Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина Краткий курс. Учебное пособие
.pdf
Механическое действие приводит к образованию декомпрессионной болезни; баротравмы легких, уха, придаточных полостей
носа и т.д.; обжиму (водолазы).
Действие высокого барометрического давления
развитию баротравмы легких, уха, придаточных полостей носа.
Баротравма легких
возникает в результате резкого повыше-
приводит к
ния или понижения внутрилегочного давления.
Повышение внутрилегочного давления может быть связано
:
1) с повышением давления в системе аппарат-легкое (напри-
мер, у летчиков, водолазов, при даче наркоза, ИВЛ);
2) с задержкой дыхания в момент быстрого подъема с боль-
шой глубины на поверхность (при любом водолазном снаряжении
или вообще без снаряжения).
Механизм развития баротравмы легких
Градиент давления приводит к деформации легочной ткани (в
том числе и растяжению) с образованием разрывов терминальных
отделов бронхиального дерева, межальвеолярных перегородок,
легочной плевры, кровеносных сосудов. Совокупность данных повреждений вызывает комплекс патологических процессов, среди
которых различают гипоксию смешанного генеза, газовую эмболию сосудов артериального типа большого круга кровообращения
и сердца, пневмоторакс и иные признаки деструкции легочной
ткани.
Судебно-медицинская
диагностика
1. Признаки, свидетельствующие о деструкции легочной ткани: подкожная эмфизема; разрывы и кровоизлияния в области
терминальных отделов бронхиального дерева, межальвеолярных
перегородок, легочной плевры, сосудов и др.; интерстициальная
эмфизема легких; пневмоторакс (положительная проба при вскрытии плевральных полостей под водой); эмфизема клетчатки средостения.
2. Газовая артериальная эмболия (положительная проба при
вскрытии левого желудочка сердца под водой).
3. Гипоксия смешанного генеза (наружные и внутренние признаки асфиктического типа смерти).
171
В основе баротравмы уха и придаточных полостей носа лежит
градиент давления. Разрывы барабанных перепонок предполагают
исследование с помощью ушной воронки и лобного рефлектора.
Обнаружение кровоизлияний в полости среднего уха подразумевает вскрытие данной полости. Исследование придаточных полостей
носа проводится по аналогии.
Обжим
Обжим – специфическая травма водолазов, возникающая при
уменьшении объема воздуха
в сжимаемой части скафандра водолаза и одновременным понижением давления под жесткими частями скафандра (шлемом). Подобное может случиться при повреждении скафандра водолаза, разрыве шланга с неисправностью
невозвратного клапана, недостаточной подачей воздуха, перевертыванием водолаза.
Патогенетические механизмы
Уменьшение объема воздуха в скафандре приводит к сниже-
нию давления в его
свободном пространстве. Несоответствие гидростатического давления среды и давления внутри скафандра вызывает сдавление груди и живота с формированием
ной механической асфиксии
.
компрессион-
При уменьшении давления воздуха в пространстве сжимаемой части скафандра водолаза в него устремляется воздух из жесткой части скафандра (шлема). При этом в шлеме резко падает
давление
и он начинает оказывать
присасывающее действие
по
типу «кровососной банки». В организме происходит перераспределение крови от туловища и конечностей к голове и шее. Артериально-венозное полнокровие головы и шеи приводит к значительному повышению внутричерепного давления с образованием множественных очаговых кровоизлияний под оболочки и в вещество
головного
мозга.
При сильном перепаде давления может быть «вдавливание»
водолаза в шлем с переломом черепа, шейного отдела позвоночника, ключиц, лопаток и ребер.
172
Судебно-медицинская диагностика
Наружные признаки: увеличение объема головы и шеи, разрывы кожи лица (чаще у углов рта), отек век, экзофтальм (вследствие кровоизлияний в ретробульбарную клетчатку), кровоподтеки
вдоль ключиц (след давления нижнего края шлема.
Внутренние признаки: отек и кровоизлияния в мягкие ткани
головы, отек и полнокровие головного мозга с явлениями
внутричерепной гипертензии, множественные очаговые кровоизлияния
под оболочками и в головном мозге, переломы черепа, шейного
отдела позвоночника, ключиц, ребер и лопаток.
Декомпрессионная (кессонная) болезнь
и «закипание» жидкостных сред организма
С повышением внешнего давления увеличивается растворение газов в крови человека. Резкое снижение атмосферного давления (от высокого к нормальному или
от нормального к низкому)
вызывает переход индифферентных газов крови и тканей из растворенного состояния в газообразное. Образование пузырьков
свободного газа вызывает формирование
имущественно венозного типа) и
возникает
лезнь,
ния в органах и тканях,
декомпрессионная или так называемая кессонная бо-
характеризующаяся расстройствами местного кровообраще-
а также развитием системной газовой эм-
гипоксии
газовой эмболии
смешанного генеза,
(пре-
болии.
Симптомы кессонной болезни появляются через промежутки
времени от нескольких минут до нескольких часов и характеризуются головокружением, тошнотой, мышечными и суставными болями, болями в груди и животе, перебоями в работе сердца, параличами конечностей, расстройством мочеиспускания, дефекации
(при локализации поражения в спинном
Судебно-медицинская диагностика
мозге), потерей сознания.
основывается на совокуп-
ности критериев:
1. Признаки, указывающие на перераспределение крови в ор-
ганизме: мраморность кожных покровов, петехиальные геморрагии на коже, под слизистыми, серозными и соединительными оболочками.
173
2. Гипоксия смешанного генеза (наружные и внутренние при-
знаки асфиктического типа смерти).
3. Газовая эмболия: подкожная эмфизема, положительная
проба на газовую эмболию (при вскрытии правого желудочка
сердца и нижней полой вены под водой), пенистая кровь в просветете сосудов, аэротромбы, газовые пузырьки в жировой клетчатке
сальника, брыжейке кишечника, средостении и печени, малокро
вие легких (сердце не проталкивает кровь в легкие).
4. Местные расстройства гемодинамики в органах и тканях:
циркуляторные нарушения, очаги ишемического размягчения в
белом веществе головного и спинного мозга.
5. Септические осложнения, обусловленные поражением ЦНС
(выступают на первый план при переживании 1–2 недель).
Экспертиза декомпрессионной болезни должна быть комис-
сионной с участием специалистов
для проверки правильности
проведения работ, соблюдения правил и инструкций, проверки
состояния механизмов и условий техники безопасности.
Биологическое действие пониженного атмосферного давления
Кислородное голодание.
В основе данной гипоксической гипоксии лежит снижение
парциального давления кислорода (pO
) во вдыхаемом воздухе или
2
искусственной газовой (дыхательной) смеси.
Быстрое снижение pO
может не сопровождаться увеличени-
2
ем парциального давления углекислого газа в тканях (в частности
в головном мозге). В связи с этим пострадавший не испытывает
субъективных признаков гипоксии и не предпринимает попыток к
своему спасению. На фоне этой своеобразной «бессимптомности»
при критическом снижении парциального давления кислорода в
крови происходит внезапная потеря сознания
и развиваются необ-
ратимые аноксические изменения в головном мозге.
Медленное снижение pO
крови сопровождается увеличением
2
парциального давления углекислого газа в тканях, что приводит к
появлению определенного симптомокомплекса, выражающегося в
учащении дыхания и пульса, падении артериального давления, нарушении координации движений, расстройстве умственной деятельности и эйфории, галлюцинациях, судорогах, потери сознания.
-
174
Необходимо указать, что специфических морфологических
признаков острой гипоксической гипоксии нет. При отсроченной
смерти могут наблюдаться характерные аноксические изменения
головного мозга и обусловленные ими типичные осложнения
генерализованного плана (главным образом септического характера).
Отравление углекислым газом
Отравление углекислым газом происходит при концентрации
в воздухе или дыхательной смеси 3 % и более, что может быть
СО
2
связано с плохим качеством поглотителя, неполным заполнением
или отсутствием регенеративных патронов, недостаточной подачей воздуха, сдавлением или закупоркой шланга.
Клиническая симптоматика сводится к одышке, потливости,
саливации, появлению чувства жара, «биения в висках», головной
боли. При высоких концентрациях рСО
в тканях отмечается паде-
2
ние артериального давления, появляются судороги, происходит
потеря сознания.
Специфические морфологические признаки отравления углекислым газом отсутствуют. Диагностика, как и в случаях кислородного голодания, основана на анализе материалов обстоятельств
дела, данных медицинских документов, технической экспертизы
снаряжения и исправности аппаратуры и соответствующего оборудования.
Отравление кислородом
Различают
нейротоксическую и легочную формы отравления
кислородом.
Нейротоксическая форма отравления (острый оксидоз, кислородная эпилепсия) возникает в случаях непродолжительного контакта при условии высокого давления кислорода (несколько атмосфер) во вдыхаемом воздухе или газовой смеси. Это приводит к
значительному быстрому снижению гликогена в тканях и изменению активности окислительно-восстановительных ферментов и
в
конечном итоге – к образованию паренхиматозных дистрофий.
Клиническая симптоматика проявляется в виде бледности
кожи, дрожания губ, потоотделения, брадикардии (типичный признак), возбуждения или сонливости, расстройств зрения, слуха,
175
нарушения равновесия. В тяжелых случаях могут наблюдаться
тошнота, рвота, эпилептиформные судороги и потеря сознания (на
фоне декомпенсированного дыхательного ацидоза).
Легочная форма отравления связана с продолжительным контактом с кислородом при не очень высоком давлении последнего
(1-2 атмосферы). Этот подострый оксидоз вызывает легочный
ожог с последующей кислородной пневмонией.
Наркотическое действие индифферентных газов
Наркотическое действие индифферентных газов может сводиться к
наркотическому опьянению
с нарушением координации
движений, ориентации во времени и пространстве, галлюцинациями (при давлении дыхательной смеси около 9–10 атмосфер) и к
наркотическому сну
(при давлении 11 атмосфер и более).
Следует отметить, что для избежания наркотического эффек-
та индифферентных газов погружение на глубину более 60 м
за-
прещается.
176
ПРОИЗВОДСТВО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ В ГИСТОЛОГИЧЕСКОМ
И ЛАБОРАТОРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ БЮРО
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Тема 10
На современном этапе развития судебной медицины в комплексе проведения экспертизы трупа и вещественных доказательств значительно возросла роль морфологических исследований. Усложняются задачи, которые ставятся правоохранительными органами перед судебно-медицинскими экспертами.
Морфологическое исследование органов и тканей, изъятых
при исследовании трупа или на месте происшествия, становятся
важнейшим разделом работы эксперта
личности, установления непосредственной причины смерти, определения прижизненности и давности повреждений, решения других экспертных вопросов.
Для производства лабораторных и специальных видов судебно-медицинской экспертизы в структуре областных бюро существуют специализированные лаборатории, в состав которых входят:
судебно-химическая, биологическая и медико-криминалистическая
лаборатории.
в части идентификации
Гистологическое отделение
Гистологическое отделение в структуре областных бюро входят в состав танатологического отдела, поскольку основной функцией отделения является микроскопическая диагностика, т.е. непосредственное продолжение макроскопического исследования
трупа.
Гистологический метод исследования органов и тканей трупа
в судебной медицине используют с давних пор, однако наибольшее распространение он получил в 50-60-
177
бюро
е г. прошлого столетия
(Митяева Н.А., Касьянов М.И., Науменко В.Г. и др.). В настоящее
время потребность в гистологическом исследовании возникает
практически при любой причине смерти.
В ходе исследования объектов судебно-медицинской экспертизы трупа пользуются понятиями и положениями,принятыми в
нормальной гистологии и в патологической анатомии. В настоящее время для
решения экспертных вопросов широко применяются дополнительные методы микроскопии (поляризационная, фазовый контраст, люминесцентный анализ, электронная микроскопия
и др.), используют большой арсенал гистохимических и селективных окрасок, морфометрию нативных и окрашенных препаратов.
Основная цель использования гистологического метода состоит в том, чтобы способствовать решению следующих вопросов
экспертной практики:
1. Подтверждение макроскопического
диагноза. В этом случае архивный материал будет являться вещественным доказательством морфологического обоснования судебно-медицинского диагноза и выводов.
2. Диагностика и экспертная оценка характера прижизненности и давности повреждений на основе изучения морфодинамики
местных и общих реактивных изменений.
3. Определение повреждающего фактора (механический, физический, химический, лучевой и т.д
.).
4. Установление характера и оценки патологических измене-
ний в органах и тканях, обусловленных насильственными воздействиями или заболеваниями, т.е. проведение дифференциальной
диагностики.
5. Установление основной или непосредственной причины
смерти.
6. Решение иных вопросов, изложенных в постановлении (определении), не выходящих за пределы специальных познаний эксперта-гистолога, например, при экспертизе трупов
новорожденных
или экспертизе вещественных доказательств.
Организацию и производство судебно-медицинских исследований в гистологических отделениях бюро судебно-медицинской
экспертизы регламентируют соответствующие правила, утвержденные приказом МЗ РФ.
178
В соответствии с правилами судебно-гистологические исследования (экспертизы) производятся:
а) штатными экспертами-гистологами на основании направления судебно-медицинских экспертов-танатологов, выполнявших
судебно-медицинское исследование трупа;
б) судебно-медицинскими экспертами городских, районных и
межрайонных отделений бюро, имеющих подготовку по судебномедицинской гистологии, в порядке производства судебномедицинской экспертизы (исследования) трупов
, без заполнения
бланков направления;
в) как самостоятельные экспертизы объектов биологического
происхождения, изъятых при осмотре места происшествия, на основании постановления дознавателя, следователя, прокурора, в
исключительных случаях на основании определения суда.
В юридическом аспекте особенность гистологических исследований, выполняемых по направлению экспертов-танатологов,
производивших экспертизу трупа, заключается в том, что они
не
являются процессуально самостоятельной частью судебномедицинской экспертизы трупа, поскольку направление судебномедицинского эксперта, вскрывавшего труп, не относится к числу
процессуальных документов. Результаты микроскопического исследования в этих случаях должны рассматриваться в качестве
вспомогательного метода и оформляются «Актом судебногистологического исследования», предназначенного только для
эксперта, исследовавшего труп, и не имеющего самостоятельной
доказательной значимости в судебном следствии.
Эффективность использования гистологического исследования зависит от квалификации патогистологов, их экспертной и танатологической подготовки, от должного взаимодействия с танатологами, которые должны понимать объективные возможности
гистологического метода в решении экспертных вопросов. На результаты гистологического исследования оказывает влияние техническая и методическая вооруженность гистологической
лаборатории, зависят они от правильности взятия и подготовки материала для последующего гистологического исследования.
Кусочки внутренних органов и тканей для гистологического
исследования берут во всех случаях аутопсий. Решение о необходимости направления взятого материала на гистологическое ис-
179
следование принимает врач – судебно-медицинский эксперт, проводящий исследование трупа, в зависимости от конкретных обстоятельств и с учетом вопросов, подлежащих разрешению.
В соответствии с инструкцией «По организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» обязательным является проведение судебно-гистологического исследования в случаях убийств, производственных травм
отравлений (в том числе и алкоголем), поражений техническим
электричеством, смерти от действия низкой температуры внешней
среды, при скоропостижной смерти детей и взрослых, при смерти
от инфекционных заболеваний (в том числе и от туберкулеза), онкологических и гематологических болезней, ятрогенных заболеваний, в случаях наступления смерти в организациях здравоохранения. В
остальных случаях из кусочков органов и тканей, которые
не были направлены на гистологическое исследование, формируется влажный архив морга.
В среднем по Российской Федерации процент гистологических исследований составляет около 60 % от общего числа аутопсий [Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Богомолов Д.В., 2004].
Материал должен брать и вырезать только эксперт
. Вырезая
фиксированные органы и ткани, эксперт, по возможности, должен
сохранить анатомическое строение органа. Например, в кусочке
почки или надпочечника обязательно должны быть мозговое и
корковое вещество; в легком – висцеральная плевра. Стенки полых
органов (желудок, кишечник, желчный пузырь и т.д.) перед фиксацией расправляют и закрепляют на листе картона. При
взятии
материала из патологического очага нельзя брать кусочки из области распада, надо, чтобы в срез попали пограничные участки и
окружающая непораженная ткань, стенки полостей. При наличии
механических повреждений материал из области повреждения
также берут с окружающими тканями.
Инструменты должны быть острыми, причем ножницами
можно вырезать материал только из пленчатых образований
(связки, твердая мозговая оболочка и т.д.). Если из одного и того же
органа берется несколько кусочков, то они обязательно должны
маркироваться. Основной фиксирующей жидкостью является 10-
12 % нейтральный формалин. Объем фиксирующей жидкости в
,
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]