Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория сестринского дела. Учебное пособие
.pdf
ме «Здоровье-2020» рекомендовано сделать акцент на наращивание потенциала системы оказания ПМП и служб профилактики. В Таллиннской хартии (2008) было рекомендовано поставить в основу эффективно функционирующей ПМП уважительное отношение к частной жизни, человеческому достоинству
и соблюдению врачебной тайны, сделать акцент на комплексную
помощь с разработкой программ по конкретным нозологиям.
Существуют экстенсивный и интенсивный пути развития
ПМП. Экстенсивный путь направлен на наращивание мощностей и увеличение количества организаций, оказывающих ПМП.
В середине 80-х гг. XX в. на одного жителя БССР приходилось
16 посещений в год, к 2014 г. этот показатель в Республике
Беларусь составил 13,2. Особенностью экстенсивного развития
являются его осуществление вне соизмерения затрат и результатов, гипертрофические размеры патерналистского отношения
к здоровью и жизни среди населения. В определенный момент
возможности экстенсивного развития оказались исчерпанными,
что обусловило противоречие между значительными объемными показателями деятельности, низкой мотивацией населения
на сохранение собственного здоровья и недостаточным уровнем
качества общественного здоровья. Интенсивный путь развития
ПМП включает доступность и эффективность предоставления
помощи, наличие индикаторов ее качества, что является более
сложным, нежели интенсификация специализированных и высокотехнологичных видов помощи.
С целью понимания и оценки происходящих перемен в системе ПМП проведено специальное исследование, касающееся
работы врача общей практики.
Врач общей практики – дипломированный специалист, обеспечивающий персональное, первичное, продолжительное ведение как индивидуальных пациентов, так и семей и прикрепленного населения вне зависимости от пола, возраста и вида
заболевания (Европейская формулировка общей практики/семейной медицины, 1979).
Обобщены анкеты ВОП амбулаторий о результатах работы
за 2008–2010 гг. по 419 показателям, что позволяет иметь оценочные данные о работе и ее эффективности в целом по республике. Основной профиль приема в амбулаторию врача общей
практики (АВОП) – терапевтический. Обращает на себя внимание низкая занятость коек, низкий уровень госпитализации,
регистрации заболеваний (или обращаемости) при более высокой частоте случаев смерти на 100 случаев заболеваний, что
221
требует углубленного анализа в каждом регионе с принятием
организационно-правовых решений. Смертность на дому от
основных причин имеет тенденцию к снижению в течение
2008 –2010 гг. с 81 до 66,1%. Сделаны выводы для организаторов здравоохранения о тенденциях в практической деятельности АВОП. Для получения информации о работе специалистов
АВОП, в том числе не предусмотренных официальными статистическими формами, была разработана анкета, направленная
в АВОП некоторых районов. Авторы сохраняют публичную
анонимность анкетированных регионов, чтобы не вызывать
необоснованных вопросов и выводов у регионального руководства органов здравоохранения. Ответы врачей на вопросы анкеты были систематизированы, оформлены в виде аналитических таблиц и проанализированы.
Было обобщено 10 заполненных анкет по 127 позициям, из
них – по 76 за 2008–2010 гг. с несколькими параметрами за каждый год. В целом анализ проведен по 419 показателям в каждой
анкете.
Население, обслуживаемое каждой АВОП, составило от 775
до 4329 человек, радиус действия – от 5 до 30 км. Прикрепленные фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) имели семь амбулаторий, из них одна – 3 ФАП и больницу сестринского ухода,
две амбулатории – по 2 ФАП и 4 – по одному. Удаленность ФАП
от амбулаторий – от 3,5 до 17 км, дальность АВОП от центральной районной медицинской организации – от 12 до 55 км. Закрепленное обслуживанием население одного ФАП составляло
от 180 до 1233 человек.
В структуре обслуживаемого населения дети 0–17 лет составляли от 2 до 21,7 %, взрослые трудоспособного возраста –
44,2–62,6%, лица старше трудоспособного возраста – от 20,6
до 53,5%. Обнаружена обратная связь между численностью
детей и количеством лиц пенсионного возраста. На территории
обслуживания трех АВОП находятся промышленные предприятия с числом работников более 200, на территории девяти –
сельхозпредприятия с числом работников от 53 до 765. Школы
и детские дошкольные учреждения имеются на территории
обслуживания всех АВОП с разным числом учащихся и детей
дошкольного возраста.
Укомплектованность врачами в среднем составила 76,2%,
средним медицинским персоналом – 82,7%, имеет место неполная укомплектованность при наличии штатных должностей
более двух единиц врачей. ФАП укомплектованы кадрами пол-
222
ностью. Автомашинами обеспечены все АВОП – по одной
единице, в некоторых амбулаториях – со значительным сроком
эксплуатации.
Согласно проведенному анализу работы имеет место различие
в числе обращений на одного жителя в АВОП и в ФАП по числу
обслуженных вызовов неотложной и скорой помощи. Вызовы
скорой и неотложной помощи обслуживаются районной службой
СМП, а также персоналом АВОП. Зависимость между числом
обращений в АВОП и ФАП и радиусом обслуживания населения
выявить не представляется возможным. Частота выездов врачей
АВОП в каждый ФАП составила 2–4 раза в месяц (табл. 10.1).
В ответах на вопросы анкеты отмечен высокий процент
охвата патронажем беременных и детей, проведения иммунопрофилактики, флюорографического обследования.
Число коек дневного пребывания (дневные стационары – ДС)
в амбулаториях зависит от количества обслуживаемого населения и составляет от 2 до 8 коек. Средняя длительность лечения
в ДС не превышала 8 дней, занятость койки в половине случаев удовлетворительная, в половине – ниже 300 дней. Основные
заболевания, по поводу которых пациенты получили лечение
в ДС, были указаны в анкетах (ишемическая болезнь сердца,
атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия,
хроническая обструктивная болезнь легких, острое нарушение
мозгового кровообращения, острый бронхит, люмбалгия, неврологические проявления остеохондроза позвоночника, вертеброгенная люмбалгия, хронический гастрит, дорсалгии, трахеобронхит, облитерирующий атеросклероз, бронхиальная
астма, полинейропатия, предлежание плаценты и др.).
Стационар на дому практикуют восемь из десяти АВОП,
средняя длительность лечения на дому была в пределах 8,6 дня.
Основными заболеваниями при лечении в стационаре на дому
были: хроническая обструктивная болезнь легких, острое нарушение мозгового кровообращения, ишемическая болезнь
сердца, артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия, люмбалгия, острый бронхит, атеросклеротический кардиосклероз, неврологические проявления остеохондроза позвоночника, тораколюмбалгия, онкологические заболевания и др.
Амбулаторная хирургия указана в четырех анкетах АВОП,
объем ее минимальный.
Среди обслуживаемого населения АВОП имеются очаги
туберкулеза, в том числе выявляемые ежегодно.
223
Таблица 10.1. Отдельные характеристики работы амбулаторий врача общей практики за 2008–2010 гг.
№ АВОП
12345678910
Позиции
– 1,2 6,6 4,3 10,4 5,5 6,9 6,7 – –
5,4 3,8 3,9 5,1 5,1 4,1 6,1 6,0 3,9 8,2
1270 2795 1181 1502 2109 1121 560 3674 559 1735
Среднегодовое число обраще-
ний в ФАП на одного жителя
Среднегодовое число обраще-
ний в АВОП на одного жителя
Среднегодовое число вызовов
7403 3129 1918 9036 2191 4324 1245 6542 2277 1436
бригад «скорой помощи», %
Число посещений среднего
медперсонала АВОП в год, %
из них детей, % 26,4 16,5 19,2 15,8 19,4 31,3 5,0 43,1 51,5 0,0
% посещений на дому 11,6 37,4 51,3 21,4 51,0 13,6 66,6 45,5 70,6 41,9
из них детей, % 31,9 72,4 54,8 31,4 26,0 50,8 18,6 94,6 54,5 0,0
224
Как следует из табл. 10.1, прием в АВОП средним медперсоналом, в том числе детей, составляет значительный объем. Основные функции и виды работ медицинской сестры АВОП перечислили в шесть из десяти АВОП. Эта работа многогранная:
проведение иммунизации, патронажи, профилактические осмотры школьников, ведение учетно-отчетной документации, оформление амбулаторных карт, выписка рецептов, патронаж инвалидов и участников Великой Отечественной войны, визиты к одиноко проживающим людям, лицам старше 80 лет. Часть времени
отведена на работу в смотровом кабинете, выполнение медицинских назначений в процедурном кабинете, дневном стационаре,
физиотерапевтическом кабинете, патронажи к детям и взрослым,
диспансеризация, работа во время приема врача в кабинете.
Кроме этого, сюда входят инъекции, капельницы, выполнение
врачебных назначений, учет и хранение лекарственных средств,
анализ крови на холестерин, активный патронаж на дому.
Структура приема пациентов ВОП за 2008–2010 гг. в основном носила терапевтическую направленность, составившую
от 50,5 до 90,7%. По усредненной структуре основными профилями приема по всем АВОП был терапевтический профиль –
71,2%, неврологический – 7,1%, ЛОР – 3,6%, хирургический –
3,3%, офтальмологический – 2,7%. Акушерско-гинекологический профиль отметили шесть врачей АВОП из десяти, в структуре он составлял от 0,2 до 3,1% в год, зависел от возрастной
структуры населения региона.
Оценка отношения пациентов обслуживаемого участка
АВОП к здоровому образу жизни – в произвольной форме (отношение к курению, алкоголю, здоровому питанию и т.д.) – дана
очень лаконично в четырех анкетах, по которым можно было
судить, что здоровый образ жизни не является популярным
среди взрослого населения, что подтверждено и другими исследованиями.
В анкетах был отмечен значительный объем работы по формированию здорового образа жизни, проводимый медицинскими работниками АВОП: лекции, беседы, санитарные бюллетени и др. Использование технических средств передачи информации в АВОП отсутствует.
Оценка состояния здоровья населения, обслуживаемого
АВОП, по удельному весу групп диспансерного учета трех
районов республики, по данным диспансерных осмотров 2010 г.
представлена в табл. 10.2. Разброс данных о группах диспансерного наблюдения сельского населения, свидетельствует не
225
по данным статистических отчетов, %
жен-
Из них
муж-
собное
Трудоспо-
Пенсио-
жен-
Из них
муж-
собное
Трудоспо-
Пенсио-
жен-
Из них
муж-
щины
чины
насе ление
неры
щины
чины
насе ление
неры
щины
чины
взрослых АВОП регионов А, Б, В в сравнении с областями этих районов и Республики Беларусь в целом за 2010 г.
Таблица 10.2. Оценка состояния здоровья населения по удельному весу групп диспансерного учета среди обследованных
226
Д 1 Д 2 Д3
собное
насе ление
Трудоспо-
2,3 19,3 18,4 20,3 4,4 38,1 38,4 38 93,3 42,6 43,2 42
неры
Пенсио-
Регион
АВОП района А 1,0 19,4 17,9 20,9 38,6 55,6 58,8 52,4 60,3 25 23,3 26,7
Область района А 5,2 23,4 22,2 24,7 25,5 38,5 40,2 36,7 69,6 38,1 37,6 38,6
АВОП района Б 4,2 23,4 24,2 22,8 24,2 38,9 36,2 41 71,6 37,7 39,6 36
АВОП района В 0 44,3 41,6 47,3 0,7 30,2 31,6 29 99,3 25,5 26,8 24
4,5 22,1 21,4 22,7 19,0 39,2 39,9 38,4 76,5 38,7 38,7 38,9
Область районов
Б и В
Республика Бела-
русь
столько о разном уровне состояния здоровья, сколько о некоторых особенностях оценки и учета данных осмотров.
Установлена довольно значительная вариабельность показателей как впервые выявленной, так и накопленной заболеваемости. За 2010 г. по всем АВОП средняя заболеваемость была
ниже аналогичных средних республиканских показателей.
В определенной степени это обусловлено низкой обращаемостью отдельных категорий жителей, которую в сельской местности можно связать с проблемами территориальной и транспортной доступности медицинских организаций, удаленностью
от АВОП, составляющей от 5 до 30 км.
Неоднозначность уровней заболеваемости и смертности населения АВОП представлена в табл. 10.3. Сопоставление накопленной заболеваемости и смертности населения, изложенной
врачами АВОП в анкетах, показывает разную частоту случаев
заболеваний на случай смерти, т.е. фиксирует, сколько случаев
заболеваний приходится на один случай смерти. В табл. 10.3
отмечено отношение заболеваемость/смертность: чем больше
это отношение, тем лучше показатель. Обратный показатель –
отношение смертности к заболеваемости – это число случаев
смерти на 100 случаев заболеваний. Этот показатель, рассчитанный для каждого заболевания, характеризует летальность.
Приведенные данные указывают на необходимость более корректного отношения на местах к учету и отчетности при оценке ситуации на каждом врачебном участке.
Сопоставление общей заболеваемости по всем классам
и смертности от всех причин в определенной мере может служить оценкой качества медицинской помощи населению и возможности ее получения. При анализе в этом случае следует
учитывать, что смертность – это умершие люди, заболеваемость – это учтенные случаи заболеваний. В силу этого отношение общей заболеваемости к смертности показывает, сколько
случаев заболеваний приходится на один случай смерти. Число
случаев смерти на 100 зарегистрированных заболеваний также
в определенной степени характеризует многие стороны организации и получения медицинской помощи. Оценка таких показателей по разным медицинским организациям или регионам
в динамике могут служить достаточно вескими характеристиками в оценке и планировании медицинских и социальных
мероприятий.
227
нее
Сред-
№ АВОП
438 53 100 300 142 95 194 228 90
Таблица 10.3. Накопленная заболеваемость и смертность взрослого населения АВОП (все классы болезней, средние
228
показатели за 2008–2010 гг.)
данных
12345678910
Показатели
Заболеваемость взрослых на 1000 1085,0 1029,4 1539,0 725,2 498,3 625,5 648,2 700,9 628,4 1034,1 851,4
54 72 141 36 20 33 29 26 27 38 42
Смертность взрослых на 1000 20,4 14,4 11,1 20,7 24,9 19,1 22,4 26,6 23,3 28,3 20,5
Взрослые в целом – отношение за-
1,87 1,40 0,72 2,86 5,07 3,06 3,48 3,84 3,70 2,83 2,42
болеваемость/смертность
Взрослые – число смертей на 100
15 Нет
случаев заболевания, %
Трудоспособное население – отно-
7,19 0,00 0,26 2,08 1,37 0,41 0,76 1,06 0,58 0,47 1,12
шение заболеваемость/смертность
Трудоспособное население – чис-
ло смертей на 100 случаев заболе-
3 0 25 30 14 30 15 13 16 25 17
вания, %
Пенсионный возраст – отношение
33,27 0,00 3,95 3,50 7,47 3,34 16,13 7,67 6,51 4,11 6,10
заболеваемость/смертность
Пенсионный возраст – число
смертей на 100 случаев заболева-
ния, %
Обобщенные по десяти АВОП данные свидетельствуют
о более высокой частоте случаев смерти на 100 случаев заболеваний взрослого населения, обслуживаемого АВОП в 2008–
2010 гг. Соответственно это 2,7; 2,2; 2,4, при среднем республиканском показателе за 2010 г. – 1,8; у трудоспособного населения – 1,0, 1,3, 1,1, при среднем республиканском показателе – 0,8;
у населения пенсионного возраста – 7,0, 5,4, 5,9 по Республике
Беларусь в 2010 г. Это так называемый индекс обратимости нарушения здоровья, который в определенной мере является количественной оценкой влияния обслуживания медицинской
организации на уровень смертности в условиях имеющихся
экономических возможностей. Подобный показатель в динамике может служить одной из характеристик качества работы
АВОП и медицинской организации системы ПМП в целом.
Смертность сельского населения АВОП в целом ниже таковой
средней республиканской, в том числе трудоспособного и населения старше трудоспособного возраста (табл. 10.4). Смертность в 0–17 лет – это единичные случаи в отдельные годы.
Смертность в возрасте старше трудоспособного от диагноза
«Старость» выше у населения АВОП, что при формальной
оценке высокой распространенности у них хронических заболеваний (Д3 – группа диспансерного учета) может вызвать вопросы достоверности оценки причины смерти при оформлении
справки о смерти, тем более это обычно случаи смерти вне лечебной организации, на дому.
Материалы ответов из анкет позволяют иметь оценочные
данные о частоте смерти на дому – эти сведения не предусмотрены в официальных статистических отчетах. Смертность
на дому обслуживаемого населения в АВОП довольно высока,
но она имеет тенденцию к снижению – в течение трех анализируемых лет с 81% в 2008 г. до 66,1% в 2010 г. В целом смерть
на дому была зарегистрирована в 79,3% всех случаев смерти.
От новообразований на дому умерли 85,2% людей от всего
числа умерших от них, БСК – 73,0%, болезней органов дыхания – 25 %, органов пищеварения – 27,3%, диагноза «Старость» – 81,8%.
Смертность в 2010 г. сельского трудоспособного населения
десяти АВОП ниже таковой средней республиканской – 5,7
на 1000 против 9,0 в среднем по Республике Беларусь. Значительно ниже среднего республиканского показателя и смертность
населения старше трудоспособного возраста (2010 г.): 49,3 против 63,7 на 1000, т.е. в 1,3 раза. Смертность детей 0–17 лет была
229
Отношение
пенсионный /
трудоспособный
Трудоспо-
сельское насел.
Смерт-
По Республике Беларусь 2010 г.,
Отношение
пенсионный /
трудоспособный
Трудоспо-
Пенси-
Смертность на 1000
возраст
неры
Пенсио-
собное
население
ность
на 1000
возраст
собное
население
онный
воз раст
лет
0–17
Таблица 10.4. Смертность населения АВОП (суммарно по десяти АВОП, среднее за 2008–2010 гг.)
230
%
Всего
БСК 73,0 8,4 – 26,0 1,4 19,0 13,0 2,6 38,0 14,6
БОД 25,0 0,2 – 0,4 0,2 2,4 – 0,3 1,7 5,7
27,3 0,3 0,05 0,6 0,2 2,4 0,6 0,5 1,2 2,4
Болезни органов
пищеварения
Старость 81,8 3,9 – 13,3 – – – – 12,7 –
Все причины 79,3 17,3 0,8 49,4 4,8 10,2 24,4 9,0 63,7 7,1
на дому
Причины смерти
Новообразования 85,2 2,1 0,05 5,1 0,9 5,7 2,3 1,2 5,5 4,6
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]