Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория сестринского дела. Учебное пособие
.pdf
Развитие сестринского дела в мире сопровождалось совокупностью мероприятий. Так, в 1952 г. был издан первый научный
журнал для сестер, а уже к середине 90-х гг. XX в. их стало около 200 только в США; в Республике Беларусь в настоящее время
издается два научно-практических журнала: «Медицинские знания» и «Мир медицины», ведется рубрика «Практикум помощника врача» в журнале «Медицинские новости».
Благоприятные условия для развития сестринского дела
созданы в США, где к 1960 г. были защищены первые программы докторантуры по сестринскому делу. К концу 70-х гг. XX в.
там насчитывалось около 2 тыс. сестер, имеющих ученую степень доктора наук. С 1973 г. в США создана Национальная
академия сестринских наук. В 1985 г. в рамках Национального
института здравоохранения появился Национальный центр
сестринских исследований.
Защита диссертаций по сестринскому делу в СССР не проводилась, но в Российской Федерации в 1999 г. была защищена
первая диссертация, автор которой получила ученую степень
доктора медицинских наук по специальности «общественное
здоровье и здравоохранение», минуя кандидатскую степень. Это
была Перфильева Галина Михайловна, эксперт ВОЗ, а в свое
время – декан первого в России факультета высшего сестринского образования в Московской медицинской академии имени
И.М. Сеченова. В нашей стране выпускница Гродненского государственного медицинского университета Г.Е. Пецевич –
Щенсна в 2002 г. защитила соответствующую диссертацию
в Республике Польша, следующая диссертация защищена
в 2005 г. в Витебске.
В Российской Федерации и Республике Беларусь существуют общественные ассоциации медицинских сестер, проводятся
съезды. В Республике Беларусь последний съезд был в 1994 г.,
в Российской Федерации последний Всероссийский форум
медицинских сестер – в 2012 г. на тему «Будущее профессии
создадим вместе: открытость, доступность, информированность». Постепенно развивается учебно-методическая база,
издаются учебные пособия, учебники, новые программы обучения с использованием инновационных обучающих технологий
в виде мастер-классов и тренингов.
В целом у медицинских сестер всего мира пробуждается
чувство профессионального самосознания, они постепенно
становятся равноправными участниками преобразований национальной системы здравоохранения и членами международного сестринского сообщества.
111
Модели сестринского ухода
Модели сестринского ухода – систематически построенный,
научно обоснованный и логически связанный набор понятий,
который составляет элементы сестринской практики. В конце
XIX в. одной из первых стала модель Ф. Найтингейл. Придавая
особое значение тишине, питанию, чистоте, она характеризовала сестринское дело как «действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению».
В отношении модели как образца построения чего-либо продолжаются споры ученых о том, какая из имеющихся 30 моделей
сестринского ухода предпочтительнее.
Врачебная (медицинская) модель. Врачебная модель сестринского ухода знакома большинству сестер, так как именно
на нее была ориентирована их подготовка в колледже. Исследователи в области сестринского дела обратили внимание, что
представления о достойной врачебной подготовке в разные
эпохи были неодинаковы. До XVIII в. врачебная практика носила в основном целостный характер: при постановке диагноза
и назначении лечения принимали во внимание связь между
пациентом и окружающей средой. Однако при современном
врачебном (лечебном) вмешательстве внимание концентрируется на установлении анатомических, физиологических и биохимических причин и проявлениях заболевания. Такой подход
часто преуменьшает или полностью игнорирует политические,
социальные и экономические факторы при установлении причины болезни.
Согласно врачебной модели пациент представляет собой
набор анатомических органов (сердце, легкие, желудок и пр.)
и физиологических систем (дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.). При такой модели социальное поведение и отдельные особенности психологического поведения человека
являются следствием изменений, происходящих в физиологических и биохимических системах организма. Следовательно,
человек рассматривается как «пассивный носитель болезни»,
что принижает значение личности пациента.
Модель сестринского ухода В. Хендерсон (потребностей).
Модель, предложенная В. Хендерсон в 1966 г., основана на учете 14 фундаментальных потребностей пациента и акцентирует
внимание сестринского персонала на биологических, психоло-
112
гических и социальных факторах, которые могут быть удовлетворены благодаря ее уходу. Непременным условием этой модели является участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода. Здоровый человек, как правило, не испытывает трудностей при их удовлетворении. В то же время
в период болезни, беременности, детства, старости, при приближении смерти человек может быть не в состоянии удовлетворить эти потребности самостоятельно. Именно в это время
сестра помогает «...человеку, больному или здоровому, в выполнении тех функций, которые поддерживают его здоровье,
или способствуют его выздоровлению (или в момент его ухода
из жизни) и которые этот человек выполнил бы без посторонней
помощи, будь у него силы, желания или знания...». В. Хендерсон
утверждает, что во все времена сестринский уход должен быть
направлен на скорейшее восстановление независимости человека.
Недостатком является игнорирование отдельных социальных
потребностей пациента.
Модель сестринского ухода Н. Роупер, В. Логан, А. Тай-
эрни (проявлений повседневной жизнедеятельности). Мо-
дель, предложенная Н. Роупер в 1976 г., была дополнена в 80-е гг.
XX в. В. Логан и А. Тайэрни, базировалась на достижениях
в области физиологии, психологии и сестринского дела. Эти
авторы, как и В. Хендерсон, использовали определенный перечень универсальных потребностей, присущих всем людям.
Считают, что сестра должна сосредоточить свое внимание на наблюдаемых сторонах поведения человека, а оценка успешности
сестринской деятельности основывается на видимых, измеряемых и поддающихся оценке результатах.
Рассматривая человека как объект сестринской деятельности, Н. Роупер впервые установила 16 видов повседневной
жизнедеятельности (фундаментальных потребностей), причем
часть из них необходима для поддержания жизни, другие,
являясь необходимыми для жизнедеятельности, влияют на качество жизни (табл. 7.1). Впоследствии авторы модели сократили этот список до 12 «проявлений жизнедеятельности»,
которые являются потребностями человека. Часть из проявлений жизнедеятельности пациента имеет биологическую основу, другая часть – культурную и социальную. Степень удовлетворения тех или иных «проявлений жизнедеятельности»
зависит от возраста пациента, его социального статуса и культурного уровня.
113
Таблица 7.1. Проявление повседневной жизнедеятельности пациента
Уровни потребностей Виды повседневной деятельности
Необходимые для
поддержания жизнедеятельности
Способствующие
улучшению качества жизни
Смерть Умирание
Дыхание
Питание и питье
Выведение продуктов жизнедеятельности
Регулирование температуры тела
Двигательная активность
Сон
Способность поддерживать собственную безопасность
Поддержание личной гигиены и чистоты в одежде
и жилище
Одежда (наряды, украшения и т.д.)
Общение
Учеба
Работа
Наличие любимого занятия, досуга, развлечений
Секс
Семья
по Н. Роупер
Модель сестринского ухода Д. Джонсон (поведенческая).
В модели Д. Джонсон, описанной в 1968 г., предлагается радикально уйти от врачебных представлений о человеке и сосредоточить сестринскую помощь на поведении людей, а не на их
потребностях, что отличает ее от моделей других авторов
(В. Хендерсон и Н. Роупер).
Пациент, согласно модели Д. Джонсон, – это «индивид, имеющий набор взаимосвязанных систем поведения, причем каждая
из них стремится к балансу и равновесию внутри себя». Человек
имеет 7 главных подсистем, которые так или иначе изменяют
его поведение. Д. Джонсон определяет действие каждой подсистемы в стремлении человека на основе прошлого опыта
достичь определенных целей. Этот результат зависит от того,
как он воспринимает свое поведение, оценивает свои возможности в изменении поведения, что он может и не сможет изменить. Поведение, выбираемое человеком, определяется его
предрасположенностью к тому или иному типу поведения (установке). Д. Джонсон различает два основных типа поведения
пациента: установка, создаваемая действиями и объектами непосредственно вокруг человека, и установка, создаваемая прошлыми привычками.
114
Адаптационная модель сестринского ухода К. Рой. Модель
К. Рой, разработанная в 1976 г., тоже использует достижения
в области физиологии и социологии. Пациент, по мнению автора, – это индивид, имеющий набор взаимно связанных биологических, психологических и социальных систем, влияющих
на поведение. К. Рой полагает, что как для физиологических,
так и для психологических систем существует состояние относительного равновесия, которого человек стремится достичь, т.е. это какой-то диапазон состояний, в котором люди
могут адекватно справляться со своими переживаниями. Для
каждого пациента этот диапазон уникален. Согласно модели
есть уровень адаптации, а все раздражители, попадающие в этот
диапазон, встречают более благоприятную реакцию, чем те,
которые окажутся за ее пределом. Автором названы факторы,
влияющие на уровень приспособляемости. Они, в свою очередь,
бывают трех типов. Очаговые факторы, находящиеся в окружении человека; ситуационные факторы, возникающие при
оказании сестринской помощи рядом с очаговыми, и воздействующие на них; остаточные факторы как результат прошлых
переживаний, верований, взаимоотношений. При сочетании
с очаговыми и ситуационными факторами раздражители влияют
на уровень адаптации.
К. Рой предлагает четыре системы адаптации, изменяющие
поведение пациента:
• «физиологическая система»;
• «я – концепция»;
• «роль – функция»;
• «взаимозависимость».
«Физиологическая система» обеспечивает реакции человека
на температуру, влажность, атмосферное давление, пищу, жидкость, кислород, углекислоту и другие сенсорные раздражители.
Способность справляться с новыми, непривычными физиологическими раздражителями обусловлена не только ими, но зависит от возможностей физиологической системы адаптации
конкретного человека.
«Я – концепция» объясняет желание человека понять самого
себя: как поведение, так и телесный образ. Как и предыдущий,
этот способ адаптации имеет границы, в пределах которых пациент может справляться с изменениями своих психологических
и телесных «Я». Особенно эффективно этот способ должен
«включиться» при подготовке человека к операциям, значитель-
115
но изменяющим схему тела: ампутация конечности, мастэктомия, наложение стомы и т.п.
«Роль – функция» определяет изменение для пациента его
роли в жизни в силу тех или иных обстоятельств. Например,
занимающийся физическим трудом человек оказывается на руководящей работе; активный, деятельный работник оказывается в лечебном учреждении и вынужден адаптироваться к пассивной роли пациента. В обоих примерах человек может выйти
за рамки собственных возможностей адаптации.
«Взаимозависимость» – есть стремление людей достичь
состояния относительного баланса в различных взаимоотношениях. Например, зависимость друг от друга матери и сына, мужа
и жены, продавца и покупателя, учителя и ученика, начальника
и подчиненного, врача (сестры) и пациента и др. Сестринскому
персоналу следует учитывать ограниченность возможностей
адаптации человека в ситуациях, когда он испытывает чувство
давления, презрения, одиночества, отторжения, фамильярности.
Модель сестринского ухода Д. Орем (дефицита самосто-
ятельного ухода). Модель, предложенная Д. Орем в 1971 г.,
в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самостоятельного ухода, который Д. Орем определяет как «...деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую
люди начинают и осуществляют самостоятельно...». В предлагаемой модели ухода Д. Орем уделяется большое внимание
личной ответственности человека за состояние собственного
здоровья. Однако придается большое значение и сестринскому
вмешательству для профилактики заболеваний, травм и обучения. Взрослые люди должны рассчитывать на себя и нести
определенную ответственность за своих иждивенцев. Предлагаемая модель поведения сестер находит все больше последователей в настоящее время, поскольку делает акцент на профилактической работе с пациентом. Согласно этой модели пациент – единая функциональная система, имеющая мотивацию
к самостоятельному уходу. Человек осуществляет уход за собой
независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возможности
и потребности в самостоятельности должны быть в равновесии.
Д. Орем выделяет три группы потребностей в самостоятель-
ном уходе.
I. Универсальные:
• достаточное потребление воздуха;
• необходимое потребление жидкости;
116
• нужное потребление пищи;
• достаточная возможность выделения и потребности, свя-
занные с этим процессом;
• сохранение баланса между активностью и отдыхом;
•
время одиночества сбалансировано со временем в обществе
других людей;
предупреждение опасностей для жизни, нормальной жиз-
•
недеятельности и хорошего самочувствия;
стимулирование желания соответствовать определенной
•
социальной группе в соответствии с индивидуальными способностями и ограничениями.
Уровень удовлетворения каждой из восьми универсальных
потребностей для каждого человека индивидуален. Он зависит
от факторов, влияющих на эти потребности: возраст, пол, стадия
развития, состояние здоровья, уровень культуры, социальная
среда, финансовые возможности. Здоровый человек обладает
достаточными возможностями самостоятельного ухода, чтобы
удовлетворить эти универсальные потребности.
Все предложенные для ознакомления модели сестринского
ухода объединяет:
центральное место пациента как главного объекта деятель-
•
ности сестринского персонала;
• источник проблем пациента;
• цель сестринского ухода;
• направленность сестринского вмешательства;
• способы сестринского вмешательства;
• роль медицинской сестры;
• оценка качества и результатов сестринского ухода.
Таким образом, становится ясно, что из существующих моделей сестринского дела каждая имеет свои преимущества и не
лишена недостатков, которые оставляют простор думающим
медицинским сестрам в применении той или иной модели по сиюминутной оперативной ситуации течения болезни у пациента.
II. Потребности, связанные со стадией развития (от младенчества до старости и в период беременности), удовлетворяются,
как правило, всеми взрослыми людьми, поддающимися воспитанию.
III. Потребности, связанные с нарушением здоровья обусловлены наследственными, врожденными заболеваниями и травмами. В этой группе выделяются три вида нарушений: анатомические изменения (выраженные отеки, ожоги), функциональные физиологические изменения (одышка, тугоподвижность
117
сустава), изменение поведения или повседневных жизненных
привычек (чувство безразличия, бессонница, внезапное изменение настроения). Если человек справляется с этими проблемами, сохраняется общее равновесие и уход за ним не понадобится.
Источник проблем пациента
Врачебная модель. Сестринское вмешательство при этой
модели связано исключительно с биологическими потребностями человека, т.е. уход направлен на поддержание функций того
или иного органа или системы, а не человека в целом.
В. Хендерсон. В. Хендерсон, разрабатывая свою модель,
основывалась на теории американского психолога А. Маслоу
об иерархии основных человеческих потребностей.
Приоритетность потребностей, предложенных В. Хендерсон,
наглядно демонстрируется (табл. 7.2), причем потребностей
по В. Хендерсон значительно меньше в каждом уровне, чем
по А. Маслоу.
Таблица 7.2. Взаимосвязь основных потребностей по А. Маслоу
с фундаментальными потребностями по В. Хендерсон
Уровни основных человеческих
потребностей по А. Маслоу
12
Первый уровень – физиологические потребности
Второй уровень – потребность в безопасности
Третий уровень – социальные потребности
118
Виды повседневной деятельности
по В. Хендерсон
Нормально дышать
Употреблять достаточное количество пищи
и жидкости
Выделять продукты жизнедеятельности
Двигаться и поддерживать нужное положение
Спать и отдыхать
Одеваться и раздеваться, выбирать одежду
Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую
одежду и изменяя окружающую среду
Соблюдать личную гигиену, заботиться о
внешнем виде
Обеспечивать свою безопасность и не вредить другим людям
Поддерживать общение с другими людьми,
выражая свои эмоции, мнение
Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой
Окончание табл. 7.2
12
Четвертый уровень – потребность в уважении и самоуважении
Выполнять работу, результаты которой приносят удовлетворение
Отдыхать, принимать участие в разнообразных развлечениях и играх
Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться
Проблемы, требующие сестринского вмешательства, возникают в том случае, когда человек в силу определенных обстоятельств (болезнь, младенческий и (или) старческий возраст)
не в состоянии осуществить уход за собой. Проблемы могут
появиться во время выздоровления или длительного умирания.
В. Хендерсон утверждает, что способность человека удовлетворять свои фундаментальные потребности меняется в зависимости от его темперамента и эмоционального состояния.
Например, испытывая чувство страха и беспокойство, человек
может плохо спать и есть. Пожилой человек, недавно перенесший тяжелую утрату, может также испытывать трудности в общении, передвижении, одевании и раздевании, если ранее ему
оказывал помощь в этом его умерший родственник.
Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять
свои фундаментальные потребности.
Н. Роупер. Авторы данной модели указывают пять факторов,
которые могут вызвать потребность в сестринском уходе:
• инвалидность и связанное с этим нарушение физиологи-
ческих функций;
• патологические и дегенеративные изменения в тканях;
• несчастный случай;
• инфекционное заболевание;
• последствия влияния физических, психологических и со-
циальных факторов окружающей среды.
Эти факторы могут сделать человека частично или полностью зависимым.
Д. Джонсон. Д. Джонсон полагает, что болезнь, изменение
образа жизни могут разбалансировать подсистемы поведения
человека. Сестринский уход должен быть направлен на восстановление равновесия.
К. Рой. Потребность в сестринском уходе возникает в случае,
когда в окружении человека есть недостаток или избыток
119
средств и возможностей для использования того или иного
способа адаптации.
Д. Орем. Если пациент (его родственники, близкие) не может
сохранить равновесия между своими возможностями и потребностями в уходе и потребности в самостоятельности превышают возможности человека, возникает необходимость в сестринском вмешательстве. При этом Д. Орэм считает, что оно
осуществляется при активном участии пациента, его родственников и близких.
Цель ухода
При врачебной модели цель ухода направлена на то, чтобы
вызвать изменения в конкретных физиологических или анатомических системах организма, восстановив их деятельность
до прежнего устойчивого уровня. В этой модели интересы пациента редко находятся в центре внимания, поскольку цель
ухода, как правило, определяется врачами и направлена на быстрое и эффективное устранение нарушений деятельности того
или иного органа или системы.
В. Хендерсон. Сестре следует ставить только долгосрочные
цели в восстановлении независимости пациента при удовлетворении им 14 фундаментальных потребностей. При этом краткосрочные и промежуточные цели имеют право на существование, но только при острых состояниях (шок, лихорадка, инфекция или дегидратация). Автор рекомендует составлять план
сестринского обслуживания письменно, изменяя его после
оценки результата сестринских вмешательств.
Н. Роупер. Планирование сестринского ухода начинается
с первичной оценки состояния пациента, когда совместно с ним
сестра определяет цели ухода, в дальнейшем – средства для
осуществления конкретных вмешательств.
Д. Джонсон. Нарушение равновесия внутри подсистем поведения является причиной для сестринского ухода, целью
которого должно быть максимально возможное равновесие
в каждой подсистеме. Уход может быть направлен на изменение:
• восстановления мотивов поведения;
•
действия подсистемы, ограниченной прошлым опытом
человека;
• поведения человека, определяемого прошлой предраспо-
ложенностью к тому или иному типу действия;
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]