Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория сестринского дела. Учебное пособие
.pdf
и единственно оптимальное в них то, что они помогают тому,
чтобы их не было. Выявленные, признанные, они учат, как
не ошибаться. Вот почему систематический анализ допущенных
ошибок является необходимой предпосылкой для совершенствования медицинской помощи населению».
Анализ сестринских ошибок производят в зависимости:
• от причины;
• времени и места совершения;
• прогноза для здоровья и жизни;
•
своевременности и правильности медицинских действий.
С понятием ятрогения любой патологии, возникающей в связи с медицинскими действиями (профилактическими, диагностическими или лечебными), связано ятрогенное поражение –
неумышленное или неизбежное повреждение функций или
структуры организма, вызванное медицинскими действиями
(А.П. Зильбер, 2008).
Примером неумышленного повреждения структуры организма является поражение легких при массивной гемотрансфузии,
неизбежного повреждения функций: дисбактериоз при антибактериальной терапии.
Классификация профессиональных ятрогений:
1) ятрогенные поражения, связанные с диагностическими
процедурами:
• инструментальное повреждение эндоскопом и т.п.;
•
радиационные поражения при рентгенологических (ско-
пических) исследованиях;
•
аллергические и токсические реакции на контрастное или
тест-вещество;
2) ятрогенные поражения, связанные с лечебными или диа-
гностическими действиями:
• лекарственная болезнь от преднамеренной или непредна-
меренной медицинской интоксикации, в том числе связанной
с вынужденной передозировкой медикаментами (химиотерапия
при раке);
• аллергические реакции на медикаменты (включая анафи-
лактический шок);
• радиационные поражения при лучевой терапии;
• пункционные, инъекционные, инфузионные и другие по-
вреждения органов и тканей;
•
операционный стресс и механическое повреждение органов
при хирургических операциях;
51
3) ятрогенные поражения, связанные с профилактическими
мероприятиями:
• реакция на вакцинацию;
инфекционно-воспалительное поражение вследствие инъ-
•
екций (абсцессы);
4) информационные ятрогенные поражения:
• реакция на слова;
действие санитарного просвещения, книг, специальных
•
статей на некомпетентных или мнительных людей;
• самолечение.
Анализ литературных источников свидетельствует, что ятрогенией может проявляться несовершенство медицины, не всегда это вина медицинского работника, поскольку существует
понятие медицинского риска, которое должно осознавать все
население.
Этическая и правовая оценка проводится ввиду недовольства
пациента или его претензий, подлежащих анализу экспертов.
Существует пять условий невиновности врача (сестры), признаваемых в США:
пациент полностью информирован о возможном ятроген-
•
ном поражении и дал согласие на применение метода;
врач (сестра) в силу объективных обстоятельств не мог
•
применить менее инвазивные или более безопасные методы,
устраняя данную патологию;
• была учтена индивидуальная чувствительность больного
человека или его иные особенности, которые могли бы усугубить
ятрогенные поражения;
были приняты профилактические меры против ятрогенно-
•
го поражения, применялся рациональный мониторинг, оптимальные методы устранения;
ятрогенное поражение не могло быть спрогнозировано,
•
но мониторинг и меры безопасности были предусмотрены.
Выход заключается в медицинском страховании рисков. При
этом платой за небрежность врачей в США является рост организационных мер на 14% (2007):
1) требования страховых компаний по жесткому соблюдению
стандартов;
2) лишение лицензии при уличенной небрежности за 3 года
и более;
3) оповещение в средствах массовой информации о подобных
случаях;
4) создание советов по контролю случаев медицинской не-
брежности.
52
Принципы защиты врача (сестры), используемые в обще-
ственных профессиональных ассоциациях стран Балтии:
•
самозащита и самообразование в области медицинских
рисков профессии;
• интерпретационная модель позволяет наладить психоло-
гический контакт с пациентом;
• административная экспертиза;
профессиональные ассоциации (создание медицинских
•
советов и активное участие в досудебном погашении исков);
досудебное разрешение конфликта по поводу ятрогенного
•
поражения с помощью профессиональных юристов.
Современные постулаты кодекса чести медицинского работника перекликаются с предложенными Г.Г. Энгельгардом,
М.А. Рай (1988) как мораль медико-индустриального общества:
• говорите только правду;
• помогайте людям купить то, что они хотят;
стремитесь к выгоде: экономика, ведущая к дефициту,
•
плоха для всех;
• любите ближнего своего и будьте милосердны;
• храните честь и достоинство своей профессии;
рыночные отношения хороши, но, обеспечивая их, соблю-
•
дайте права и высшие интересы больных. Уместен нравственный
совет Б. Паскаля: «Тому, кто не постиг науки добра, всякая иная
наука приносит лишь вред».
Жизнь как ценность.
Состояние демографической безопасности в Республике
Беларусь является объектом серьезного внимания со стороны
государства. Это проявляется в наличии нескольких государственных программ, важнейшими из которых являются Национальная программа демографической безопасности в Республике Беларусь на 2007–2010 гг., основные показатели которой
были успешно достигнуты, и Национальная программа демографической безопасности в Республике Беларусь на 2011–
2015 гг. Отношение медицинских работников к прерыванию
беременности отражено еще в клятве Гиппократа, врач клялся
в том, что «Я не дам никому просимого у меня смертельного
средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так
же я не вручу никакой женщине абортивного средства. Чисто
и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство».
Внимание общества к жизни как ценности можно проследить
на протяжении веков. Ценнее человеческой жизни нет ничего,
сохранить зарождающуюся жизнь стремятся все прогрессивные
53
женщины. Особое внимание медицинские работники уделяют
группам риска по прерыванию беременности медицинским
способом (абортом): состоящим в незарегистрированном браке;
жительницам крупных и столичных городов; людям с низким
уровнем образования и подросткам, не применяющие никаких
методов защиты по незнанию или сознательно. Причины абортов в мире: 40% – по желанию женщины; 25% – по абсолютным
медицинским показаниям; 23% – по социальным показаниям;
12% – по относительным медицинским показаниям.
В Республике Беларусь ведется системно организованная
работа по сокращению количества абортов: так, если в 1990 г.
их производилось 183 на 100 родов, то в 2010 г. – 31. Медицинская статистика по эффективности лечения бесплодия свидетельствует о том, что до 12% супружеских пар страдает от первичного или вторичного бесплодия. Минские медики достигли
значительных успехов в лечении бесплодия. Так, в 2008 г. эффективность лечения бесплодия составляла 7%, а уже в 2012 г. –
20,8%, т.е. возросла в 3 раза. Ранее из 100 женщин с различной
патологией только каждая 12-я могла родить ребенка, теперь –
каждая 5-я. Однако осложнения, возникающие после абортов,
заставляют каждую женщину очень ответственно подходить
к прерыванию нежеланной беременности. Морально-нравственные последствия абортов составляют особую группу проблем
вторичного бесплодия, поскольку выбора быть или не быть
беременной у женщины уже нет. Не менее яркими являются
социальные последствия абортов: показатель летальности 0,9–
3,5%; частота осложнений аборта зависит от срока и метода
прерывания беременности; «постабортный синдром» в виде
вины, депрессии, эмоциональной холодности, агрессии, неадекватного отношения к детям, самоубийств, наркомании встречаются у этих женщин в 4,5 раза чаще. Современные медицинские
репродуктивные технологии в Республике Беларусь имеют
юридическое обоснование, определяемое законами. Генетическое клонирование запрещено, хотя нет пределов возможности
нарушения нравственных постулатов в каких-то безумных целях
в иных государствах.
Физика и метафизика смерти.
Эвтаназия (от греч. evos – хорошо и thanatos – добрая
смерть) – практика прекращения жизни человека, страдающего
неизлечимым заболеванием, испытывающего невыносимые
страдания; помощь при смерти, искусство врача облегчить
умирающему смерть или ускорить ее, избавив пациента от мук.
54
Согласно «Краткому оксфордскому словарю» понятие разделяют на состояние «спокойной, легкой смерти; средства для этого
и действия по ее осуществлению». В толковании этого словаря
эвтаназия – это сознательное действие или отказ от действий,
приводящий к скорой и безболезненной смерти безнадежно
больного человека, с целью прекращения страданий. Существует две классификации эвтаназии:
• medical decision concerning end of life (MDEL) («медицин-
ское решение о конце жизни»);
случаи, когда роль врача сводится к согласованию с паци-
•
ентом отказа от назначений, продлевающих жизнь, или к увеличению доз лекарств (обезболивающих, снотворных), облегчающих страдания и сокращающих жизнь.
Модель эвтаназии MDEL («медицинское решение о конце
жизни») подразделяют на собственно эвтаназию (активное
участие врача в убийстве больного с его информированного
согласия) и на ассистируемый суицид (пассивная эвтаназия),
когда врач готовит лекарство, которое пациент вводит себе сам.
В настоящее время существует два подхода к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники эвтаназии
считают, что это средство прекратить страдания больного человека, забота о пациенте, который не хочет обременять собой
окружающих. Подход учитывает эгоистический мотив пациента, который хочет умереть достойно; биологический способ
уничтожения неполноценных в генетическом отношении людей;
применение принципа целесообразности: использование аппаратуры реанимации с большей эффективностью для перспективных в смысле лечения, пациентов; экономический принцип.
Три последних были апробированы в годы Второй мировой
войны фашистской Германией.
В Республике Беларусь эвтаназия запрещена. Мнение людей
о проблеме эвтаназии разнообразны, ее узаконили в Швейцарии,
Нидерландах, Люксембурге, Бельгии, США (штаты Орегон,
Вашингтон). Основным требованием закона об эвтаназии является не заинтересованность в смерти пациента того, кто ее осуществляет. В настоящее время в Швейцарии 61% жителей проголосовали за введение эвтаназии в домах престарелых с медицинским уходом. При этом пациент должен страдать тяжелым
или смертельным заболеванием, быть дееспособным и информированным врачом о возможностях паллиативной терапии.
Опыт штата Орегон в США с 1997 г. свидетельствует о том, что
30% пациентов, получивших от врача «смертельный рецепт»,
55
не пользуются им. Это свидетельствует о том, что людям, умирающим в страданиях, важна сама возможность уйти из жизни,
если страдания станут невыносимыми.
Принцип информированного согласия, применяемый в США
с 1972 г., – это добровольное принятие пациентом курса лечения
или терапевтической процедуры после предоставления врачом
адекватной информации. Существует два компонента информированного согласия: предоставление информации и получение
согласия без принуждения и психологического давления на пациента с помощью угроз или обмана. В обязанности врача
вменяются информирование о характере предстоящего лечения,
связи лечения с риском, альтернативах. В настоящее время применяют две модели информированного согласия: событийную
(принятие пациентом решения о событии в конкретное время)
и процессуальную (установление отношения, определение проблемы, обсуждение темы лечения и его последствий). Сроки
информированного согласия в этих случаях кратки для первой
модели и продолжительны – для второй.
Философско-методологическая нацеленность и нравственноэтическая составляющая медицинской науки предполагают, что
процесс опытного эксперимента, как и любое теоретическое
осмысление нового медицинского знания об объеме врачебного
воздействия, зависит от сложившегося в общественном сознании
мнения о допустимости передела живого. Более трех десятилетий в научно-медицинских кругах всего мира происходят оживленные дискуссии по поводу новой роли этики в медицине,
точнее – вокруг социально-философских и философско-этических проблем современной биомедицины. Ряд государств мира
(Нидерланды, США) использует активную и пассивную эвтаназию. К чему это приводит можно наблюдать на протяжении
жизни двух поколений.
Трансплантация органов и тканей проживает период расцвета, который характеризует существующую модель развития
нашего общества как гуманную и направленную на сохранение
жизни каждого жителя страны. Становятся правдой повседневности пересадки сердца, других органов, высокотехнологичные
вмешательства улучшают качество жизни десяткам тысяч пациентов.
Социальная справедливость здравоохранения.
Социальная справедливость здравоохранения заключается
в равенстве, доступности, милосердии в условиях предоставления медицинских услуг за дополнительную плату.
56
Этика социальных болезней.
Социальные заболевания (СПИД, туберкулез, психические
расстройства, сифилис) являются значимыми по влиянию на общественное и репродуктивное здоровье людей. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ/СПИД на январь 2014 г. свидетельствует о том, что показатель заболеваемости составил 17,3 на 100 тыс.
населения, против 11,6 на 100 тыс. населения в 2012 г., т.е.
возрос. При этом наибольшее количество ВИЧ-инфицированных
людей было в возрасте 15–29 лет (53,4% от общего числа инфицированных в этой возрастной группе), а доля парентерального
пути передачи ВИЧ составила 19,4%, против 13,5% в 2013 г. По
кумулятивным материалам за 1987–2015 гг. количество ВИЧ-инфицированных людей составляет 39,5%. Актуальным для медицинских сестер является понимание невозможности и неправомочности стигмирования (осуждения, приклеивания ярлыков) этих людей. Следует помнить печальный опыт массового заражения ВИЧ в 1988 г. в Элисте, столице Калмыкии. В чем
можно обвинить 2727 детей, которых родили ВИЧ-инфи цированные матери с 1987 по 2013 гг.?
Статистика по борьбе с туберкулезом в Республике Беларусь
несет более позитивную информацию. Общей целью борьбы
с туберкулезом является снижение смертности, болезненности
и передачи туберкулезной инфекции. Значительные успехи отмечаются в снижении показателя смертности на 21,7% в 2013 г.
(с 6,9 до 5,4 на 100 тыс. населения).
Психические расстройства и расстройства поведения населения во многом обусловлены зависимостями разного рода. Они
являются предметом серьезного внимания со стороны органов
и организаций здравоохранения, а также ведомств не только
здравоохранения, но и образования, МВД и др. Успехи межведомственного взаимодействия можно наблюдать по статистике
суицидов. Коэффициент смертности от суицидов в 2012 г. снизился с 4,2 до 3,8 на 100 тыс. населения по сравнению с 2012 г.
Данные показатели закономерны при сокращении психических
расстройств и расстройств поведения в 2012 г. с 14,7 до 7,4
на 100 тыс. населения.
В структуре смертности неинфекционные заболевания в Республике Беларусь составляют 89%. Целью Европейского бюро
ВОЗ к 2025 г. стало сокращение на 25% числа смертей от этих
заболеваний. Необходимо отметить очевидные успехи медицины в лечении онкологической патологии, занимающей второе
57
место в структуре болезней, определяющих смертность населения. Так, коэффициент смертности снизился за 2010–2012 гг.
с 178,7 до 73,5 на 100 тыс. населения. Профилактическая работа онкологов позволила в 2014 г. увеличить выявление случаев
новообразований с 50% (2010) до 69,6% (2014), а выявление
рака на ранних стадиях увеличилось с 59,3% (2010) до 61,6%
(2014), что является закономерным в стратегии профилактики
и ранней диагностики в борьбе с раком. Известно, что инвестиции в предупреждение и скрининг приводят к значительной
экономии расходов по лечению. Так, 1 дол., вложенный в антитабачную кампанию, обеспечивает возврат вложений около
40 дол., такова экономическая составляющая эффективности
профилактики.
Значительны успехи профилактической медицины в снижении смертности населения от сахарного диабета благодаря выполнению стратегии ВОЗ в организации сети «Школ сахарного
диабета» в стране. Коэффициент смертности от сахарного диабета составил в 2012 г. 1,2 против 3,3 на 100 тыс. населения
в 2011 г. Международная организация ЮНИСЭФ в 2014 г. отметила успех нашей страны в оказании медицинской помощи,
которые привели к устойчивому снижению младенческой и детской смертности. Например, показатель младенческой смертности в 2000 г. составлял 9,1 на 1000 детей, родившихся живыми, а в 2013 г. – 3,4, что является следствием стабильности
развития модели социально ориентированного государства
и системной работы под руководством Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Этика биологических экспериментов на животном
и человеке.
Гуманизм и нравственность – это этические принципы
медиков, которые тесно взаимосвязаны внутренней логикой
общественного бытия. Принципами гуманизма насыщаются
главные основополагающие направления в международном сотрудничестве. Необходимость обоснования новейших технологий в биомедицине с точки зрения философии обусловлена тем,
что некоторые мыслящие медики опасаются использования
некоторых из них для приближения катастрофы земной биосферы, а вместе с ней – человеческого разума.
Цель философского гуманизма в биомедицине состоит именно в том, чтобы побудить ученых отказаться от неуемного рационализма и опрометчивых опытов по созданию нового живого.
58
Философия гуманизма предлагает критично осмыслить естественную эволюцию традиционных морально-этических требований, соотнося их с современными научно-техническими
технологическими достижениями.
Распространение в медицинской среде современного философского гуманизма неразрывно связано с задачами практического разрешения комплекса сложнейших проблем. Одной
из них является проблема, связанная с новейшими методами
диагностики и лечения болезней века; проблемы эвтаназии,
клонирования.
Гуманизм медицины, преобразование ее духовно-интеллектуального и морально-этического начала должны осуществляться через воскрешение гуманистической философии прошлого посредством органического соединения общих принципов рационального мышления с нравственной этической
практикой.
Современный гуманизм провозглашает такие принципы, как
справедливость, альтруизм, бережливость, щедрость, милосердие, сострадание. В равной степени это относится к ученым
мира, проводящим эксперименты на живых человеческих эмбрионах.
Философы, ученые и медики рассматривают нравственность
и разум человека как целостный социально-культурный феномен. Здоровый организм способен адаптироваться к любым
изменениям в природе и обществе. Болезнь представляет собой
нарушение способности приспосабливаться к изменениям внешних и внутренних условий. Поэтому все естественные науки
представляют область изучения и проведения испытания разумных форм и видов природы, что необходимо для изучения возможностей их применения для обеспечения выживания в критических, изменяющихся условиях внешней среды.
Поднятые проблемы современной медицинской философии,
отношение медицинских работников и организаторов здравоохранения к проблемам совершенных врачебных и сестринских
ошибок, к семье и браку могут иметь неоднозначное философское содержание, формы осуществления и управленческие решения.
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Какова проблема современной медицинской этики и суще-
ствуют ли способы их разрешения?
59
2. Расскажите о симуляционном обучении и его значении.
3. Дайте определение и выразите свое отношение к проблеме эв-
таназии.
4. В чем заключается проблема совершения сестринских ошибок?
5. Каковы основные причины абортов в мире?
6. Существуют ли предпосылки для совершения ошибок медицинскими сестрами? Если да, то в чем заключается проблема их предупреждения?
7. В чем состоят успехи отечественной медицины в области борьбы с неинфекционными и инфекционными заболеваниями?
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]