Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина Краткий курс. Учебное пособие
.pdf
сологического, биохимического и др.). Решение этих задач делает
экспертизу трупов лиц, умерших скоропостижно, такой же ответственной, как и трупов лиц, умерших от внешнего насилия.
Среди мужчин частота скоропостижной смерти гораздо выше,
чем у женщин.
При проведении судебно-медицинской экспертизы (исследования трупа) должны быть даны ответы на следующие вопросы:
–
Какими заболеваниями при жизни страдал умерший?
– Чем это подтверждается?
– Какова основная и непосредственная причины смерти?
– Какие повреждения обнаружены на теле покойного?
– Какова связь между ними и наступлением смерти?
– Не употреблял ли покойный незадолго перед смертью алко-
гольные напитки?
Ответы на все эти вопросы должны содержаться в судебно-
медицинском
диагнозе и выводах.
В молодом возрасте скоропостижная смерть характеризуется
незначительной выраженностью морфологических проявлений
заболеваний, обусловивших наступление смерти. В зрелом и пожилом возрастах основными причинами скоропостижной смерти
являются ишемическая болезнь сердца во всех ее формах, гипертоническая болезнь, сосудистое поражение головного мозга, а также их сочетание.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС
) представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникающую в результате уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью,
что связано в первую очередь с патологическими процессами в
системе коронарных артерий (чаще всего атеросклерозом). Таким
образом, в основе ИБС лежит несоответствие между необходимым
миокарду для нормальной работы количеством артериальной крови и
фактическим ее количеством, поступающим по болезненно
измененным коронарным артериям.
Внезапная смерть от ИБС нередко наступает после периода
гипоксии миокарда, который может составлять от 2 до 5 часов. Во
время этого периода развиваются значительные изменения кардиомиоцитов, которые могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании. Морфологическим субстратом ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Показано
, что у лиц, стра-
71
дающих ИБС и скоропостижно умерших, атеросклероз коронарных артерий начинается на 20-30 лет раньше и прогрессирует в
гораздо более быстром темпе, чем у лиц, не страдающих ИБС.
Быстрый темп и большая тяжесть коронарного атеросклероза
снижают адаптацию сердечно-сосудистой системы к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды.
У страдающих ИБС сердечно-сосудистая
система находится в
состоянии неустойчивой компенсации коронарного кровообращения. На этом фоне любые внешние воздействия (физическое и
психоэмоциональное напряжение, алкогольная интоксикация, перегревание или переохлаждение, изменения метеорологических
факторов) могут явиться пусковым механизмом фатальных изменений коронарного кровообращения.
Одной из причин скоропостижной смерти является алкогольная кардиомиопатия (АКМП). Это некоронарогенное заболевание
сердца у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем (бытовое пьянство).
Поражение миокарда при АКМП клинически характеризуется
болевым синдромом, нарушением ритма, увеличением сердца,
низким сердечным выбросом. При вскрытии отмечают увеличение
массы сердца на 30 % выше нормы, избыточное отложение жира
под эпикардом, дряблость сердечной мышцы, наличие мелких очагов кардиосклероза. Микроскопически диагноз
подтверждается
наличием следующих основных признаков: полиморфизм кардиомиоцитов с атрофией многих групп мышечных волокон, их волнообразной деформацией, липоматозом сердца, липофусцинозом
(отложением «пигмента старения» – липофусцина в саркоплазме
мышечных волокон).
Скоропостижная смерть от других соматических заболеваний
в судебно-медицинской практике встречаются редко. Чаще всего
это случаи смерти от пневмоний, опухолей, заболеваний
ЦНС
(опухоли, менингит, эпилепсия, энцефалопатии). Среди заболева-
ний органов желудочно-кишечного тракта как причины скоропостижной смерти ведущее место занимают язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, осложнившиеся деструкцией сосудов и кровотечением из них. Реже диагностируются случаи синдрома Мэллори – Вейса с пищеводным или желудочным кровоте-
72
чением, а также острые панкреатиты, панкреонекрозы, циррозы
печени.
При онкологических заболеваниях причиной скоропостижной
смерти могут быть раковая интоксикация, кахексия, кровотечения
из ткани распадающегося опухолевого узла, вторичное осложнение (пневмонии, отек мозга и т.п.).
Скоропостижная смерть женщин иногда бывает связана с беременностью и родами.
Судебно-медицинское исследование трупов лиц, скоропо
стижно умерших от острых инфекций, связано с соблюдением
специальных правил вскрытия, уборки и захоронения трупа.
Обнаружение на вскрытии острозаразных инфекционных заболеваний или при подозрении на них (дизентерия, дифтерия, тиф)
судебно-медицинский эксперт обязан срочно сообщить об этом
эпидемиологу, организовать проведение тщательной дезинфекции
морга и всех подсобных помещений. Из инфекционных
заболеваний, приводящих к «внезапной» смерти, чаще других встречаются
туберкулез, грипп, менингококковый менингит, дифтерия, дизентерия.
Исследования трупов детей, скоропостижно умерших в грудном возрасте, имеют свои особенности, которые будут рассмотрены далее.
В последнее столетие в разных странах мира предпринимались попытки объяснить с научных позиций случаи внезапной
смерти детей
грудного возраста. В историческом аспекте для обозначения этого явления применялись такие термины, как «смерть в
детской кроватке», «синдром неожиданной или необъяснимой
смерти» и др. Наиболее широкое распространение во всем мире
получил термин «синдром внезапной смерти детей (СВСД)». Данный термин ничего не говорит об этиологии или патогенезе тех
функциональных
нарушений, которые приводят к смерти; он
представляет собой лишь описание внезапного наступления смерти или ее обнаружение.
В 70-е гг. ХХ столетия обнаружение при вскрытии трупов
младенцев морфологических признаков быстрой смерти и некоторых макроскопических признаков асфиксии давал возможность
патологоанатомам ставить диагноз ОРВИ или катаральный трахеобронхит, а судебно-медицинским экспертам
прибегать к еще
-
73
более упрощенным диагнозам – асфиксия от присыпания или аспирации молока.
На международной конференции в Геттингене (Германия),
состоявшейся в 1995 г., было уточнено определение СВСД, под
которым следует понимать смерть ребенка без предшествующих
клинических проявлений, если после тщательного морфологического и лабораторных методов исследования заболевание и причина смерти остаются не выявленными.
Случаи
детской смерти, изученные Х. Альтхофф, показывают, что в СВСД преобладают два патогенетических механизма:
препятствие дыханию и в меньшей группе – энтеропатия (до 90 %
случаев).
Позиция ученых России [Талалаев А.Г., 1995] заключается в
том, что наиболее часто внезапная смерть детей наступает вследствие острых вирусных инфекционных заболеваний с преимущественным поражением органов
дыхания, отличающихся молниеносным (агрессивным) течением и заканчивающихся летальным
исходом. Для диагностики этих заболеваний необходим комплекс
таких лабораторных методов исследования, как цитогенетический,
электронно-микроскопический, вирусологический, бактериологический и т.п.
Развитие концепции СВСМ как результата нарушений функций дыхания нашло свое продолжение в Медицинской газете № 93
от 01.12.2000 г., в статье «СВСМ
. Загадки остаются». Автор статьи
подчеркивал, что все теории об инфекционной причине развития
СВСМ в настоящее время потеряли актуальность. Основой СВСМ
является остановка сердца и дыхания, обусловленные нарушениями функций дыхания и сердечного ритма. Респираторная инфекция может лишь послужить дополнительным фактором риска, поскольку увеличивает частоту и продолжительность периодов задержки дыхания у ребенка в возрасте до 1 года, изменяет состояние многих систем детского организма.
На современном этапе развития мировой науки полностью
отслежены группы риска по развитию СВСМ. Дана оценка социальным и другим факторам, сезонности и прочим параметрам.
Тщательно выявлены все предрасполагающие моменты, сопровождающие СВСМ. Не установлена лишь причина
возникновения во
74
сне длительного более 20 с апноэ, с развитием асфиктического
синдрома.
В 1997-1999 гг. работами В.Б.Ульзибата и Е.В.Гридасова на
клинико-морфологическом материале было показано, что у беременных женщин с неблагоприятным течением первой половины
беременности (перенесенные острые вирусные инфекции; нефропатии; токсикозы; анемии; наличие иных острых и хронических
патологических состояний
) путем сложных патогенетических механизмов, служащих проявлением хронической плацентарной недостаточности, могут развиться метаболические изменения в мышечных тканях плода с поражением сердца и скелетных мышц.
Морфологическим субстратом патологических изменений в
скелетных мышцах и в миокарде являлись дистрофическисклеротические процессы, определяемые с 22-28 недель гестации,
названные как неспецифическая кардио- и миопатия
плода.
При этом было отмечено, что патология сердца плода нередко
является причиной выкидышей, преждевременных родов, мертворожденности и смерти детей в перинатальном периоде.
Поражение скелетных мышц по типу неспецифической миопатии у детей первого года жизни и старше может привести к различным заболеваниям опорно-двигательного аппарата, в том числе
с нарушением функции внешнего дыхания, и тем самым обеспечить внезапную смерть ребенка от продолжительной остановки
дыхания.
Данная гипотеза, основанная на системном метаболическом
поражении мышечных тканей плода, косвенно указывает на морфологическую основу СВСМ, причина которого, возможно, кроется не только в нарушениях центральной регуляции функций дыхания и сердечного ритма
, но и в патологии дыхательных мышц, в
частности диафрагмы, которую необходимо тщательно исследовать при аутопсии плодов и новорожденных.
Остановка дыхания и сердечной деятельности у грудных детей, родившихся с поражением скелетной мышечной ткани, может
происходить под влиянием различных неблагоприятных факторов,
в том числе и от присоединения ОРВИ.
Экспертиза по
поводу скоропостижной смерти составляет от
20 до 50 % всех судебно-медицинских вскрытий. Наряду с исключением насильственной смерти исследование трупов внезапно
75
умерших лиц позволяет выявить различные формы скрыто протекавших заболеваний, которые не были диагностированы при жизни в амбулаторных или стационарных условиях. Данный раздел
работы судебных медиков имеет большое значение для улучшения
качества лечебно-профилактической помощи населению.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ
НОВОРОЖДЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ
При проведении исследования трупа новорожденного мла-
денца в обязательном порядке решаются следующие вопросы:
– Являлся ли младенец новорожденным?
– Являлся ли младенец доношенным и зрелым?
– Какое время прожил ребенок после рождения?
– Был ли новорожденный жизнеспособным?
– Родился младенец живым или мертвым?
– Оказывалась ли ему необходимая помощь и осуществлялся
ли за
ним надлежащий уход?
– Какова причина смерти новорожденного младенца?
Установление новорожденности
До последнего времени понятие периода новорожденности в
судебной медицине имело иное значение, нежели в педиатрии и
акушерстве. Клиницисты говорят о периоде новорожденности как
о значительном промежутке времени, в течение которого происходит адаптация ребенка к условиям внеутробного существования.
Он
начинается после первого вдоха и продолжается до 3-4 недель
после родов. Согласно МКБ-X период новорожденности относится
только к живорожденным младенцам, прожившим в послеродовом
периоде менее 28 суток.
В судебно-медицинской практике под новорожденностью понимали период от момента рождения ребенка до конца первых суток, в течение которого у него сохранялись признаки, присущие
плоду. В этом смысле мертворожденный в судебной медицине
всегда считался новорожденным.
С позиций ст. 106 УК РФ «Убийство матерью новорожденного ребенка» данное положение ошибочно по той причине, что мер-
76
творожденного нельзя убить. Не может быть убийства как до начала жизни, так и после ее прекращения. Жизнь ребенка от момента его рождения охраняется уголовным законом. Факт рождения
сопряжен с появлением самостоятельного дыхания.
Момент начала жизни приобретает непосредственное уголовно-правовое значение при разграничении убийства от плодоизгнания (аборта). Аборт
следует рассматривать как умерщвление плода, живущего в утробе матери, которому присущи особый тип питания и дыхания.
В российском законодательстве убийство матерью своего новорожденного ребенка (детоубийство) впервые выделено в самостоятельный привилегированный состав убийства с 1997 г., которое характеризуется гораздо меньшей степенью общественной
опасности, а следовательно, более мягким
наказанием. Максимальное наказание за содеянное – лишение свободы на срок до
пяти лет.
Исходя из формулировки ст. 106 УК РФ можно рассматривать
два варианта детоубийства.
Первый – это убийство матерью новорожденного ребенка во
время или сразу же после родов, в том числе не связанное у нее с
каким-либо психическим расстройством, т.е
. в условиях вменяемости. Следовательно, оно могло быть спланировано заранее, допустим, из-за желания не подвергать себя операции аборта, последствия которого нередко более опасны, чем внебольничные роды. В этом случае законодателю важно установить, что ребенок
родился живорожденным и его убийство укладывается в определенный промежуток времени, а
именно до суток, что соответствует прежнему пониманию периода новорожденности и не требует
назначения судебно-психиатрической экспертизы.
Второй вариант – убийство матерью новорожденного ребенка
в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, не связывает ответственность матери со столь узким промежутком времени
(до суток). В этом
случае возникновение психотравмирующей ситуации, обусловленной чаще всего тяжелой семейной обстановкой, материально-бытовыми трудностями и другими причинами
социального характера, являются смягчающими вину обстоятельствами при убийстве ребенка до достижения им 28 дней.
77
Родовой или послеродовой психоз, по данным разных авторов, встречается от 1,8 до 8-14 %, и для его подтверждения необходимо проведение судебно-психиатрической экспертизы. Закон
объединяет состояние внезапно возникшего сильного душевного
волнения и аффекта. Аффект – это особое психическое состояние
человека, которое характеризуется кратковременностью и бурным
развитием, сильным и глубоким эмоциональным переживанием,
ярким внешним
проявлением, нарушением сознания и снижением
контроля над своими действиями. Сильное душевное волнение не
считается болезненным расстройством психики и не рассматривается как медицинский критерий невменяемости – физиологический аффект. При патологическом аффекте в результате сильного
переживания происходит полная утрата сознания, что исключает
вменяемость.
Применительно к новорожденным в судебно-медицинской
практике используют
такие понятия, как активное и пассивное детоубийство. Активное детоубийство – это убийство, сопряженное
с применением различных факторов внешней среды (механических, термических, химических и т.д.). Пассивное детоубийство –
это оставление новорожденного ребенка без надлежащего ухода и
соответствующей помощи.
Традиционно указываемые в судебно-медицинской литературе «признаки новорожденности» (наличие сочной, влажной пупо
вины, сыровидной смазки, помарок крови и мекония, родовая опухоль, кефалогематома и др.) могут использоваться лишь в целях
установления продолжительности внеутробной жизни и свидетельствуют об отсутствии ухода, в том числе кормления.
Родовая опухоль – серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода (голова или ягодицы и мошонка), которое
образуется во время прохождения плода через
тазовое кольцо. Рассасывается опухоль обычно в течение 2-3 суток.
Если сжатие головки младенца в родовых путях было длительным и сильным, может образоваться кровяная опухоль (кефалогематома) – скопление крови под надкостницей, чаще в теменной, реже – в затылочной кости. В зависимости от своей величины
кефалогематома
рассасывается через 2-4 недели, поэтому не может
считаться признаком новорожденности.
-
78
Меконий (первородный кал) может быть обнаружен в просвете толстой кишки, в области заднего прохода, на ягодицах и на
бедрах. В первые двое суток меконий из кишечника удаляется, изредка задерживается на 3-4 суток.
Установление доношенности и зрелости
(гестационный возраст плодов и новорожденных)
Данные о гестационном возрасте плода или новорожденного
имеют важное значение при возбуждении уголовного дела по поводу детоубийства и проведения оперативно-следственных действий, направленных на установление родильницы. Они также необходимы для обоснованного суждения о жизнеспособности новорожденного. Доношенность и зрелость плода – понятия неравнозначные. Согласно определениям МКБ-X доношенным считается
младенец, родившийся при сроке беременности от 37 до
42 полных недель (259-293 дня). Роды, наступившие в течение указанного периода, считаются срочными. Под недоношенностью понимается роды при сроке беременности менее 37 полных недель (менее
259 дней), а под переношенностью – роды при сроке от 42 полных
недель, более 294 дней.
Доношенность указывает на время (срок) пребывания плода в
организме матери (количественная характеристика). Под
зрелостью следует понимать степень физического развития плода к моменту родов, которая обеспечивает готовность органов и систем
новорожденного к внеутробному существованию (качественная
характеристика).
Все размеры тела и масса, характеризующие зрелость, относятся только к одиночным плодам. При многоплодной беременности длина тела и масса новорожденных значительно меньше.
По мере
увеличения срока беременности возрастает и степень
зрелости плода. При ряде патологических состояний доношенный
плод может быть и незрелым. Любой недоношенный плод в определенной степени является незрелым. Понятия «зрелость и незрелость» плода должны подтверждаться данными гистологического
исследования внутренних органов, а именно легких, печени, почек, сердца, головного мозга.
79
Доношенность плода определяется комплексом наружных и
внутренних признаков. Длина тела доношенного зрелого плода
колеблется от 47 до 62 см, но чаще бывает около 50-52 см. Масса
тела доношенного младенца подвержена значительным колебаниям. В среднем она равна 3-3,5 кг.
Новорожденные, имеющие длину тела менее 45 см и массу
тела менее 2,5 кг, считаются незрелыми. Характерным признаком
зрелости
плода является наличие ядер окостенения Бекляра в пяточной и таранной костях, а также в нижнем эпифизе бедренной
кости, которые выглядят красноватыми образованиями округлой
формы, располагающихся на серовато-голубоватом фоне хрящевой ткани. Они сохраняются даже при значительном загнивании
трупа и появляются в нижнем эпифизе бедренной кости во второй
половине X
лунного месяца.
Внешние признаки, отражающие доношенность, характеризуются также достаточным развитием подкожного жирового слоя,
наличием пушковых волос только в области плечевого пояса, волос на голове длиной не менее 2-3 см. При доношенности (зрелости) хрящи носа и ушных раковин эластичные, плотноватые, ногти
на руках – заходят за кончики пальцев, а на ногах
– достигают их
кончиков. Половые органы должны быть сформированы правильно: яички у мальчиков располагаются в мошонке; у девочек большие половые губы прикрывают малые и клитор.
Определение продолжительности внутриутробной жизни
В судебно-медицинской практике продолжительность внутриутробной жизни плода или новорожденного определяют в основном по длине его тела,
используя формулу Гааза. При длине
тела свыше 25 см производят деление на 5 и получают число лунных месяцев внутриутробной жизни. Если при делении получается
остаток, то его считают показателем жизни в следующем месяце.
При длине плода менее 25 см из полученной цифры извлекают
квадратный корень.
К относительным показателям срока внутриутробной жизни
плода можно
отнести массу плаценты и длину пуповины. Обычно
у доношенного младенца масса плаценты равна 1/5 массы младенца. Масса плаценты к концу 5-го лунного месяца составляет 175 г,
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]