Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина Краткий курс. Учебное пособие
.pdf
Особенности повреждений мягких тканей
тупыми предметами
Ссадины
– механические поверхностные повреждения эпителиальных слоев кожи (поверхностные ссадины) и сосочкового
слоя дермы (глубокие ссадины). Эпидермис в месте повреждения
отслаивается и нередко отсутствует. Образуется преимущественно
при тангенциальном (касательном) воздействии травмирующего
предмета. Ссадины являются наиболее частым повреждением
кожных покровов. Они могут быть как изолированными,
так и в
сочетании с другими повреждениями, являясь их составной частью. В механизме образования ссадин главную роль играет
скольжение, т.е. движение предмета по поверхности тела под углом менее 30
0
. Ссадины линейной формы, возникающие от дейст-
вия острых концов колющих или колюще-режущих предметов,
называются царапинами.
При ударе под углом от 90 до 75
0
предметами, имеющими ограниченную контактную поверхность, возникают так называемые
«штамп-ссадины», отображающие контуры травмирующего пред-
мета (круглая, шестигранная, прямоугольная).
Полосовидные ссадины обычно возникают в связи с волочением тела при транспортных травмах. Укус зубами человека на
коже проявляется образованием дугообразных ссадин, обращенных друг к другу концами. Действие ногтей сопровождается
обра-
зованием полулунных ссадин.
В большинстве случаев при травме твердыми тупыми предметами ссадины лишь свидетельствуют о факте воздействия данных предметов под острым углом и являются нехарактерными повреждениями.
В процессе заживления ссадин различают 4 периода.
1. Начальная стадия – от момента образования ссадины до по-
явления корочки. Поверхность свежей ссадины розово
-красного
цвета, влажная, располагается ниже окружающей кожи. На поверхности ссадины отмечается скопление лимфы и крови, которые
подсыхают, формируя желтовато-буроватую корочку (струп), хорошо определяющуюся к 6-12 часам. Корочка – характерный показатель прижизненности ссадины. При макро- и микроскопии иногда обнаруживают частицы повреждающего предмета.
91
2. Стадия уплотнения и «роста» корочки. Обычно спустя 1,5-2
суток поверхность ссадины, покрытая корочкой, сравнивается с
уровнем окружающей кожи, а в последующие двое суток – приподнимается над ней.
3. Стадия эпителизации. С 4-6-го дня после травмы корочка
начинает отслаиваться по периферии и к 7-12-му дню отпадает.
4. Стадия заживления. Поверхность кожных покровов на
месте отпавшей корочки сначала розовая, затем через 2-4 дня бледнеет и приобретает цвет окружающей кожи. Заживление происходит
к 15-му дню.
От ссадин следует отличать так называемые «пергаментные
пятна» – это подсохший (плотный) участок кожи с посмертным
лишением рогового слоя эпидермиса, наличием небольшого углубления желто-серого цвета или буроватой окраски.
Кровоподтек
– пропитывание кровью подкожной жировой
клетчатки в результате повреждения мельчайших сосудов. Образуется преимущественно от близкого к перпендикулярному воздействию травмирующего предмета по отношению к поверхности
тела или от давления тупым предметом вследствие разрыва кровеносных сосудов кожи и мягких тканей. Чем глубже расположено
кровоизлияние, тем дольше не проявляется окраска кровоподтека.
Глубокие кровоподтеки могут не определятся первые 2-3 дня. Поверхностные кровоподтеки бывают заметны уже через 20-30 мин.
На месте удара тупым предметом под углом 30-75º формируются как кровоподтек, так и осаднение. При уменьшении угла
удара происходит только осаднение эпидермиса.
Форма кровоподтеков чаще всего бывает овальной, поскольку
давление излившейся крови одинаково во всех направлениях
. Изредка кровоподтек может воспроизводить форму ударяющей поверхности различных орудий (пряжка ремня, звенья металлической цепи и т.д.).
Излившаяся из поврежденных сосудов ярко-красная кровь
пропитывает окружающие ткани и подвергается затем ряду изменений, обусловленных превращением красящего пигмента крови –
гемоглобина. Интенсивность цветения кровоподтека зависит от
его величины и
распространенности. На процесс рассасывания
оказывает влияние реактивность организма и многие другие факторы.
92
Общепринятая схема определения давности кровоподтека по
«цветению» следующая: в первые 2-4 часа после травмы крово-
подтек имеет багрово-красную, сине-багровую окраску с приобретением в дальнейшем фиолетового (лилового) оттенка – «синяк»,
который держится до 3-4 дней. Затем он становится буроватозеленым (5-7-й день). После этого цвет последовательно сменяется
на зеленый и желтый (
с 3-го по 8-й или с 6-го по10-й). Желтая ок-
раска постепенно ослабевает и исчезает к 16-18-м суткам.
Кровоизлияния, образовавшиеся под слизистой оболочкой (на
слизистой век, губ, на склерах), не «цветут», их багровокрасноватая окраска постепенно бледнеет и сходит на нет. На месте подкожного кровоподтека на какое-то время
сохраняется буро-
ватая пигментация.
Кровоизлияния в зависимости от локализации и величины
принято разделять следующим образом:
– петехии (мелкие точечные круглые кровоизлияния в коже, в
слизистых или серозных оболочках);
– экхимозы (мелкие, неопределенной формы внутрикожные
кровоизлияния);
– гематомы – излитие крови в полости, образовавшиеся в мягких тканях между кожей и апоневрозом, между двумя
мышцами
(внутричерепные кровоизлияния). Опасность гематом заключается
в их нагноении.
Если при исследовании трупа у эксперта возникают сомнения
о наличии кровоподтека, то на участке кожи, где подозревается
существование кровоподтека, необходимо сделать крестообразный
разрез. При наличии кровоподтека мягкие ткани будут пропитаны
кровью иногда с образованием подкожной гематомы.
Раны –
это механические повреждения кожи
или слизистых
оболочек, имеющие в отдельных случаях распространение на более глубокие участки подлежащих тканей. Морфологические особенности ран связаны с механизмом действия травмирующего
предмета. В момент удара тупой предмет сдавливает и одновременно смещает покровы, вызывая растяжение и разрыв кожи или
слизистых. Раны, причиненные действием твердого тупого предмета,
делятся на ушибленные, рваные, рвано-ушибленные, лоскут-
ные, скальпированные, укушенные.
93
Ушибленные раны по форме могут быть щелевидные, серповидные, линейные, лучистые, лоскутные и др. Независимо от формы, всем им присущи определенные морфологические признаки,
позволяющие дифференцировать их с ранами иной этиологии.
К таким признакам относятся: размятие и осаднение кожи по краям ран; поперечно расположенные между краями тканевые перемычки (определяющиеся
при раздвигании краев); наличие в стен-
ках раны «вывихнутых» луковиц волос.
В посттравматическом периоде в зоне раны возникает комплекс изменений, который можно обозначить раневым процессом,
включающим фазы первичного очищения, воспаления и заживления. В отличие от ссадин в результате заживления ран формируются рубцы.
Переломы костей скелета
Переломом
называют нарушение целости костной ткани, часто с разрывами мышц и сосудов, кровоизлияниями в прилегающие
ткани. Перелом может быть полным или неполным (трещина).
Различают
закрытые и открытые
переломы костей. К кате-
гории закрытых переломов костей относятся все переломы без нарушения целости кожи, внутри мягких тканей. Открытые переломы сопровождаются разрывами
кожных покровов, отломками кос-
тей или же от прямого воздействия травмирующего орудия.
Особенности повреждений плоских и длинных трубчатых
костей зависят от множества факторов, среди которых особое значение имеет вид деформации костной ткани. Местные переломы
возникают в месте приложения силы и соответствуют зоне травматизации. Отдаленные переломы образуются на некотором
удале-
нии от места приложения силы.
Основные виды местных деформаций
1. Деформация сдвига (среза). При ударах значительной силы
возникает поперечное смещение одного фрагмента костной ткани
относительно другого.
2. Деформация изгиба. При достаточно резких центростремительно направленных механических нагрузках, особенно при ус-
94
ловии фиксации (например, концов диафиза), кость изгибается по
направлению движения травмирующего предмета с образованием
V-образных трещин компактной и губчатой костной пластинок.
Некоторые виды отдаленных деформаций
1. Деформация «смятия». При сжатии кости по длине, когда
силы приложены к концам, в центре поперечник кости увеличивается, приводя к «смятию» и «вспучиванию» компактного
и губча-
того костного вещества.
2. Деформация кручения. При фиксации одного конца (диафиза) и вращении кости вокруг продольной оси будут формироваться винтообразные переломы.
Признаки сжатия и растяжения в краях переломов длинных
трубчатых костей могут быть использованы как критерии экспертной диагностики механизма травмы. Например, при деформации
изгиба, в точке
приложения силы кость испытывает сжатие, а с
противоположной стороны – растяжение. Эволюционно кость более резистентная к сжатию и менее – к растяжению. Поэтому перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее
направляется к зоне сжатия, причем нередко раздваивается под
углом, открытым по направлению к стороне приложения травмирующей силы (бампер-перелом
).
Переломы ребер.
Различают
местные
и
отдаленные
переломы ребер.
Местные (прямые) переломы ребер возникают от удара твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью в месте непосредственного приложения силы. В зоне контактного воздействия наружное компактное вещество испытывает сжатие, а внутреннее – растяжение. При разгибании отломки ребер, обращенные
внутрь, могут причинить
разрывы пристеночной плевры и самого
легкого. В месте проекции переломов ребер на коже образуются
повреждения в виде ссадин и кровоподтеков, иногда ран, а в подкожной жировой клетчатке выявляются массивные кровоизлияния.
Отдаленные переломы ребер образуются при компрессии
грудной клетки за счет растяжения наружной костной пластинки
и сдавления внутренней. В проекции
непрямых переломов ребер
95
повреждения на коже отсутствуют, легкие и плевра не повреждаются.
Переломы черепа.
Особенности их зависят от нескольких причин, основными из
которых являются свойства травмирующего предмета и механизм
действия. Переломы костей черепа делятся на прямые – в месте
приложения силы и непрямые – возникающие при деформации
черепа в результате его сдавления между тупыми твердыми
пред-
метами с распространенной контактной поверхностью.
При ударе твердым тупым предметом с ограниченной ударяющей поверхностью под прямым углом формируются прямые
дырчатые переломы; костный фрагмент смещается внутрь полости
черепа. При действии травмирующего предмета под более острым
углом костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно,
формируя террасовидные переломы.
Предметы со сферической ударяющей
поверхностью обычно
причиняют оскольчатые повреждения костей, образованные множественными, радиально направленными и циркулярной трещиной линейной формы. Компактное вещество костного отломка погружается в губчатое с образованием вдавления, напоминающего
по форме часть сферы.
Морфологические признаки разрушенной костной ткани
Признак
Линия перелома Ровная Крупнозубчатая
Края перелома
Плоскость перелома
Поверхность излома Ровная Имеются костные гребни
Выкрашивание ткани Нет Есть
Расходящиеся веерообразные трещины
Костный фрагмент
треугольной формы
Хорошо сопоставляются
Идет перпендикулярно относительно
длинника кости
Нет Могут быть
Нет
Характеристика признака
На стороне
растяжения
Сопоставление неполное
Идет под углом
относительно
длинника кости
Может быть, чаще
на трубчатой кости
На стороне сжатия
Таблица 5.1
96
От воздействия предметов с трехгранным углом в костях черепа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полости черепа.
Переломы, возникающие от воздействия твердого тупого
предмета с преобладающей (широкой) поверхностью, формируются в результате деформации в месте приложения силы и деформации черепа
ные, переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из местных и отдаленных радиальных и циркулярных
трещин.
Морфологические признаки разрушения костной ткани у лиц
зрелого возраста, характеризующие процессы растяжения и сжатия, представлены в табл. 5.1.
Переломы костей в детском возрасте имеют свои особенности, обусловленные тем, что кости детей более эластичные, содержат значительное количество органических веществ и хрящевой ткани, имеют зоны роста. Около половины всех переломов
костей у детей являются поднадкостничными (без смещения костных фрагментов), неполными (надломы), начинаются на стороне
сжатия, по типу «зеленой веточки», с более массивным разрушением губчатого
у детей чаще располагаются на границе кость-хрящ, т.е. в зонах
роста, это так называемые эпифизеолизы и апофизеолизы.
в целом. Такие многооскольчатые, нередко вдавлен-
вещества, чем компактного. Переломы костей
Особенности описания повреждений
Описание любых повреждений в медицинских (судебномедицинских) документах должно быть максимально подробным и
объективным, осуществляется по определенной схеме с отражением их характерных признаков и особенностей, к числу которых
относятся:
– медицинское определение вида повреждения (ссадина, кровоподтек, рана, перелом, вывих, отчленение и т.д.);
– локализация повреждения с указанием места расположения
повреждения относительно двух анатомических точек и расстояния от подошвенной поверхности стоп;
97
– направление (некоторые повреждения ориентируют по ци-
ферблату часов или указывают на положение длинника относительно продольной оси тела);
– форма, применительно к геометрическим фигурам;
– размеры в сантиметрах или миллиметрах. Повреждения,
причиненные острыми предметами, имеют один размер – длину,
измеряемую при сведенных краях. В ушибленных ранах второй
размер (ширина) характеризует степень зияния
раны или образо-
вание дефектов;
– цвет с отражением основного фона и оттенков;
– состояние краев (ровные, размозженные, осадненные, с пе-
ремычками, фестончатые и т.д.), концов (остроугольные, закругленные «П», «М»-образные и т.д.), дна раны (влажное, под корочкой, расположение по отношению к окружающей коже);
– специфические наложения и
загрязнения. В ране могут быть
обнаружены посторонние предметы (экзогенные загрязнения или
наложения биологического происхождения) – они должны быть
изъяты, сохранены, так как являются вещественными доказательствами;
– состояние окружающих тканей (наличие и выраженность
кровоизлияний, степень отека).
Повреждения внутренних органов
При травме тупыми предметами наружные повреждения не
всегда отражают силу и характер
внешнего воздействия. О механизме действия и свойствах травмирующего предмета судят по
совокупности повреждений мягких тканей, костей и внутренних
органов на основании их морфологической характеристики.
При черепно-мозговой травме могут возникать различные повреждения оболочек и вещества головного мозга и внутричерепные кровоизлияния. Наиболее часто встречаются контузионные
кровоизлияния в коре головного
мозга и в оболочках. Предметы
небольшой массы при местном воздействии вызывают комплекс
повреждений в виде раны, ссадины и кровоподтека в пределах
мягких тканей, различного вида переломы, внутричерепные кровоизлияния.
98
Травма спинного мозга проявляется в виде компрессионных
переломов и вывихов тел позвонков, разрывов связочного аппарата, суставных капсул.
Повреждения внутренних паренхиматозных органов достаточно разнообразны, наиболее значимые связаны с разрывом наружной оболочки (капсулы), связочного аппарата и ткани органа.
Полное разрушение и отрыв органа указывают на несовместимость повреждения с жизнью
, могут быть следствием сильного
удара массивным предметом или сдавления. Разрывы стенок полых внутренних органов возникают от сильного удара и сдавления.
К морфологическим признакам общего ударного сотрясения
относят: кровоизлияния в прикорневую зону легких, парааортальную клетчатку, связочный аппарат печени и желудка, брыжейку
тонкого кишечника, ворота почек, селезенки, разрывы связок
печени, желудка. Чем сильнее ударное воздействие, тем больше объем и степень выраженности морфологических признаков общего
сотрясения тела.
Причины смерти при повреждениях внутренних органов и
костей скелета от действия физических факторов весьма разнообразны. Их можно разделить на две группы: первичные (прямые) и
вторичные (осложнения).
Первичные причины смерти наступают непосредственно
за
травмой вследствие прекращения жизненных функций организма.
К ним относят грубые анатомические нарушения целостности
внутренних органов, несовместимые с жизнью (например, размятие головы, расчленение туловища, размозжение печени, разрыв
сердца и т.д.).
К вторичным причинам смерти относятся: кровотечение,
пневмонии гемоторакс, ушибы головного мозга или сердца, эмболии, шок и т.
д.
Таким образом, обладая необходимыми познаниями о морфологических признаках, характеризующих процессы растяжения
и сжатия, с учетом других факторов, влияющих на процессы разрушения костей, судебно-медицинский эксперт может ретроспективно установить механизм образования повреждений и травмы
в целом.
99
ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ
Падение с высоты в судебно-медицинском отношении – один
из наиболее сложных и трудно диагностируемых видов травмы изза разнообразия обстоятельств, условий падения, сложности механизмов и полиморфности повреждений.
По роду смерти это чаще несчастный случай, но известны
факты как убийства, так и самоубийства.
Математические расчеты и эксперименты показали, что человек
, падающий с большой высоты, набирает максимальную скорость за 12 с полета, равную 65 м/с или 216 км/ч [Караванов А.Г.,
Грайфер Г.Р., 1946].
С точки зрения физики интенсивность повреждений обусловлена в основном кинетической энергией тела в момент приземления. Вследствие этого можно заключить, что при постоянном ускорении свободного
высоте падения и массе – чем больше высота и масса, тем выше
интенсивность повреждений.
Уменьшение силы удара может быть достигнуто за счет
амортизации, вследствие упругого сгибания различных частей тела в суставах, группировки, а также при одновременном приземлении на различные области тела. В последнем случае кинетическая
энергия распределяется на большую площадь, вызывая тем
самым менее значительные повреждения.
падения скорость (V) прямо пропорционально
Виды падения
Процесс отрыва и полета тела при падении с высоты – явление исключительно сложное, протекающее в несколько этапов.
Различают следующие его виды:
1. Прямое (свободное) падение, при котором тело человека по
пути своего падения не встречает каких-либо препятствий
и полу-
чает повреждения только в момент приземления.
2. Непрямое (ступенчатое) падение, когда тело человека во
время своего полета ударяется о какие-либо предметы, препятствия (деревья, столбы, провода).
При ступенчатом падении тело сначала соударяется с поверхностью выступающих предметов (однократно или многократно),
расположенных на пути от точки отрыва до точки
100
приземления,
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]