Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина Краткий курс. Учебное пособие
.pdf
вокружение и др.), частично сердечно-сосудистой деятельности
(тахикардия, повышение АД) и дыхания (одышка).
Период истощения определяется как срыв компенсаторных
механизмов терморегуляции; по сути дела, является предагональным состоянием; характеризуется прекращением потовыделения,
повышением температуры тела до 41-42
о
С, развитием коматозного состояния, грубыми расстройствами дыхания и сердечнососудистой деятельности.
Смерть обычно наступает от первичной остановки дыхания
при температуре тела 42,5-43,5
о
С.
Судебно-медицинская диагностика
Морфологические изменения при смерти от общего перегревания неспецифичны и сводятся к полнокровию внутренних органов, нерезко выраженному сгущению крови, периваскулярным
кровоизлияниям, явлениям отека легких и головного мозга. На поверхности легких и сердца видны множественные рассеянные кровоизлияния (пятна Тардье). Левый желудочек сердца обычно пуст
и
тверд в результате сильно выраженного мышечного окоченения.
Кровь в
сосудах остается темной и жидкой. Диагноз установлива-
ется при условии исключения других возможных причин смерти.
Что касается случаев внезапной смерти в бане, то главная
причина большинства из них – не перегревание тела, а посещение
парной при наличии заболеваний сердца, сосудов, почек и других
органов. Высокая температура внешней среды и повышенная
влажность
воздуха, нередко сопутствующая данному процессу алкогольная интоксикация служат факторами, провоцирующими
возникновение сердечно-сосудистой или сердечно-легочной недостаточности со смертельным исходом.
Местное действие на организм высокой температуры
Термические ожоги
могут возникать от действия: 1) пламени;
2) горячих или кипящих жидкостей; 3) горячих или горящих клей-
ких и вязких веществ (напалм, смола, битум
и др.); 4) горячих га-
зов и пара; 5) раскаленных предметов и расплавленных веществ.
Ожоги кожи
по глубине поражения делят на четыре степени:
– ожоги I степени проявляются эритемой (покраснением)
кожи;
151
– ожоги II степени сопровождаются отслойкой эпидермиса и
образованием пузырей;
– ожоги III степени характеризуются некрозом эпидермиса и
дермы; в зависимости от глубины поражения дермы подразделяются на ожоги III-а степени (при частичном поражении дермы до
сосочкового слоя) и ожоги III-б степени (при поражении всех слоев дермы). Ожоговая поверхность имеет вид сухого коричневого
струпа (при действии пламени) или мягкого белесовато-сероватого
струпа (при действии горячей жидкости или пара);
– ожоги IV степени сопровождаются некрозом не только кожи, но и глубжележащих мышц, сухожилий, суставов и костей,
а иногда и обугливанием тканей.
Площадь ожогов
определяется с помощью «правила девяток»
и «правила ладошек».
Заживление поверхностных ожогов (I, II и
III-а степени) про-
исходит путем эпителизации, без формирования рубца. При глубоких ожогах (III-б и IV степени) после отторжения некротических
тканей образуются гранулирующая ткань, которая впоследствии
эпителизируется. Заживление происходит с образованием рубца.
Самостоятельного заживления обширных глубоких ожогов может
вообще не наступать, для их закрытия требуется оперативное восстановление кожного покрова.
Ожоги
дыхательных путей
причиняются чаще всего горячим
воздухом или паром. Определенную роль в развитии ожогов дыхательных путей имеет воздействие продуктов горения. Поражение
обычно локализуется в верхних отделах дыхательных путей.
Как непосредственное следствие ожога дыхательных путей
развивается респираторная недостаточность (дезорганизация
функций мелких бронхов и бронхиол в сочетании с нарушением
гемодинамики).
Ожоговая болезнь
развивается, как правило, при условии, если площадь ожога II–IV степени превышает 10-15 % поверхности
тела (I степени – 50 %). Тяжесть и исходы определяются главным
образом глубиной и площадью ожогов, наличием или отсутствием
ожога дыхательных путей, токсическим действием продуктов горения. Глубокие ожоги свыше 50 % поверхности тела обычно приводят к летальным исходам.
152
Различные периоды ожоговой болезни клинически характеризуются явлениями гиповолемии и гемоконцентрации, олигоурией,
разрушением форменных элементов крови. Развивающиеся при
этом микроциркуляторные нарушения ведут к нарастающей гипоксии. Характерно повышение свертываемости крови с явлениями тромбообразования.
В стадию септикопиемии отмечаются развитие бактериемии и
возникновение инфекционных осложнений (пневмония, пиелонефрит, абсцессы). Нередки осложнения со
стороны органов
брюшной полости (язва желудочно-кишечного тракта, холецистит,
тромбоз брыжеечных артерий и др.).
При неблагоприятном течении ожоговой болезни может на-
ступать
ожоговое истощение
, характеризующееся наличием незаживающих вялогранулирующих ожоговых ран, развитием пролежней и кахексии.
Установление характера повреждающего фактора (источ-
ника ожогов).
Ожоги пламенем
могут располагаться циркулярно, на любой
части тела, но чаще на лице и руках (повреждения распространяются вверх, по ходу языков пламени). Ожоговая поверхность сухая, плотная, коричневого цвета, на отдельных участках может
быть обуглена.
Ожоги кожи, как правило, сочетаются с ожогами дыхательных путей. При исследовании трупа отмечают наложения копоти
на коже лица и других открытых
частях тела; наличие копоти в
отверстиях рта и носа, в просвете дыхательных путей, иногда в
пищеводе и желудке.
Диагностическими признаками также будут являться опален-
ные волосы, обгорание одежды.
При обваривании горячей жидкостью и паром ожоги обычно
не бывают глубокими, располагаются преимущественно на передней поверхности тела, чаще на нижней части
туловища, половых
органах и ногах, могут напоминать следы от потеков. На одежде
можно обнаружить остатки жидкости, вызвавшей ожог.
Ожоги горящими смолами
занимают небольшую площадь,
приводя к поражениям IV степени. В глубине ран и на одежде могут сохраняться частицы действовавшего агента.
153
Ожоги раскаленными телами
, как правило, глубокие и локальные, могут повторять форму контактирующей поверхности
действовавшего предмета.
В
современных условиях пожара организм человека, как правило, подвергается комбинированному воздействию ряда опасных
факторов, к которым относятся: токсичные продукты горения, повышенная температура, раздражающее действие дыма, обеднение
воздушной среды кислородом и др.
Смертельной следует считать концентрацию карбоксигемоглобина в крови свыше 60 %. В этом случае сопутствующими факторами могут быть алкогольное опьянение
пострадавшего, пре-
клонный возраст, наличие каких-либо заболеваний.
Обнаружение карбоксигемоглобина в крови до 5 % может
свидетельствовать о том, что человек курил, или о посмертном
проникновении окиси углерода в кровь поверхностных сосудов
кожи.
Причины смерти
Смерть пострадавших может наступить на месте происшествия, а также в любом периоде ожоговой болезни, причем для
каждого будет характерен вполне определенный перечень наиболее
типичных непосредственных причин смерти.
На
месте происшествия
смерть обычно наступает вследствие
отравления окисью углерода или от удушья дымом.
В первом периоде ожоговой болезни непосредственной причиной смерти обычно являются шок и острая дыхательная недостаточность (при ожоге дыхательных путей).
Ожоговая септикопиемия
отличаются многообразием
непо-
средственных причин смерти, наиболее частыми из которых бывают:
– интоксикация;
– пневмония;
– сепсис и другие инфекционные осложнения;
– кровотечение из язв желудочно-кишечного тракта;
– острая почечная недостаточность.
Наиболее частой непосредственной причиной смерти в период ожогового истощения является кахексия.
154
Особенности проведения экспертизы
при исследовании останков обгоревшего трупа
При значительном обгорании (обугливании) трупа всегда
возникает вопрос об установлении личности погибшего. В случаях
криминального сожжения трупа может быть поставлен вопрос о
происхождении обгоревших остатков костей (принадлежат они
человеку или животному).
Судебно-медицинская экспертиза обгоревших трупов, обнаруженных на пожарищах, сложна и трудоемка
. На разрешение
экспертизы трупа, обнаруженного при тушении пожара, правоохранительными органами выносятся следующие вопросы:
1. Является ли действие высокой температуры прижизненным
или посмертным?
2. Какова причина смерти?
3. Каков механизм возникновения обнаруженных поврежде-
ний, а также прижизненность их происхождения?
4. Кому принадлежит найденный труп? (Проводится экспер-
тиза идентификации личности, объем которой зависит
от степени
обугливания трупа.)
На
прижизненность ожогов
указывают следующие признаки:
бледная, незакопченая кожа в складках на лице и веках; отложение
копоти на слизистых дыхательных путей при вдыхании дыма; наличие копоти в пазухе основной кости; ожоги слизистой оболочки
рта, глотки, гортани, трахеи; наличие карбоксигемоглобина в крови, который образуется путем химического
соединения окиси уг-
лерода с гемоглобином.
Под действием пламени вода из тканей испаряется, тканевые
белки свертываются и подвергаются необратимым изменениям.
Ткани твердеют, на них появляются глубокие трещины, симулирующие раны. О посмертном происхождении трещин можно судить по отсутствию в них кровоизлияний, по их ровным стенкам
и локализации. Располагаются эти
трещины обычно на суставных
сгибах, проникают в подкожную клетчатку и даже мышцы.
Вследствие резкого сокращения обгоревших мышц, особенно более крупных сгибателей, происходит принятие телом «
боксера»
со сжатыми кулаками и приведенными к груди ру-
позы
ками.
155
Иногда при исследовании трупов обнаруживают
эпидуральные кровоизлияния,
няты за прижизненные. Они образуются вследствие перегревания
костей черепа и отслоения в этот момент твердой мозговой оболочки.
Даже при обширных ожогах и обугливании те участки кожи,
которые были прикрыты одеждой или обувью, могут оставаться
внешне неповрежденными.
уплотняются, режутся с трудом. При значительном обугливании
разрушаются грудная и брюшная стенки, обугливаются выступающие наружу внутренние органы, кости скелета. Под действием
пламени они кальцинируются, чернеют, становятся хрупкими, частично разрушаются.
Ожоги чаще всего являются следствием несчастного случая в
быту или на производстве, а также
катастроф. Встречаются попытки сожжения трупа с целью сокрытия преступления. Иногда поджигают помещение, в котором находятся жертвы преступления.
Трупы новорожденных сгорают за 1,5-2 часа; после сгорания
остается всего 1 кг золы без костных останков; расчлененный труп
взрослого человека сгорает в течение 4-4,5 часов; остается 2,5-3 кг
золы с мелкими бесформенными
Осмотр места происшествия может выявить много ценных
данных. В золе печей и на месте пожара могут быть обнаружены
обгоревшие кости, по которым определяются видовая и половая
принадлежность. Спектральное исследование золы помогает установить присутствие драгоценных металлов, если изделия из них
(зубные протезы, кольца, серьги и пр.) подвергались
пламени вместе с частями трупа.
которые ошибочно могут быть при-
Все органы и ткани обгоревшего трупа
автомобильных и авиационных
кусочками костной ткани.
посмертные
воздействию
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ
НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Холодовая травма может быть обусловлена: 1) длительным
воздействием низкой температуры окружающей среды; 2) контактом со значительно охлажденными предметами; 3) испарениями
глубоко охлажденных жидкостей и газов.
156
Общее действие на организм низкой температуры
В основе лежит нарушение механизмов терморегуляции с постепенным понижением температуры тела.
Вопросы,
ставящиеся перед судебно-медицинской эксперти-
зой в случаях смерти от холода:
1. Причина смерти (наступила ли смерть от переохлаждения).
2. Что могло способствовать наступлению смерти от переох-
лаждения?
3. Наличие, характер и прижизненность
повреждений.
4. Связь повреждений с действием низкой температуры (яв-
ляются ли обнаруженные повреждения следствием действия холода или они возникли от других причин).
При наличии соответствующей одежды здоровый человек
может переносить в течение длительного времени воздействие
крайне низких температур (до-50, -60°С). Тем не менее болезненные изменения и даже смерть вследствие
переохлаждения тела
происходит при положительных значениях температуры воздуха
(от 0 до +5°С). Неблагоприятное влияние на переохлаждение организма главным образом оказывают метеорологические факторы:
ветер, повышенная влажность, резкое изменение температуры
внешней среды. Отмечено, что частота случаев переохлаждения и
обморожений (до 33 % всех наблюдений) возрастает не в морозные дни, а при быстром наступлении
оттепели.
К факторам, повышающим чувствительность организма к холоду, относятся возраст (детский и старческий), психическое и физическое переутомление, истощение, кровопотеря.
Более быстрому охлаждению организма способствует состояние алкогольного опьянения, поскольку при опьянении усиливается теплоотдача. Кроме того, состояние алкогольного опьянения снижает и искажает субъективную оценку происходящего,
лишает человека
возможности воспринять опасность переохлаж-
дения.
Патогенез.
Процесс охлаждения носит фазовый характер.
В начальном периоде (в ответ на холодовое воздействие) отмечается резкое увеличение теплопродукции (усиление обмена веществ) и уменьшение теплоотдачи, обусловленное сужением периферических кровеносных сосудов.
157
В дальнейшем при истощении компенсаторных реакций
организма и продолжающегося снижения температуры тела до
30-25
о
С происходит расширение периферических сосудов. При
этом снижается АД и скорость кровотока, выражены нарушения
обмена веществ. Сонливость переходит в бессознательное состояние, угнетаются все функции организма.
Смерть обычно наступает при температуре меньше 20
о
С.
Непосредственной причиной смерти чаще всего является первичная остановка дыхания, реже – сосудистый коллапс или фибрилляция желудочков сердца.
Особенно быстро процесс охлаждения протекает при попада-
нии человека
в холодную воду,
смерть при этом наступает в течение 1-1,5 часов (до развития глубокой гипотермии от сосудистого
коллапса или холодового шока).
Суждение
эксперта о наступлении смерти от общего переохлаждения возможно лишь при отсутствии признаков тяжелых повреждений, заболеваний и отравлений, которые могли бы явиться
самостоятельной причиной смерти.
Осматривая труп на месте происшествия при смерти от охлаждения, обычно фиксируют характерную позу «калачиком» или
«зябнущего человека» – когда колени и кисти подтянуты к
подбородку. У отверстий носа и рта нередко отмечают образование сосулек, на ресницах – иней. Под телом трупа отмечают оттаивание
снега с последующим промерзанием ложа.
На участках тела, не прикрытых одеждой, находят признаки
отморожений. Отмороженные части тела припухшие, имеют синюшно-багровую окраску; на разрезе пораженные ткани сочные,
полнокровные. Наличие отморожений
свидетельствует о том, что
смерть от переохлаждения наступала постепенно.
Находящийся в сопорозном состоянии пострадавший нередко
раздевается, ползает, при этом одежда его разбросана, обнаруживается в различных местах, а на коже лица, кистей рук и коленных
суставах возникают множественные царапины, кровоподтеки. Постоянный признак смерти от переохлаждения у мужчин – втянутость
яичек в паховые каналы [Пупарев, 1847].
В случаях смерти от переохлаждения в состоянии сильного
алкогольного опьянения поза «зябнущего человека» может отсутствовать. Человек умирает в той позе, в которой он оказался, на-
158
пример, после падения на снег в силу снижения критической
оценки по отношению к возникшей ситуации и в результате усиленной теплоотдачи. Затем тело остывает, и при температуре ниже
0 °С труп замерзает, развивается посмертное оледенение.
Замерзший труп должен быть вскрыт только после предвари-
тельного оттаивания в прохладном помещении. Искусственно ускорять
бурно развиваться
процесс оттаивания нельзя, поскольку при этом начинают
гнилостные процессы
, которые могут сущест-
венно исказить прижизненные изменения в органах и тканях.
При смерти от переохлаждения развитие трупных пятен замедляется, мышечное окоченение появляется позже и сохраняется
дольше.
При исследовании трупа
пическими
признаками смерти от переохлаждения
характерными макро- и микроско-
являются:
«гусиная кожа» (сокращение мышц, поднимающих волосы в собственном слое кожи); розовато-красный оттенок кожи и трупных
пятен (гипероксигенация крови); светло-красный цвет легких с
поверхности и на разрезе; светлая окраска крови в левой половине
сердца по сравнению с правой половиной; переполнение кровью
со свертками фибрина левой половины сердца
, аорты и крупных
артерий (масса крови, содержащейся в сердце, равна или превышает массу самого сердца); исчезновение гликогена из клеток печени и мышц (гликоген может определяться в тканевых депо при
наступлении смерти от быстрого охлаждения, например, в ледяной
воде); большая разница в концентрации алкоголя в крови и в моче
(преобладание этанола в моче); переполнение мочевого пузыря
вследствие прижизненного нарушения его иннервации. точечные
кровоизлияния под слизистой почечных лоханок (признак Фабрикантова); поверхностные мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку желудка – так называемые «пятна Вишневского»;
Происхождение пятен Вишневского принято объяснять тем,
что в результате действия холода на центральную нервную систему нарушается
регуляция трофической функции вегетативной
нервной системы. Это приводит к вазомоторным расстройствам в
желудочно-кишечном тракте, повышенной проницаемости стенок
сосудов слизистой оболочки желудка с последующим диапедезом
эритроцитов. Под воздействием соляной кислоты желудочного
сока эритроциты разрушаются, при этом образуется солянокислый
159
гематин, придающий пятнам буроватую окраску. По данным различных авторов, пятна Вишневского встречаются у 75-90 % погибших от охлаждения.
Микроскопически
выявляют бронхоспазм, пролиферацию в
бронхах респираторного эпителия с образованием «фигур колосьев», пролиферацию и некробиотические изменения клеток эпителия прямых канальцев почек (признак Касьянова).
При
оледенении
трупа нередко возникают условия, при
которых могут произойти расхождения швов черепа в результате увеличения объема замерзшего головного мозга.
Смерть от воздействия низкой температуры почти всегда –
несчастный случай. Чаще всего погибают лица в состоянии алкогольного опьянения, потерявшие ориентировку на местности. Как
самоубийство смерть от переохлаждения может встречаться у психически больных. Убийство воздействием переохлаждения
может
касаться только детей раннего возраста или лиц, находящихся
в беспомощном состоянии.
Нередкой находкой при исследовании трупов лиц, погибших
от холода, являются различные механические повреждения, которые, принимая во внимание давность их образования, можно разделить на три группы:
1. Повреждения, возникшие до охлаждения и способствую-
щие холодовой травме (черепно-мозговая
травма, переломы кос-
тей нижних конечностей и др.).
2. Поверхностные (наружные) повреждения, образующиеся
в процессе охлаждения: ссадины и кровоподтеки на лице, тыльной
поверхности кистей рук, областей локтевых и коленных суставов.
Они могут ошибочно приниматься за следы борьбы и самообороны. Обычно такие повреждения возникают при падениях, продвижении ползком, некоординированных движениях
пострадавшего.
3. Повреждения посмертного происхождения, возникающие
при замерзании трупа.
Замерзание (оледенение) трупа
Замерзание (оледенение) наступает при длительном пребыва-
нии трупа в условиях низкой температуры (ниже 0
о
С).
Полное оледенение головного мозга нередко сопровождается
расхождением швов или даже растрескиванием костей черепа
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]