Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина Краткий курс. Учебное пособие
.pdf
15-20 раз должен превышать объем кусочков, направленных на
гистологическое исследование.
В случаях направления архивного материала на дополнительную или повторную экспертизу (исследование) в сопроводительном документе указывают номер и дату первичного исследования
либо прилагают его копию. При проведении гистологического исследования в направлении указывают сведения об умершем, обстоятельства дела, данные
вскрытия, перечень органов, количество
объектов, цель исследования, вопросы эксперту-гистологу.
Во всех случаях обязательна окраска срезов гематоксилином
и эозином. В необходимых случаях необходимо применять следующие дополнительные окраски:
– на липиды (Судан III);
– для выявления солей окиси железа (по Перлсу);
– на соединительную ткань, зрелость фибрина, диагностику
ДВС-синдрома; для выявления очагов «
повреждения кардиомио-
цитов» – методом ОКГ по Зербино;
– на амилоид (Конго красный);
– на гликоген (по Мак-Манусу);
– нервной ткани (по Нислю);
– на наличие гемоглобинурийных пигментов (по Липене);
– на эластические волокна (по Вейгарту);
– для выявления микробов (метиленовым синим Лёфлера, по
Грам-Вейгарту и др.).
«Акт судебно-гистологического исследования» содержит
вводную, исследовательскую части, диагноз и выводы.
Во вводной части наряду с паспортными данными перечисляют вопросы, поставленные на разрешение эксперта, приводят
кратко изложенные обстоятельства дела, указывают методики изготовления, примененные виды специальных окрасок и дополнительных методов исследования, общее количество исследованных
гистологических объектов.
Исследовательскую часть именуют «Описание гистологических препаратов». Препараты
описывают по органам с указанием
количества исследованных препаратов и их маркировок. Не допускается групповое описание маркированных препаратов. В каждом органе отмечают состояние кровообращения, стромы, паренхимы, отражают аутолитические и другие трупные изменения;
181
описывают патологические процессы и реактивные изменения
травматического и нетравматического генеза с указанием их преимущественной локализации; отражают изменения, выявленные с
помощью специальных окрасок и дополнительных методов исследования.
Судебно-гистологический диагноз систематизирует выявленные микроскопические изменения. Он должен вытекать из описательной части, быть научно обоснованным и строиться по патогенетическому
принципу.
Выводы содержат аргументированные ответы на поставленные вопросы. Подпись эксперта скрепляют печатью учреждения.
Принимая участие в экспертизе трупа по возбужденным уголовным делам, гистолог должен быть максимально информирован
об обстоятельствах обнаружения и макроскопического исследования трупа.
В проводимом микроскопическом исследовании экспертгистолог не вправе доминировать, навязывать свое мнение. От
него требуется лишь детальное описание микропрепаратов с ответом
на поставленные экспертом-танатологом вопросы, вытекающие из
цели гистологического исследования.
В решении вопроса о давности образования повреждений гистологический метод, а именно комплекс гистологических исследований, продвинулся несопоставимо дальше других. Вместе с тем
необходимо подчеркнуть, что результаты, полученные при использовании
микроскопии, должны оцениваться только в совокупности с другими данными о трупе, а именно с учетом тяжести и
локализации травмы, индивидуальных особенностей иммунной
системы пострадавшего, наличия фоновой патологии, различных
интоксикаций, применения медикаментозной терапии, хирургического вмешательства и других факторов.
Значимость каждого из перечисленных факторов, их совокуп-
ное влияние в различных сочетаниях
до настоящего времени четко
не определены.
182
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ
Тема 11
И ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ
В России ежегодно происходит около 1 000 000 случаев острых химических отравлений населения. В настоящее время в мире
известно около 10 000 наименований веществ, которыми может
произойти отравление. Аппаратура, имеющаяся в судебно-химических отделениях, позволяет установить около 100 наименований
ядов. Отравления отдельными веществами могут быть не диагностированы.
Около 10 % отравлений заканчиваются смертельными исходами, что
структуре насильственной причины смерти.
ний изучает судебно-медицинская токсикология. В России судебная токсикология как наука известна с XIX в., когда появился самостоятельный курс на кафедре судебной медицины Московского
университета.
действием ядовитых веществ, поступивших в организм извне.
наряду с травмами выдвигает их на ведущие позиции в
Теоретические и практические вопросы экспертизы отравле-
Отравление
– расстройство здоровья или смерть
, вызванные
УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЯДА НА ОРГАНИЗМ
Яд – токсическое вещество, поступившее в организм извне в
малых количествах, действующее химически или физикохимически, причинившее вред здоровью или смерть.
Следует подчеркнуть, что абсолютных ядов нет. Токсический
эффект и быстрота действия яда зависят от физических и химических свойств вещества, дозы, длительности действия, путей введения (через рот, под кожу, в
пр.), распределения и биотрансформации яда в организме, возможности кумуляции и привыкания к ядам, совместного действия
вену, в прямую кишку, при вдыхании и
183
с другими токсическими веществами и лекарственными средствами, состояния организма, условий внешней среды.
Для всех ядов существуют токсические и смертельные (летальные) дозы.
чество вещества, вызывающее болезненные изменения.
доза – минимальное количество вещества, вызывающее
ная
смерть.
Пути введения и выведения яда из организма представлены
на рис
. 11.1.
Токсической
дозой называется минимальное коли-
Смертель-
Рис. 11.1. Общая схема попадания яда в организм
и выведения его из организма
Токсичность яда: минимальная смертельная доза (DL1) – концентрация токсического вещества, при которой в экспериментальной группе из 100 животных гибнет 1 животное.
Абсолютная смертельная доза (DL
ческого вещества, при которой в экспериментальной группе гибнут все животные.
Сразу же после всасывания яда происходит его распределение
в жидких средах организма – в крови, лимфе, межклеточной и
184
) – концентрация токси-
100
внутриклеточной жидкостях. Наибольший токсический эффект
наступает при введении яда в кровь.
Практически одновременно с процессом всасывания начинаются процессы биотрансформации поступивших в организм ядов:
окисление, восстановление, гидролиз. Иногда в процессе биотрансформации в организме образуются метаболиты, которые бывают неизмеримо токсичнее исходного вещества.
Вещества, с которыми принят яд, также способны оказывать
влияние на течение отравления. Усиление (синергизм) или снижение (антагонизм) токсического эффекта может наблюдаться при
одновременном введении нескольких ядов. Так, этанол в сочетании с хлороформом и ацетон с этанолом усиливают токсический
эффект друг друга; метанол в сочетании с этанолом и гипосульфит
с цианистыми соединениями – наоборот, нейтрализуют.
Химическая структура обусловливает
избирательность действия яда на определенные ткани и органы. Физическое состояние
яда определяет быстроту поступления его в кровяное русло (быстрее всасывается в кровь газообразное вещество). Доза принятого
яда неодинакова для различных веществ (например, 0,5 г метилового спирта не оказывает влияния на организм и является смертельной для морфина; соляная кислота
в разведенном виде приме-
няется как лекарство, а концентрированная действует как яд).
Большое значение имеют возраст и состояние организма,
а также привыкание к ядам (наркомания, токсикомания). У пожилых людей чувствительность к ядам повышена; у лиц истощенных,
страдающих хроническими заболеваниями токсический эффект
бывает более выражен.
Судебно-медицинская диагностика смерти от
отравления
должна основываться на комплексном анализе данных, полученных при осмотре места происшествия, катамнестических и клинических данных из медицинских документов (если смерть наступила в лечебном учреждении), результатов исследования трупа, судебно-химического исследования органов и вещественных доказательств, представленных с места происшествия. Каждый из
названных составных элементов диагностики имеет
особое зна-
чение.
185
е
Рис. 11.2. Схема судебно-медицинской классификации ядов
Вопросы
смерти от отравления:
1. Наступила ли смерть от отравления?
2. Каким ядом было вызвано отравление?
3. Каким путем был введен яд в организм?
4. Механизм токсического действия яда на организм.
5. Доза яда, введенного в организм.
Существуют различные классификации отравлений и ядови-
тых веществ (рис. 11.2).
, решаемые судебно-медицинским экспертом при
ОТРАВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫМИ ЯДАМИ
Яды местного действия (едкие яды
изменения в области первичного контакта с тканями, на которые
оказывают раздражающее, прижигающее и некротизирующее действие. К ним относятся едкие щелочи и кислоты, некоторые газообразные вещества (аммиак, йод и др.).
186
) вызывают наибольшие
Отравления едкими ядами
Общими для этой группы ядовитых веществ является быстрое
взаимодействие с тканями в месте соприкосновения, наличие выраженного раздражающего, прижигающего, некротизирующего и
расплавляющего эффектов. Их местное действие является основным и определяющим в симптомокомплексе отравления. Выраженность токсического эффекта находится в прямой зависимости
от концентрации вещества. Болевые раздражения, возникающие
по
ходу желудочно-кишечного тракта вследствие химического ожога,
могут вызвать шок и быструю смерть.
Смерть потерпевшего в первые часы после поступления яда в
организм может наступить от шока, токсикогенного коллапса, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, внутреннего кровотечения.
В случае затяжного течения отравления проявляется общетоксическое, резорбтивное действие
яда основными симптомами
которой являются неукротимая рвота с примесью крови и частицами некротизированной ткани; диарея, психомоторное возбуждение, судороги, падение артериального давления, тахикардия,
одышка, резкий кашель.
Наиболее выраженными едкораздражающими свойствами
обладают неорганические (минеральные) кислоты, щелочи, соли
тяжелых металлов, некоторые органические соединения, газы.
Щелочи
хорошо растворимые в воде гидраты окислов
–
металлов. В отличие от кислот, действуя на белок большими массами
гидроксильных ионов (ОН-ионами), вызывают его набухание, расплавление и разжижение с образованием щелочных альбуминатов,
легко растворимых в воде. Благодаря своему растворяющему действию щелочи легко проникают в глубину тканей, образуя обширную зону влажного (колликвационного) некроза.
Кислоты
– водородные
соединения, молекулы которых в
водном растворе отщепляют ионы водорода. С увеличением количества свободных водородных ионов возрастает выраженность
токсического действия. Водородные ионы вызывают свертывание
белков, приводя к сухому (коагуляционному) некрозу.
Органические кислоты
– слабые кислоты, действуют неболь-
шим количеством свободных водородных ионов. Несмотря на бы-
187
строту этих процессов, в месте действия кислоты успевает образовываться поверхностный струп, препятствующий проникновению
в глубь тканей новых ионов.
Резорбтивное действие органических кислот (уксусная кислота) бывает более выраженным, чем местное, обусловлено интенсивным внутрисосудистым гемолизом, что будет иметь место даже
при приеме 6 %-ного уксуса. Одним из осложнений отравления
уксусной кислотой
является поражение дыхательной системы в
виде тяжелых геморрагических пневмоний, острой дистрофии печени и изменений почек (острый гемоглобинурийный нефроз).
Яды общего действия (резорбтивные яды) оказывают ток-
сический эффект лишь после всасывания.
Эта группа многочис-
ленна и подразделяется на следующие подгруппы:
– яды, действующие на кровь – приводящие к различным био-
химическим
изменениям в ней;
– деструктивные яды – вызывающие значительные морфологические изменения во внутренних органах (печень, почка, сердце,
кишечник);
– функциональные яды – оказывающие функциональные изменения в организме без грубого нарушения морфологии органа.
1.
Яды, действующие на кровь.
Некоторые отравляющие вещества, всасываясь или поступая
в кровь при вдыхании, оказывают действие непосредственно на
кровь.
Нарушение функции крови может быть связано с гемолизом
эритроцитов (гемолитические яды) или образованием стойких соединений с гемоглобином (метгемоглобин, карбоксигемоглобин
и т.д.).
Окись углерода
имеет примерно в 200 раз большее сродство к
гемоглобину крови, чем кислород. Образует прочное соединение –
карбоксигемоглобин
слород тканям. В результате этого развивается
, которое теряет способность доставлять ки-
асфиксия и насту-
пает смерть от паралича дыхания.
К метгемоглобинобразующим ядам
соль, анилин, нитробензол
и др. Образование большого количества
относятся
бертолетова
метгемоглобина влечет к утрате способности гемоглобина присоединять кислород, что сопровождается явлениями кислородного
голодания и асфиксии.
188
Среди многочисленных гемолитических ядов практическое
судебно-медицинское значение имеет
мышьяковистый водород
Это бесцветный газ с неприятным чесночным запахом, он образуется при воздействии технических минеральных кислот на различные металлы, которые обычно содержат примесь мышьяка. Попадает в организм при вдыхании. На трупе кожные покровы резко
желтушной окраски, отмечается густая гемолизированная
, нередко
свернувшаяся кровь; темно-красная жидкость в серозных полостях. Изменения внутренних органов проявляются в увеличении
почек и селезенки, которые напряжены, на разрезе темно-красного
цвета.
2.
Деструктивные яды.
К ним относятся
и органические соединения.
вают нарушения структуры клеток организма, т
тяжелые металлы, некоторые металлоиды
Действуя после всасывания, они вызы-
.е. деструкцию,
выражающуюся в дегенеративных изменениях печени, сердечной
мышцы, почек, органов центральной нервной системы, других органов и тканей организма. Наибольшее значение в судебномедицинском отношении имеют отравления препаратами ртути
(сулема) и мышьяка.
Отравление сулемой
приводит к острой почечной недостаточности (сулемовый нефрозо-нефрит) и уремии. При смерти в
первые
дни почки выглядят красноватыми, полнокровными, набухшими (большая красная сулемовая почка). К концу первой недели почки уменьшаются в объеме, становятся бледно-серыми или
желтоватыми, дряблой консистенции (малая бледная сулемовая
почка). На второй неделе объем почек вновь увеличивается (большая бледная сулемовая почка). Наряду с поражением почек, при
вскрытии трупа
находят поражение всего пищеварительного канала (сулемовый стоматит, колит). Трупное (мышечное) окоченение
резко выражено.
3.
Функциональные яды.
К ним относятся
та);
цереброспинальные
общенаркотические
донаркотические
общефункциональные
(снотворные – люминал, нембутал и др.),
(винный алкоголь и его суррогаты);
(опий, морфий и др.). Все эти вещества вызыва-
ют значительные нарушения
функций систем и органов человека.
яды (синильная кисло-
алкалои-
.
189
Общенаркотические яды
Отравления этанолом
Отравления этанолом стоят на первом месте среди смертельных отравлений, исследуемых в судебно-медицинской практике.
Смертельная доза для человека строго индивидуальная, составляет
5-10 г чистого алкоголя (спирта) на 1 кг массы. Смерть наступает
при нарастающем падении кровяного давления от первичной остановки дыхания.
Всасывание алкоголя осуществляется во всех
отделах пищеварительного тракта, начиная с полости рта. Интенсивность всасывания определяется многими факторами (наполнение желудка,
повторный прием алкоголя, качество пищи, степень привыкания к
алкоголю, психическое напряжение и отрицательные эмоции). При
приеме алкоголя на пустой желудок всасывание его в кровь заканчивается через 40 минут, реже – через 1,5 часа. При повторных
приемах
алкоголя всасывание ускоряется в связи с подготовленностью слизистых ЖКТ. Наличие в желудке пищи удлиняет этот период до 2,0-3,0 часов. Процесс всасывания алкоголя в кровь с момента приема до максимального значения называется
резорбции
.
периодом
Максимальная концентрация алкоголя в моче устанавливается в среднем через 10-15 минут после достижения максимума
в крови
.
С момента поступления алкоголя в организм начинаются активные процессы, связанные с его окислением и выведением продуктов распада. Эндогенному окислению подвергается 90 % этанола. После достижения максимального содержания алкоголя в
организме начинается процесс
элиминации
(выведения), когда содержание алкоголя в организме снижается за счет окисления этанола. Период элиминации
по длительности превосходит во много
раз продолжительность резорбции. Падение концентрации алкоголя в единицу времени составляет 0,1-0,16 % в 1 час.
От 2 до 10 % алкоголя выделяется в неизмененном виде с калом, потом, мочой. При наличии в желудочно-кишечном тракте
пищи, в кровяное русло не поступает до 30 % употребленного этанола – «дефицит» алкоголя.
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]