Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория сестринского дела. Учебное пособие
.pdf
в пределах средних республиканских показателей – 0,7–0,8
на 1000. Ниже средних республиканских данных показатели
смертности сельского населения по АВОП как трудоспособного, так и пенсионного возрастов. Это смерть от БСК, БОД и болезней органов пищеварения. Смертность по АВОП от новообразований в трудоспособном возрасте была ниже средней республиканской, в пенсионном возрасте от новообразований – выше.
Оценить инвалидность пациентов оказалось затруднительным, что обусловлено некорректным в ряде случаев представлением данных, но имеющиеся сведения по некоторым АВОП
не превышают среднюю республиканскую статистику.
Уровень госпитализации обслуживаемого населения, по сведениям АВОП, – низкий, в некоторых ответах анкет – нереально низкий. Это может быть как следствием неполноты учета
случаев госпитализации, так и действующим распоряжением,
направленным на ограничение госпитализации в стационары
при наличии коек дневного стационара с целью оптимального
использования дорогостоящего коечного фонда.
По результатам обобщения анкет десяти АВОП можно составить представление об уровне и роли ВОП в решении семейных проблем обслуживаемого населения, таких как планирование семьи, сохранение репродуктивного здоровья. В целом
каждый врач АВОП отслеживает численность, возрастно-половой состав населения и лиц, работающих на производствах
зоны обслуживания. На вопрос о числе пациентов (мужчин
и женщин), обращающихся за этим видом помощи за год, указали восемь из десяти ВОП, число таких консультаций варьировало от 78 до 14–15 и 3 в год. На вопрос анкеты о мероприятиях, проводимых по вопросам планирования семьи и сохранения репродуктивного здоровья, в том числе среди школьников,
ответили шесть из десяти ВОП. Из мероприятий были отмечены лекции и беседы о вреде алкоголя, курения, профилактике
СПИДа, методах контрацепции; лекции по планированию семьи,
здоровому образу жизни; беседы в среднем проводились 1–9
раз в месяц. В восьми АВОП женщины были информированы
об использовании контрацепции, случаях прерывания беременности, беременности до 18 лет.
Владение в достаточной степени знаниями, умениями и навыками по оказанию мужчинам и женщинам услуг по вопросам
планирования семьи, сохранения репродуктивного и сексуального здоровья, а также достаточность своих знаний по этим
вопросам, полученных при прохождении стажировки (повы-
231
шении квалификации), отметили восемь ВОП. В одном случае
ответа не было, в другом – врач отметил недостаточность знаний
по этим вопросам.
Уровень подготовки молодых специалистов среднего медицинского персонала удовлетворяет восемь из десяти ВОП, двое
не ответили на вопрос. К сожалению, ни один врач не указал,
какие вопросы должны преподаваться обучающимся лицам
более широко при подготовке среднего медицинского персонала. Согласно нашим данным, мотивация обучающихся возможна в случае, когда известна потребность людей в новой форме
учебы с использованием традиционного обучения, чтения и сети
интернет. В течение 2011–2012 гг. были изучены потребности
обучающихся в новых формах, методах и содержании учебнообразовательного процесса. В анкетировании приняли участие
140 главных медицинских сестер из всех регионов Республики
Беларусь. Сбор данных осуществлен путем анкетирования
и проводился сплошным методом. По возрастной структуре
большую долю составили респонденты 25–45 лет (62,2%), в возрасте 46–60 лет находилось 26,7%, остальные (11,1%) были
в возрасте либо моложе 25 лет, либо старше 60 лет.
Определение рейтинга вопросов, которые хотели бы изучать
респонденты на циклах повышения квалификации (ПК), свидетельствует о преобладании вопросов психологии, этики и деонтологии у 54%, менеджмента и лидерства, фармации, командного подхода работы медицинского персонала – у 26% респондентов. Вопросы трудового права, законодательной нормативной
базы, компьютеризации деятельности и формирования ЗОЖ
желают изучать 15% лиц, обучение пациента и членов их семьи
уходу, инфекционному контролю, профилактике инфекционных
заболеваний – 5%.
Достаточность (по качеству и количеству) издаваемых и поступающих в амбулаторию санитарно-просветительных, информационных и раздаточных материалов для конкретных возрастных групп по вопросам планирования семьи и сохранения репродуктивного и сексуального здоровья отметили шесть ВОП,
двое не ответили на вопрос и два врача считают, что таких материалов для населения недостаточно.
Проведенный анализ сведений, полученных из ответов на вопросы анкеты врачей десяти АВОП по 419 показателям в каждой
анкете, позволяет иметь оценочные данные о работе АВОП и ее
эффективности в целом для республики. Полная укомплектованность ФАП свидетельствует об адекватной кадровой политике,
232
опыт которой следует применить к организации работы специалиста нового типа – помощника врача по амбулаторно-поликлинической помощи
Основной профиль приема в АВОП – терапевтический. Обращает на себя внимание низкая занятость коек ДС, невысокий
уровень госпитализации, более низкий уровень регистрации
заболеваний (или обращаемости – снижения доступности из-за
дальности расположения МО) при более высокой частоте случаев смерти на 100 случаев заболеваний, что требует углубленного анализа в каждом регионе с принятием организационноправовых решений.
Смертность на дому от основных причин довольно высока,
но имеет тенденцию к снижению в течение 2008–2010 гг. с 81
до 66,1%. Сопоставление общей заболеваемости по всем классам и смертности от всех причин может в определенной мере
служить оценкой качества медицинской помощи населению
и возможности ее получения. Оценка таких показателей по разным медицинским организациям или регионам в динамике
могут служить достаточно вескими характеристиками в оценке
и планировании медицинских и социальных мероприятий.
Индекс обратимости нарушения здоровья (число случаев
заболеваний, приходящееся на каждый случай смерти) в определенной мере является количественной оценкой влияния обслуживания медицинской организации на уровень смертности
в условиях имеющихся экономических возможностей. В динамике подобный показатель может служить одной из характеристик качества работы АВОП и медицинской организации системы ПМП в целом.
Роль и место специалистов со средним медицинским образованием в условиях АВОП возрастают в условиях кадрового
дефицита врачей, о чем свидетельствует увеличение числа посещений в 2 раза. Подобный показатель говорит о доступности
медицинской помощи в системе ПМП, подтвержденной значительным объемом выполненной работы.
Установленная структура приема пациентов в АВОП является основанием для планирования в программах курсов повышения квалификации оптимальной пропорции в изучении дисциплин. Для терапии он может составить 50%, педиатрии – 15%,
неврологии – 10%, ЛОР-болезней, хирургии, офтальмологии –
по 5%, акушерству и гинекологии может быть отведено до 10%
учебного времени с учетом значимости для решения проблем
233
демографической безопасности страны. Однако следует ориентироваться на исследования ученых о том, что изменение идеологии отношения к своему здоровью у взрослого населения
и лиц старше трудоспособного возраста нереально. В связи
с этим акцент в формировании здорового образа жизни (ФЗОЖ)
следует делать на работу с детьми и подростками, а это требует
применения современных технических средств передачи информации и особых, востребованных детьми, форм ее подачи
(аудио, видео, учебные фильмы, видеолекции признанных специалистов по проблемам здоровья и пр.). Перспектива всеобъемлющей информатизации отрасли, намеченная руководителями Министерства здравоохранения страны в стратегии развития
на период до 2015 г. позволит в недалеком будущем решать и эти
проблемы.
Имеющая место ситуация с умолчанием в ответах на вопросы по формированию здорового образа жизни в 2011 г. должна
стать стимулом для АВОП в доработке по этим вопросам в последующем. Из единичных критических ответов на поставленные вопросы, а также нежелания ответить или нежелания ответить отрицательно следует сделать вывод об имеющихся недоработках в подготовки кадров АВОП по рассматриваемым
вопросам, недостаточности санитарно-просветительных и информационных материалов по вопросам планирования семьи
и сохранения репродуктивного и сексуального здоровья.
Исследованием выявлены особенности работы АВОП, которые полезны для дальнейшей организации труда специалистов
системы ПМП и могут влиять на улучшение качества медицинской помощи населению.
Во многих странах мира растет спрос на сестринский персонал. В результате этого сестринская деятельность превратилась в ключевой компонент медицинского обслуживания в любых условиях. Сфера деятельности медицинских сестер включает оказание широкого спектра услуг. В ряде государств подобный диапазон ролей у медицинских сестер не запланирован
и бессистемен. Специалистам в области планирования стало
труднее описывать масштабы медицинской практики, приводить
навыки и знания сестринского персонала на уровень потребностей населения. Однако для нашей страны имеют место
другие проблемы организации работы среднего медицинского
персонала.
Выделяют основные направления в работе сестер, включающие профилактическую, медико-социальную и медико-реабилитационную помощь населению.
234
Проведенные исследования подтверждают готовность медицинских сестер к расширению самостоятельности при организации ухода за больными, увеличению объема и сложности
выполняемых манипуляций. Находясь на вторых ролях в медицине, медицинские сестры зачастую не стремятся проявлять
инициативу. Недостаточно высокий престиж профессии медицинской сестры в современном обществе, невозможность профессионального роста побудили определенную часть опытного
и квалифицированного сестринского персонала получать иную
профессию. Между тем, как считает С.Т. Хегивари в журнале
Nursing: «Способность влиять на здоровье и заболеваемость
является важной составляющей заботы о человеке, имеющая
принципиальное значение для поддержания значимости профессии».
Исследованиями, осуществленными в 2007 г. на кафедре
общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО у 16,4–
35% главных медицинских сестер было выявлено нежелание
повышать свою квалификацию, что могло быть обусловлено
низкой материальной заинтересованностью, недостаточным
уровнем социальной значимости профессии в глазах общества
и другими причинами. От 4 до 10,8% медицинских сестер
не признавали необходимости контроля качества их работы
со стороны руководства. Это является причиной ухудшения
качества медицинской помощи и роста обращений граждан.
Изменения, внесенные в образовательные программы, а также
появление методических руководств по ведению документации
позволили изменить такое положение.
Было установлено, что медицинские сестры имеют собственное понимание жизненного успеха, составляющими которого
в виде хорошей семьи, любви и детей видят 82,1%, уважения
и признания других людей – 61,5%, самореализации способностей – 58,9%. Путями достижения успеха респонденты считают и используют трудолюбие – 61,5%, профессиональную
компетентность – 51,2%, опыт и навыки – 46,2%.
Эти данные подтверждают наиболее важные ценности, выбранные анкетированием медицинских сестер: крепкая семья
привлекает 35,9%, хорошее здоровье и уверенность в себе –
25,6%, интересная работа в сочетании с материальной обеспеченностью – 23%. Выбор между сохранением семьи и карьерой
в пользу семьи сделали 58,9% анкетированных человек. Конкуренцию как вариант соревнования изредка испытывают 33,3%,
но предпочитают ее только 23%.
235
Идеологическая составляющая является важным компонентом содержания труда медицинской сестры. Государственные
должностные лица и руководители, в том числе сестринской
службы, как правило, отмечают стремление служить обществу.
По данным Crewson (1995), значительная доля медицинских
менеджеров, поступающих на государственную службу, считали его наиболее важным критерием своего решения. Согласно
отечественным и зарубежным источникам общей характеристикой этих лиц является возможность помогать другим, служить
обществу в целом, самопожертвование, честность и чувство
ответственности. Это было отмечено в выступлении Президента Республики Беларусь А.Г. Лукашенко на торжественном
собрании и концерте мастеров искусств Беларуси и России,
посвященным 70-й годовщине освобождения Республики Беларусь от немецко-фашистских захватчиков и Дню Независимости
Республики Беларусь (Дню Республики) 2 июля 2014 г.
Нормативная правовая база в системе здравоохранения Республики Беларусь позволяет развивать актуальные направления
деятельности средних медицинских работников в русле декларируемых международной общественностью.
Возрастание роли и ответственности медицинских специалистов происходит одновременно с расширением функций
Пвр и медицинской сестры с целью уменьшения нагрузки
на врачебный персонал, является одним из приоритетных изменений ПМП, обозначенных в нормативных документах. Это
достижимо:
посредством применения новых технологий сестринского
•
ухода за пациентами на дому. Соответственные протоколы деятельности Пвр разработаны для последующей корректировки
в практике ПМП и медицинской сестры общей практики;
• развитием научного направления по медицинской реаби-
литации и профилактическим мероприятиям, осуществляемым
сестринским персоналом;
• перераспределением функций между врачами, Пвр и ме-
дицинскими сестрами при осуществлении диспансеризации
населения, особо важной в работе медицинской сестры общей
практики, работающей на стыке трех специальностей;
содействием повышению уровня жизненной активности
•
и социальной адаптации населения через развитие элементов
сестринской педагогики, уже осуществленной в системе оказания эндокринологической помощи и получившей практическое
и методическое обеспечение в работе «Школ пациента».
236
В связи с возрастанием значимости профессии медицинские
сестры должны владеть приемами диагностики осознанного
поведенческого бессилия у пациента. Они включают в себя
категории мысленных знаний, эмоциональный устный ответ,
участие в ежедневных занятиях с заинтересованностью.
Состояние лиц, на которых обращено внимание медицинских
работников, прививающих навыки здорового поведения, Пвр
и медицинская сестра определяют с помощью шкалы: 1 – пациент никогда не проявляет такого поведения; 2 – пациент
иногда проявляет навыки такого поведение; 3 – пациент часто
проявляет полезное для здоровья поведение; 4 – пациент всегда проявляет такое поведение. Данную шкалу можно применять к людям любых возрастов, обучающихся в «Школе пациента».
Профессиональная деятельность специалистов сестринского дела приобретает качественно новые характеристики, связанные с компьютеризацией их работы. Одной из особенностей
образования в XXI в. является использование новых информационных технологий и изучение возможностей перехода к
дистанционному обучению в медицине при сохранении сложившихся традиций образования. Продолжающаяся информатизация системы здравоохранения благоприятствует этим тенденциям согласно девизу ЮНЕСКО в XXI в.: «Всем профес сиям –
высшее образование» и находит свою реализацию в развитии
сестринской профессии.
Анализ положительных тенденций в развитии сестринского
дела выявил как позитивные изменения, так и нерешенные проблемы, в частности незавершенную компьютеризацию рабочих
мест. Без этого этапа невозможно переходить к оптимальным
пропорциям работы медицинской сестры с использованием
информационных технологий. Помимо применения в работе
медицинской сестры новых технологий существуют и другие
признаки возрастания ее компетентности.
Признаки, характеризующие медицинскую сестру с подготовкой повышенного уровня:
• специализация;
• расширенные знания и более совершенные навыки в об-
ласти профилактической медицины;
высшее образование и подкрепление практики исследова-
•
ниями;
• значительная степень независимости в работе;
• самостоятельность в принятии решений;
237
• юридическая и правовая грамотность.
Известная китайская пословица: «Надо поспешно делать то,
что не важно, чтобы делать не спеша то, что важно» является
актуальной, когда речь идет о нормировании труда – важной
составляющей эффективности работы Пвр. При изучении содержания деятельности по обеспечению качества медицинской
помощи используются критерии, рекомендуемые ВОЗ: выполнение профессиональных функций (техническое качество),
использование ресурсов (эффективность), контроль степени
риска (опасность травм или ошибок персонала при медицинских
вмешательствах) и удовлетворенность пациента оказанной помощью. Масштабы практики таких специалистов в области
профилактической медицины будут возрастать, поэтому потребность в нормировании труда этого персонала стала актуальной.
Анализ затрат рабочего времени явился основой для установления норматива нагрузки Пвр.
Под нормированием труда понимают установление меры
затрат труда на изготовление единицы продукции или выработке продукции в единицу времени, выполнение заданного объема работ или обслуживания средств производства в определенных организационно-технических условиях.
Реализация этого направления подразумевает процесс периодического пересмотра норм времени на выполнение тех или
иных видов работ на основе анализа методов и условий выполнения работы. В системе здравоохранения в настоящее время
используется четыре вида норм:
• нормы времени;
• выработки (нагрузки);
• численности;
• управляемости.
Норма времени является, как правило, исходной величиной
при расчете других норм и представляет собой время, необхо-
димое для выполнения единицы работы при определенных
организационно-технических условиях.
Норма нагрузки представляет собой число единиц работы
(число принятых больных, выполненных анализов и др.), которое должно быть выполнено в единицу времени (час, рабочий
день, месяц, год) одним или группой медицинских работников.
Под нормой численности понимают численность медицин-
ских работников определенного профессионально-квалификационного состава, необходимого для обслуживания определенного числа жителей.
238
Норма управляемости используется для установления опти-
мального числа работников, находящихся в подчинении руководителя, с целью обеспечения наиболее эффективного выполнения им своих управленческих функций.
На основании показателей деятельности за 2009–2010 гг.
отдельных медицинских организаций рассчитан норматив деятельности Пвр при визите на дом и на приеме по методике
В.Н. Шиповой. Хронометрические наблюдения, согласно хронографической карте затрат времени, Пвр в означенных поликлиниках проводились трижды за месяц, троекратно в течение
года.
Перечень видов деятельности и трудовых операций, измеряемых в процессе хронометража, включал подготовку рабочего места, прием в АПО, выписку рецептов, направление
на анализы, оценку результатов, анализ необходимости направления к врачу-специалисту. Также проводился хронометраж
оказания неотложной помощи по итогам осмотра, обучения
профилактическим и реабилитационным навыкам, мероприятий
по соблюдению инфекционной безопасности, ведения делопроизводства, профессионального общения с коллегами в соответствии с должностной инструкцией и разработанным перечнем видов деятельности и трудовых операций. Виды работ Пвр
были сгруппированы по разделам деятельности: основная,
вспомогательная деятельность, работа с документацией, служебные разговоры.
Совместная работа с главными сестрами поликлиник позволила выделить независимые и зависимые манипуляции,
осуществлявшиеся Пвр. К условно зависимым отнесены процедуры, выполняемые Пвр по назначению врача. Это собственно сестринские манипуляции: инъекции, сбор системы венепункции, инфузионная терапия, промывание желудка, вакцинация, забор крови на глюкозу, контрольные взвешивания детей
и взрослых, ассистирование врачу при малых оперативных
вмешательствах, обучение пациента подготовке к забору крови,
мочи на исследование, оксигенотерапия, постановка клизмы,
определение суточного диуреза. К условно независимым отнесены процедуры и манипуляции, выполняемые Пвр без назначения врача: наблюдение за общим течением заболевания,
оценка состояния после процедуры и манипуляции, измерение
температуры тела, частоты пульса, артериального давления.
Сюда отнесены беседы, советы, организация безопасной инфекционной среды, обеспечение инфекционной безопасности в се-
239
мье и для контактных лиц, психологическая подготовка к исследованиям, сопровождение пациента на процедуры и исследования, контроль некоторых предписаний врача, обучение
навыкам ухода, кормления, ухода за молочными железами молодых первородящих.
К вспомогательным процедурам отнесены подготовка к работе, взаимодействие с коллегами и пациентами, получение
медикаментов, их раскладка, мытье рук и инструментария, подготовка к сдаче в централизованное стерилизационное отделение
(ЦСО), подготовка биксов для стерилизации, одевание рабочей
одежды, вызов пациента на консультации, в кабинет.
В работу с документацией были включены заполнение соответствующих граф в истории болезни, температурного листа,
онкологического осмотра, заполнение документов по передаче
смены, выписку рецептов и направлений на анализы, регистрацию выполненных врачебных назначений, работа по изучению
нормативной документации (приказы, распоряжения по АПО,
инструкции, СанПиН), работа на компьютере.
К организационным мероприятиям были отнесены передача
и прием смены, отчет у врача (заведующий отделением), обсуждение проблем пациента с врачом, утренние совещания, контакты с представителями других служб, ответ на телефонные звонки, вызов врача-специалиста. К прочей деятельности отнесены
контроль сохранности инструментария и оборудования, обеспечение стерильным инструментарием и перевязочным материалом, уборка рабочего места, перемещения внутри АПО. Помимо указанных процедур и действий было выделено и учтено
время на личную гигиену и прием пищи Пвр.
Порядок хронометража, регламентированного приказом
главного врача, был следующим: в начале рабочего дня заполнялась хронокарта с индивидуальными сведениями о Пвр
и должностью; в ходе наблюдения против видов деятельности
наблюдатель отмечал время, затраченное на тот или иной вид
деятельности. В конце рабочего дня суммировалось время
по каждому виду деятельности и выводился итог. Далее составлялась сводная таблица, в которую заносились результаты
по временным затратам и выводились среднеарифметические
показатели по каждому виду деятельности (на визите и на приеме в АПО). Близкие по значению показатели в двух разных
АПО позволяли взять их за основу в дальнейших исследованиях и расчетах (табл. 10.5).
240
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]