаторно-поликлинической
помощи выражается в количестве посещений амбулаторно-поликлинических организаций, посещений врачами на дому данной административно-территориальной единицы Республики
Беларусь в расчете на одного жителя;
• «Концепции реализации государственной политики фор-
мирования здорового образа жизни населения Республики Беларусь на период до 2020 г.». В Московской декларации, принятой по итогам первой глобальной министерской конференции
по ЗОЖ и неинфекционным заболеваниям (28–29.04.2011), отмечено, что для решения проблем ХНИЗ необходима смена
парадигмы. Это означает признание системного кризиса, переживаемого системами здравоохранения, во многом обусловленного проблемами, заложенными экстенсивным развитием.
219
В стратегическом документе «Здоровье-2020» ВОЗ указывает на проблемы, характеризующие перемены в сестринском деле
и образовательных программах:
возрастание числа людей, страдающих от болезней, вы-
•
званных неправильным образом жизни;
• усиление имущественного расслоения;
необходимость совершенствования организации труда
•
медицинских работников со средним медицинским образованием;
рост безработицы, негативно воздействующей на большие
•
группы населения, и вредные факторы окружающей среды;
войны, вооруженные конфликты, ведущие к появлению
•
у бездомных и беженцев психосоматических расстройств.
Основные направления развития сестринского дела
Современные направления развития сестринского дела базируются на стратегических направлениях развития здравоохранения Республики Беларусь на 2011–2015 гг., новой европейской политике здравоохранения («Здоровье-2020»), Таллиннской хартии (2008), резолюции WHA 64.7 Всемирной ассамблеи
здравоохранения (Варшава, 2011) и др.
Перспективными направлениями развития сестринских
и акушерских служб на период 2011–2015 гг., по мнению ВОЗ
(2011), являются:
• всеобщий охват медицинским обслуживанием. По этому
показателю в 2013 г. Республика Беларусь заняла третье место
после Канады и Германии;
применение модели ПМП, ориентированной на потреб-
•
ности людей, разработанной для специалистов ВОП и Пвр;
политика, оказывающая воздействие на формирование
•
практики и условий труда населения;
наращивание национального потенциала здравоохранения
•
для достижения целей и задач.
В докладе В. Флеминга (советника по вопросам политики
в области сестринского дела и акушерства) на совещании главных государственных медицинских сестер Европейского региона ВОЗ (Варшава, 2011) была осуществлена констатация основной стратегии. Она состоит в достижении улучшенных показателей здоровья на уровне индивида, семьи и общества путем
оказания компетентных, культурологических, ориентированных,
доказательных медсестринских и акушерских услуг. В програм-
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]