Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина Краткий курс. Учебное пособие
.pdf
к концу 6-го – 275 г, 7-го – 375 г, 8-го – 450 г, 9-го – 500 г. Длина
пуповины к 7-му лунному месяцу составляет 42 см, к 8-му – 46 см,
к 9-му – 47 см, к 10-му – 50 см [Сердюков М.Г., 1964].
Определение жизнеспособности
Под жизнеспособностью понимают способность новорожденного ребенка к самостоятельному внеутробному дыханию, дающего возможность продолжать жизнь вне материнского
организма.
Чтобы плод был жизнеспособен, он должен достигнуть известной
степени доношенности и зрелости, не иметь врожденных аномалий развития органов и систем, а также заболеваний, несовместимых с жизнью. Разрешение вопроса о жизнеспособности/нежизнеспособности новорожденного имеет решающее значение в аспекте
юридической оценке действий матери по отношению к своему ребенку в случае детоубийства.
По действующим инструкциям новорожденные при сроке беременности менее 28 недель, массой менее 1000 г и длиной тела
менее 35 см считаются нежизнеспособными, поскольку они самостоятельно не могут жить вне организма матери. В подобных случаях внутреннее исследование не производится. Проведение экспертизы ограничивается лишь наружным исследованием, достаточным
для формулирования выводов [Информационное письмо о
переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения № 1528/0104 от 17.11.93г.– МЗ РФ].
Поиск абсолютных критериев жизнеспособности всех родившихся детей со смещением акцентов на морфологические, физиологические и другие параметры [Ардашкин А.П., Недугов Г.В.,
2006], вряд ли возможен
по следующим причинам:
Потребности клинической практики, направленной на улучшение демографических показателей, нельзя отождествлять с понятием жизнеспособности в судебной медицине.
Судебные медики имеют дело с мертвыми плодами и новорожденными, которые нередко направляются для производства
судебно-медицинской экспертизы в состоянии выраженной гнилостной трансформации, затрудняющей определение способности
новорожденного к самостоятельному
внеутробному дыханию.
81
Адаптация к внеутробной жизни живорожденных младенцев
родившихся с экстремально низкой массой (500-1000 г), очень
низкой (1000-1500 г) и с низкой массой (1500-2500 г) даже в условиях родовспомогательного учреждения не гарантирует их
100 %-го выживания и требует значительных материальных затрат
по выхаживанию.
В соответствии с существующими международными клиническими стандартами с 01.01.1993г. в органах
ЗАГС осуществляется регистрация всех детей, родившихся с массой тела 500 г и более, как жизнеспособных, если они прожили более 168 часов после
рождения, т.е. 7 дней.
Таким образом, полное исследование трупов детей с массой
от 500 до 1000 г может производиться в научных целях. Результаты данных исследований не должны подвергаться юридической
оценке
в случаях возбуждения уголовного дела по ст. 106 УК РФ –
детоубийство.
Установление живорожденности
Решить вопрос о живорожденности – означает найти доказательства внеутробной жизни младенца. Основным критерием живорожденности является возникновение внеутробного легочного
дыхания. Мертворожденным считается жизнеспособный плод,
умерший до появления дыхания.
Для определения живорожденности применяют так называемые плавательные пробы (
легочную и желудочно-кишечную).
Плавательная легочная проба Галена основана на изменении
относительной плотности дышавших легких по сравнению с недышавшими. Легкие недышавшего младенца безвоздушны и плотны, поэтому они тонут в воде. С началом дыхания легкие расправляются и наполняются воздухом. Происходит увеличение их объема и уменьшение относительной плотности, поэтому
легкие ды-
шавшего младенца свободно плавают в воде.
Техника выполнения легочной пробы описана в практикумах
и учебниках по судебной медицине, результаты ее заносят в акт
судебно-медицинского исследования или «Заключение эксперта».
Экспертная оценка результатов этой пробы подчас бывает нелегкой.
82
Положительный результат легочной пробы может быть у
мертворожденных младенцев в случаях развития гнилостных изменений трупа, при исследовании легких новорожденного младенца, которому проводилась ИВЛ, а также в случае исследования
замерзших и не полностью оттаявших легких.
Отрицательный результат легочной пробы у живорожденного
младенца может встречаться в случаях вторичного ателектаза, который
развивается, как правило, у недоношенных новорожденных.
Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана
на явлении заглатывания воздуха и проникновения его в пищеварительный тракт младенца одновременно вместе с началом дыхательных движений. Проба считается положительной, если в желудке и кишках имеется воздух и они плавают, или при вскрытии
под водой
из полостей желудка и кишечника выделяются пузырь-
ки газа.
Наличие воздуха в легких и в желудочно-кишечном тракте до
вскрытия можно установить при проведении рентгенографии трупа (проба Диллона). В случаях живорожденности рентгенография
позволяет обнаружить в пищевом канале минимальное количество
воздуха, что нельзя выявить при проведении плавательной пробы.
Исследование изолированных легких
дает возможность на рентгеновском снимке выявить незначительное количество воздуха в
трахеобронхиальном дереве и в ткани легкого.
Гистологическое исследование легких является обязательным
для установления живорожденности. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденных спавшиеся, различной формы и размеров,
альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших
легких альвеолы
расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен,
капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. Признаком новорожденности можно
считать гиалиновые мембраны, которые обнаруживаются преимущественно у недоношенных младенцев в альвеолах и альвеолярных ходах.
Для установления живорожденности предлагается также использовать гистологическое исследование пуповины, пупочного
кольца, родовой опухоли
.
83
Установление продолжительности внеутробной жизни
При определении продолжительности жизни ребенка после
рождения пользуются признаками, характеризующими исчезновение состояния плода.
Если легкие расправлены только частично, значит, ребенок
сделал неполный вдох, жил минуты. Если при расправленных легких воздух имеется в желудке, то младенец прожил от нескольких
минут до получаса. На заполнение воздухом
всей тонкой кишки
требуется около 6 часов. Позднее воздух появляется в толстой
кишке и заполняет ее к 12 часам. К концу первых суток появляется
демаркационное кольцо у основания пуповины. В более поздние
сроки (2-3-и сутки) о продолжительности внеутробной жизни можно судить по исчезновению родовой опухоли, выведению мекония,
отпадению пуповины.
Показателем внеутробной жизни
являются и признаки ухода
за новорожденным:
– очищение полости рта и носа от слизи; отделение пуповины
и ее перевязка;
– освобождение младенца от сыровидной смазки и помарок
крови; следы реанимационного пособия; наличие одежды.
Причины смерти плодов и новорожденных
Смерть плода и новорожденного может быть насильственной
и ненасильственной.
Ненасильственная смерть плода (
мертворождение), как правило, обусловлена болезненными состояниями организма беременной или плода.
К мертворождению приводят инфекционные заболевания матери (грипп, краснуха, пневмония и др.), хронические заболевания
(малярия, сифилис); токсикозы беременных. У плода – декомпенсированные пороки сердца, а также различные аномалии развития.
Наиболее частой причиной ненасильственной смерти до родов, по
клиническим данным, является внутриутробная асфиксия
от предлежания плаценты, ее инфаркта, преждевременной отслойки, при истинном узле пуповины, ее прижатии или обвитии вокруг
шеи плода. К признакам внутриутробной асфиксии относят также
84
массивную аспирацию околоплодными водами и выход большого
количества мекония в полость плодного пузыря.
Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообращения образуются внутричерепные кровоизлияния, главным
образом в мягкие мозговые оболочки. Часто смерть во время родов
наступает вследствие родовой травмы. При родовой травме могут
образовываться повреждения костей черепа в виде радиальных
трещин теменных
костей и вдавленных переломов лобной и теменных костей. Такие переломы нередко сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями, возникающими вследствие разрывов отростков твердой мозговой оболочки (намета мозжечка и
серпа большого мозга) с повреждением венозных синусов. Кроме
того, рождающийся плод может получить повреждения при оказании самопомощи роженицей.
Ненасильственная смерть новорожденного после
родов может
наступить при глубокой недоношенности, наличии пороков развития, несовместимых с жизнью, при врожденном токсоплазмозе,
гемолитической болезни новорожденных, респираторном дистресс-синдроме, пневмопатиях, постгипоксических внутрижелудочковых кровоизлияниях и по другим причинам.
Насильственная смерть плода до родов и во время родов
встречается крайне редко. Обычно она наступает в результате механической
травмы, хотя описаны случаи смерти от отравления,
например, этиловым спиртом, после приема беременной алкогольных напитков.
Насильственная смерть новорожденного после родов может
быть несчастным случаем, убийством и детоубийством.
В своем заключении эксперт должен подробно описать механизм образования обнаруженных повреждений, провести дифференциальный диагноз с родовой травмой и повреждениями, возникающими при так называемых стремительных родах.
Наиболее часто смерть новорожденных наступает от механической асфиксии: закрытия отверстий носа и рта (рукой, мягкими
предметами), введения в дыхательные пути инородных тел (тряпки, бумага, хлеб и т.д.), сдавления шеи руками, петлей, сдавления
груди и живота, утопления.
Сравнительно редко встречаются механические повреждения,
наносимые
тупыми и острыми предметами. Иногда перечисленные
85
действия могут совершаться по отношению к мертворожденному
или нежизнеспособному младенцу.
Таким образом, при исследовании трупов новорожденных
младенцев эксперт обязан решить ряд дополнительных, специфических вопросов, что определяет особенности техники проведения
наружного и внутреннего их исследования, состоящих в тщательном описании предметов, доставленных с ребенком и в которые он
был завернут; проведения
комплекса антропометрических исследований, определяющих степень доношенности, зрелости и жизнеспособности; установления внутриутробного возраста.
При наличии пуповины и плаценты требуется их макро- и
микроскопическое исследование. Обязательно проведение плавательных проб. Секционный разрез начинают от нижней губы (для
исследования полости рта), раздваивающегося у основания пуповины. Вскрытие полости черепа осуществляется «корзиночкой»
по
Хрущелевски и Шперль-Зейфридовой или другим методом для
сохранения синусов и наметов.
86
Тема 5
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ.
ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ И НА ПЛОСКОСТИ
Травматология (от греч. trauma – рана, повреждение и logos –
учение) – учение о повреждениях, их диагностике, лечении и профилактике. Судебно-медицинская травматология – один из наиболее важных и сложных разделов судебной медицины. Травма вообще и механическая в частности является ведущей причиной насильственной смерти, а в возрасте от 14 до 45 лет занимает первое
место
.
C медицинской точки зрения под повреждением следует по-
нимать нарушение структуры и функции органов или тканей от
ультраструктурного уровня до организменного, т.е. до уровня целостного организма, возникающее под воздействием различных
внешних факторов.
В судебно-медицинской практике преобладают повреждения,
обусловленные различными механическими факторами, влекущими за собой расстройство здоровья или
основных разновидности механических повреждений –
острые, огнестрельные.
Совокупность однородных травм у населения, находящегося
в определенных условиях труда и быта, принято называть травматизмом. Травматизму свойственны особенности, привносимые в
него временем: уровнем цивилизации, степенью научно-технического развития, укладом жизни, состоянием морального здоровья
общества и складывающейся в нем
Различают 5 видов травматизма:
– транспортный (автомобильный; мотоциклетный; железнодорожный; водный; воздушный);
– бытовой (умышленный; неосторожный);
– производственный (промышленный; сельскохозяйствен-
ный);
смерть. Существуют три
тупые,
криминогенной ситуации.
87
– спортивный (при организованных или неорганизованных
занятиях спортом);
– военный (военного времени; мирного времени; боевая трав-
ма; небоевая травма).
В России за последние 10-15 лет произошло резкое увеличение всех видов травматизма; отмечается явное учащение случаев
массовых катастроф, вызванных как стихией, так и человеческим
фактором, включая террористические акты.
Судебным медикам чаще всего приходится
видами травм, по поводу которых возбуждаются уголовные дела и
назначаются судебно-медицинские экспертизы. Прежде всего, это
бытовые, транспортные, производственные и военные травмы
мирного времени.
В судебной медицине средства, которыми были причинены
повреждения, чаще обозначаются как «орудие травмы» или «повреждающие предметы».
Судебно-медицинское (экспертное) значение повреждений
состоит в том, что они:
– являются показателем физического насилия (механической
травмы);
– позволяют установить механизм воздействия травмирующего предмета, направление его движения;
– отражают групповые (иногда индивидуальные) особенности
травмирующего предмета;
– указывают на область приложения травмирующей силы;
– позволяют судить о времени причинения травмы;
– причиняют различной степени вред здоровью или служат
причиной
смерти.
иметь дело с теми
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТВЕРДЫХ ПРЕДМЕТОВ
Наиболее устоявшаяся классификация твердых предметов
предложена профессором А.И. Мухановым (1974). В основу классификации автором положены свойства твердых тупых предметов,
которые отображаются в морфологических особенностях повреждений. Им выделены следующие виды твердых тупых предметов:
88
1. Твердый тупой предмет с плоской преобладающей (неогра-
ниченной) поверхностью (например, широкая доска, плита, пол,
стены и т.д.). Из-за размеров действующей части травмирующего
предмета она полностью не отображается в причиненном повреждении и фиксируется только лишь контактирующая часть тупого
твердого предмета.
2. Твердый тупой предмет с ограниченной плоской поверхно-
стью
(обух топора, боек молотка, выступающая часть камня). Поверхность такого предмета не выходит за пределы поверхности
поврежденной части тела, может отображаться в характере повреждений (например, дырчатый перелом плоских костей свода черепа); при этом площадь соударения не должна превышать 16 см
2
.
3. Твердый тупой предмет со сферической поверхностью (на-
пример, гиря, гантель, колено трубы, круглый булыжник).
4. Твердый тупой предмет с цилиндрической поверхностью
(например, черенок лопаты, резиновая дубинка, корпус бутылки,
закругленный край бордюрного камня).
5. Твердый тупой предмет с трехгранным углом (например,
угол доски, стола).
6. Твердый тупой предмет с двухгранным ребром. К
ним от-
носятся колун, край бордюрного камня, край доски, стола.
Следует учитывать, что повреждающая поверхность предмета
может быть гладкой, шероховатой или рельефной, имеющей
плоские возвышения или западения. Это учтено в классификации
А.А. Солохина и А.Е.Кузнецова, которые предлагают различать
гладкую или рельефную поверхности с различным рисунком.
МЕХАНИЗМ ПРИЧИНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
При травматизации тупыми твердыми предметами не имеет
принципиального значения, что находится в движении – тело человека или повреждающий предмет.
Различают следующие разновидности контактирования твердого тупого предмета и тела:
1. Удар – резкое динамическое взаимодействие тупого пред-
мета и тела при движении.
89
2. Сотрясение – инерциальное смещение органов и тканей те-
ла человека при сильных ударах (например, при падении с большой высоты), с последующим натяжением фиксирующего (связочного) аппарата органов грудной и брюшной полостей в сторону, противоположную направлению движения, что приводит к
кровоизлияниям и даже разрывам внутренних органов (корней легких, ворот
почек).
3. Сдавление – компрессия тела двумя или более травмирую-
щими предметами с центростремительным действием сил.
4. Трение (скольжение) – динамическая нагрузка центробежного характера, обусловленная касательным (тангенциальным)
воздействием травмирующей силы.
При судебно-медицинской механической травмы необходимо
решить следующие вопросы:
1. Характер повреждений (с медицинской точки зрения).
2. Групповые и индивидуальные особенности действующей
части травмирующего
орудия.
3. Механизм причинения повреждений.
4. При каких условиях возникла травма.
5. Имеют ли повреждения признаки прижизненного происхождения.
6. Какова давность образования повреждений.
7. Мог ли потерпевший совершать активные целенаправленные действия после получения травмы.
8. Тяжесть причиненного вреда здоровью.
9. Какова причина смерти.
10. Имеется ли причинно-следственная связи между повреж-
дениями
и наступившей смертью.
В клинико-морфологическом выражении механические повреждения в пределах кожи, подкожной клетчатки и подлежащих
тканей представляются как кровоподтеки, ссадины, раны. Увеличение нагрузки приводит к сотрясению, повреждениям внутренних
органов и костей, возникают разрывы, размозжения и отрывы органов; вывихи, переломы, расчленение.
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]