Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Ключи к диагностике и лечению болезней сердца

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 209 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Глава VIII. Объективные признаки 81

недоста точность трехстворчатого и митрального клапанов, что обычно и бывает в случае очень большого сердца. В фазу диастолы возникает смещение «рикошетом» в другом направле нии, что вызывает выраженную пульсацию в области левой и правой боковых стенок грудной клетки.

В норме правый желудочек при его сокращении от ходит от грудной стенки, тогда как верхушка левого желудочка движется вверх и вперед и ударяет грудную стенку. Когда правый желудочек очень больших разме ров, он составляет такую большую часть утолщенной передней стенки сердца, что передняя поверхность груд ной стенки у левого края грудины смещается вперед, в то время как область выше верхушки сердца в фазу систолы втягивается, симулируя симптом Бродбента (Broadbent).

Этот симптом состоит из систолического втягивания левых ребер и межреберных промежутков, вызванного оттягивани ем грудной стенки внутрь перикардиальными спайками. Требует ся тщательное исследование для диф ференциации этих состояний, но в подобных случаях гораздо важнее диагности ровать хронический слипчивый (констриктивный) перикар дит по другим признакам. К таким признакам относятся набухание шейных вен и увеличение печени, парадоксальный артериальный пульс и изменения зубца Т электро кардио граммы с уменьше нием вольтажа зубцов, а иногда признаки обызвествле ния тени сердца при рентгенологическом исследо ва нии и отсутствие каких-либо симптомов заболевания сердца в собственном смысле слова.

Дрожанию, ощутимому при пальпации, придается слишком большое значение. Это дрожание обнаруживают над прекар диаль ной областью, либо над крупными со судами грудной клет ки или шеи в сопровождении гром ких шумов, в особен ности типичных шумов при аорталь ном и митральном стенозах, при сужении легочной ар терии и при дефекте межжелудочковой перегородки. Иногда удается при пальпа ции выявить продолжитель ное дрожание в различных частях тела (сопровождае мое, конечно, длительным шумом). Оно может ощу щаться над зоной незаращенного боталлова про тока, на шее, когда имеется громкий жужжащий шум над вена ми (см. главу IX), над областью аорты после прорыва аорты в легочную артерию и в любой части тела (голо ве, шее, туловище и конечностях) над артериовенозной фистулой или аневризмой врожденного либо приоб ретенного проис хождения.

82 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца

Болезни сердца не являются причиной поверхностной бо-

лезненности грудной клетки, даже если у больного от мечаются

сердечные боли и одышка. Обычной причиной такой болезненности в прекардиальной области является нейроциркуляторная дистония. Болезненные точки находят иногда над легочными инфарктами. Повреждения и нев риты, особенно опоясывающий лишай, являются основ ными причинами сильной местной болезненности.

Хрипы обычно более связаны с болезнями легких, чем сердца. Очень часто они совсем не имеют значения и не характеризуют какого-либо заболевания. Это особенно верно в отношении так называемых ателектатических хрипов в нижних отделах легких у многих больных с поверхностным дыханием. Глубокое дыхание расправля ет эти отделы легких и может после нескольких дыха тельных движений вызвать по явление крепитирующих хрипов и даже хрипов, создаю щих впечатление влажных. Но, с одной стороны, после нескольких глубоких дыханий эти хрипы исчезают, при этом нет признаков заболевания легких или застойных явлений в нижних отделах легких, обусловленных сердечной недоста точностью или пораже нием митрального клапана, с другой — стойкие влажные хрипы в нижних отделах легких у больных с увеличен ным сердцем и одышкой, но без признаков заболевания самих легких, могут указывать на застой крови в сочета нии с легочной гипертензией и сердечной недоста точно стью. Однако такие хрипы являются поздним проявле нием левожелудочковой недостаточности и одышка как ранний признак имеет гораздо большее диагно стическое значение. Следует также учитывать хрипы, локализован ные в области инфарктов легких, и хрипы, вызываемые тем или иным видом инфекции. В участках уплотнения легкого при инфаркте, инфекции или сдавлении сердцем очень больших размеров, а также перикардиальным или плевральным выпотом либо опухолями обнаруживается притупление при перкуссии, бронхиальное дыхание и повышенная плотность тени легких при рентгенологиче ском исследовании.

Гидроторакс представляется более значимым для диагности ки, но должен тщательно анализироваться. Когда у больного, страдающего заболеванием сердца, имеется гидроторакс, полностью локализованный в пра вой половине грудной клетки или преобладающий в ней, следует заподозрить правожелудочковую или тотальную сердечную недостаточ-

Глава VIII. Объективные признаки 83

ность. Если выпот ограничивается левой половиной грудной клетки, следует искать другую причину выпота, не связанную с сердцем. Этой причиной может быть острый плеврит или инфаркт легкого. Утол щение плевры способно вызвать легкое притупление перкуторного тона, но не такое значитель ное, как при выпоте.

Шум трения бывает как плевральным, так и перикардиальным. В сущности не так редко налицо имеются оба вида, и тогда они называются плевроперикардиальными. В таких случаях надо диагностировать острый перикар дит. Изредка, когда в связи с выпячиванием легочной артерии создается большое давление на перикард, может выслушиваться пре ходящий шум трения при от сутствии истинного перикардита. Это отмечалось при тиреотоксикозе и остром легочном сердце.

Исследование живота может дать некоторые полезные клю чи к диагнозу и никогда не должно упускаться, осо бенно в слу ча ях неясного диагноза. При пальпации пече ни можно выя вить три отклонения от нормы: увеличение, болезненность и пуль сацию. Баллотирование с пользой применяется для бы- строго опре деления размеров и болез ненности печени. Важно различать увеличенную в раз мерах печень и низкое расположение пе че ни; много ошибок делается в этом отноше нии, когда край печени ощущается на несколько сантиметров ниже реберного края. Если нижний край печени отчетливо прощупывает ся ниже обычного, нормального положения у реберного края или слегка ниже, всегда разумно путем перкуссии или рентгенологического исследования определить поло жение верхней границы печени. Если обнаруживается определенное увеличение печени и при этом заболевание ее в собственном смысле слова маловероятно, следует постараться выяснить, не объясняется ли это слабостью расширен ного сердца. Недостаточность правого желудоч ка и перикар дит, острый или хронический, затрудняющий деятельность сердца, могут проявиться впервые или по преимуществу в симптомах со стороны печени, которая в данном случае играет роль губки. Обычно при этом быстро возникает или может совпасть с увеличением застойной печени переполнение кровью и пуль са ция яремных вен. И, наконец, отекают ноги. Последствием, как правило, очень поздним, при сердеч ной недостаточ ности или слипчивом (констриктивном) перикардите является развитие застойного асцита.

84 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца

Болезненность печени является обычной при растяже нии ее капсулы, когда печень впервые начинает увеличи ваться в размерах, и боль в правом верхнем квадранте живота при физических усилиях относится к одному из наиболее ранних признаков недостаточности правого же лудочка, например при митральном стенозе. После того как увеличение печени становится хроническим, печень, как правило, перестает быть чувствительной или болез ненной. Цирроз печени редко встречается у лиц с заболе ванием сердца, но хронический, на протяжении многих лет, застой в печени, как в случае резко выраженного хронического слипчивого перикардита, может вызвать развитие так называемого сердечного цирроза.

Пульсация печени легкой степени представляет собой обычное явление, но нелегко определяется; только вы раженная пульсация становится очевидной при пальпации или при графической регистрации, как в случаях недо статочности трехстворчатого клапана без очень большого хронического застоя крови. Пульсация печени, конечно, представляет собой, как и пульсация шейных вен, волны, передающиеся от правого предсердия, но не через верхнюю полую вену, как в первом случае, а через нижнюю.

Увеличение селезенки обычно не связано с заболева нием сердца, но, когда оно имеется налицо при заболе вании сердца, всегда следует иметь в виду два состояния: 1) под острый септический эндокардит и 2) инфаркт селезенки на почве эмболии, исходящей из внутрисердечного тромбоза или другой природы. При свежем инфаркте селезенка может быть болезненной, но при хронически измененной, плотной селезенке болезненности не бывает. Только изредка «сердечная селезенка» достигает очень больших размеров. Интересно то, что, хотя в случае сер дечной недостаточности с застойными явлениями на аутопсии можно обнаружить легкий застой крови и уве личение селезенки, клинические признаки этого наблю даются редко, даже когда застойная печень может быть очень большой.

Всегда полезно пальпировать почки, так как в редких случаях «хирургическая» болезнь почки становится при чиной гипертонии у больного, которая иногда уменьша ется после нефрэктомии и, конечно, увеличенная, инфи цированная почка, так же как и растянутый мочевой пузырь в результате сдавления мочевых путей предста тельной железой, может объяснить ухудшение состояния больного.

Глава VIII. Объективные признаки 85

Другой важный ключ к объяснению неясной боли в животе — выявление при исследовании живота аневриз мы брюшной аорты, разрыв которой не так уж редок. Расширение, усиленная пульсация и болезненность при пальпации в подобных случаях могут быть вполне отчет ливыми и, поскольку сейчас стала возможной хирурги ческая пересадка сосудистых отрезков на место изме ненного участка аорты, как в случае аневризмы или коарктации аорты, постановка диагноза аневризмы брюш ной аорты представляет не только один академический интерес.

Осмотр конечностей дает существенно важные ключи к распознаванию сердечно-сосудистых заболеваний. Может иметь место односторонняя слабость руки или ноги, например с гиперрефлексией, подтверждающая или указывающая на старое церебральное поражение сосудисто го происхождения. Всегда нужно исследовать коленные рефлексы. Полное их отсутствие дает основание заподоз рить поражение централь ной нервной системы и, возможно, сифилиса аорты; чрезмер ное усиление этих реф лексов, подобно привычке кусать ногти у взрослых, указывает на повышенную возбудимость нервной систе мы, часто находимую при нейроциркуляторной дистонии. Побелевшие пальцы и чувство онемения кистей рук под воздействием холода подтверждают диагноз болезни Рейно (Reynaud).

Цианоз пальцев рук и ног обнаруживается в тех же условиях, что и цианоз лица и слизистых оболочек, на пример в некоторых случаях врожденных пороков серд ца — наиболее часто при тетраде Фалло (Fallot) и у больных с тяжелыми за бо леваниями легких или сердца с далеко зашедшей недоста точностью одного или обоих желудочков.

Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек встре чаются в большинстве случаев врожденных пороков серд ца цианотического типа (чаще всего при тетраде Фалло), а также при подостром септическом эндокардите без сопутствующего цианоза. Однако такие пальцы могут быть и фамильной чер той при отсутствии заболевания легких и сердца. Крово излияния под ногтями в сочетании с петехиальными гемор рагиями на различных участках кожи могут наблюдаться при подостром септическом эндокардите. Наличие ксантоматоза в области сухожилий у больных молодого возраста является веским подкрепле нием диагноза подозреваемой коронарной болезни и долж но тщательно исследоваться в сомнительных случаях.

86 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца

Вспомним, что отеки ног в большинстве случаев обусловливаются сердечной недостаточностью, однако имеет ся много других состояний, в особенности тучность, вари козные расширения вен и флеботромбозы, при которых также могут быть отеки.

Наконец, мы подходим к рассмотрению признаков поражения самих кровеносных сосудов конечностей. Вены, а также артерии, по-видимому, гораздо чаще пато логически изменяются на ногах, чем на руках. Имеется два основных типа поражения вен: 1) варикозное расши рение вен, которое вызывает местные нарушения, за исключением только тех случаев, когда в расширенных венозных сплетениях скапли вает ся так много крови, что у больного с подобным пора жени ем легко возникает сла бость при ортостатической гипо тонии;

2) острый тромбофлебит в икрах ног, который представляет серьезную угрозу возникновения легочной эмболии. В этом случае имеется наклонность к припуханию и чувствительности одной икры или икр обеих ног, а иногда они могут стать болезненными при сгибании ступни (симп том Гомана).

Осмотр артерий важен по двум причинам — для изу чения их состояния и пульсации. Пульс всегда должен ощущаться на ступне в задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы (a. tibialis posterior и a. dorsalis pedis). Если пульс в этих артериях не прощупывает ся, очень важно исследовать пульс в подколенной и бедренной артериях (a. poplitea, a. femoralis). Отсутст вие или значительное уменьшение пульса в артериях нижних конечностей может быть вызвано местным бло кированием кровотока в результате склеротических изменений сосудов, эндартериита, тромбоза или эмболии, или коарктации аорты. Когда имеется выраженная раз ница между пульсацией артерий на руках и ногах или между пульсацией артерий на руках, для получения более определенных данных необходимо измерить арте риальное давление на всех четырех конечностях. Зна чительная разница в пульсе лучевых артерий может быть вызвана врожденными аномалиями сосудов, сдавлением опухолью или аневризмой подключичной или плечевой артерий, или атеросклеротическими измене ниями самих сосудов. Артерии могут быть склерозированными (твердыми), извилистыми или четкообразными и даже часто отчетливо обрисовываются на рентгенов ских снимках. Я находил в наблюдениях над тысячами больных на протяжении многих лет, что в основном у лиц со склерозированными

Глава VIII. Объективные признаки 87

периферическими артериями, особенно лучевыми, в раннем периоде жизни не было выраженных клинических признаков коронарного атеро склероза, равно как у подавляющего большинства моих больных молодого и среднего возраста, жертв коронарной болезни, были несклерозирозанные, мягкие лучевые ар терии. В сущности создается впечатление, что здесь имеется обратная зависимость.

Двумя техническими способами общего исследования больного раньше являлась пальпация пульса для опре деления его характера, ритма и частоты, а также иссле дование мочи. Несомненно врачи несколько столетий тому назад уделяли гораздо больше внимания исследо ванию пульса, чем мы сейчас, но, конечно, тогда не бы ло достаточных знаний, чтобы объяснить различные из менения пульса.

Ритм и частота пульса уже рассматривались в главе VI (сердцебиение) и к ним мы опять вернемся в главе XII (электрокардиография). Кровяное давление будет рас смотрено в главе X. Форма пульсовой волны будет пред метом обсуждения в оставшейся части этой главы. Малый нитевидный пульс наблюдается при шоке у уми рающих больных и в некоторых случаях чрезмерной тахикардии. Полный и быстрый пульс часто бывает после физических упражнений, при расширении сосу дов, вызванном любой причиной, например употреблением алкоголя, в случаях генерализованного атеросклероза, вклю чая ригидную аорту и крупные артерии, при от крытом боталловом протоке или большой артериовенозной фистуле и, наконец, при резко выраженной аор тальной недостаточности, когда он называется скачущим пульсом, или пульсом Корригана (Corrigan). Гипердикротический пульс отмечается при некоторых лихорадочных заболеваниях и других состояниях, связанных с выра женным расширением сосудов. Противоположные изме нения — пологий или анакро ти ческий пульс — наиболее часто бывает при аортальном стенозе. Так называемый парадоксальный пульс, когда он резко выражен, прояв ляет тенденцию исчезать при глубоком вдохе; наличие такого пульса указывает на сжатие сердца острого или хронического порядка, включая тампонаду. Наибольшее значение из всех патологических отклонений пульса имеет так называемый альтернирующий пульс, который заключается в том, что при нормальном ритме отмечается правильное чередование разных уровней артериального давления и соответственно этому наполнения пульса. Наиболее легко этот вид пульса

88 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца

определяется с помощью сфигмоманометрии, а иногда также и пальпаторно. Аль тернирующий пульс является показателем слабости ле вого желудочка.

Высокая лихорадка (температура 40 °С) и высокий лейкоцитоз (25 000 или более), как правило, скорее го ворят в пользу других диагнозов, чем острый инфаркт миокарда или ревматизм; когда же эти заболевания являются причиной высокой температуры и высокого лейкоцитоза, они должны расцениваться как крайне неблагоприятные признаки, указывающие на плохой прогноз.

Здесь (лучше именно в этой главе) уместно добавить некоторые другие ключи к диагнозу, получаемые при инструментальных методах исследования и не вошедшие в главы рентгенологического и электрокардиографи ческого исследова ний или на которые имеются ссылки в других главах, напри мер в главе X, на значение давле ния в легочной артерии.

Одним из таких ключей является то, что «нормаль ная (или фактически повышенная) скорость кровотока (или теплые руки и ноги) в сочетании с явным за стоем указывает на наличие сердечной недостаточности с большим минутным объемом сердца при анемии, ти реотоксикозе или бери-бери». Увеличение содержания кислорода в крови правого предсердия, определяемое при катетеризации сердца, указывает на возможность дефекта межпредсердной перегородки, в правом желудочке — на дефект межжелудочковой перегородки, а в легочной ар терии — на незаращенный боталлов проток.

ГЛАВА IX

Тоны и шумы сердца

Мы не намереваемся представить эту главу как трак тат по аускультации сердца, а лишь имеем в виду опи сать здесь наиболее важные объективные признаки (клю чи) к диагнозу и лечению сердечно-сосудистых забо леваний, которые можно выявить выслушиванием серд ца и крупных сосудов. Прежде всего нужно знать, что может иметь место тяжелое заболевание сердца, в особенности коронарной природы, но при физикальном исследовании, включая аускультацию, может не об наруживаться ничего патологического. Совершенно не оспоримо также и то, что требуется много опыта, чтобы не только слышать и правильно воспринимать по вре мени варианты нормальных тонов сердца и научиться улавливать некоторые сердечные шумы, но и уметь их правильно истолковывать. Некоторые исследователи еще до сих пор рекомендуют непосредственную аускульта цию ухом, особен но при очень слабых диастолических шумах, обусловленных аортальной недостаточностью. И, наконец, пороги слуховой чувствительности у раз личных исследователей варьируют в очень большой сте пени: некоторые могут не слышать, например, очень низкий по тональности диастолический шум при митралыюм стенозе, вполне различимый для других.

Рассмотрим прежде всего тоны сердца. Резкий акцент первого тона на верхушке, особенно при сердечной недостаточности с застойными явлениями, всегда внушает мысль о наличии митрального стеноза, даже если вначале можно и не услышать сердечных шумов, и если учесть, что акцент первого тона вызывается в до вольно большом числе случаев усиленной деятельностью сердца у человека с тонкой грудной

90 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца

стенкой. Полезно в подобных случаях выслушивать сердце после небольшой физической нагрузки в лежачем положении больно го на левом боку, при этом на верхушке может стать слышимым мезодиастолический шум.

Акцент второго тона на легочной артерии обычно бы вает и в норме у лиц молодого возраста после физической нагрузки, но когда имеются признаки, внушающие по дозрение на повышение давления в легочной артерии в покое, этот признак часто может стать определяющим. Подобное повышение давления в легочной артерии бы вает при митральном стенозе, левожелудочковой недо статочности и легочном сердце. В таких случаях второй тон на легочной артерии не только акцентирован, но часто и раздвоен. У боль ных с гипертонией большой длительности и акцентуацией второго тона на аорте важным ключом к распознаванию начальных проявле ний левожелудочковой недостаточности является усиле ние второго тона на легочной артерии, кото рый, в конце концов, может стать более акцентуированным, чем вто рой тон на аорте.

Усиление второго тона на аорте относится, конечно, к дав но известному признаку артериальной гипертонии в большом круге кровообращения, но изменения в ха рактере этого тона также имеют значение, и они не так редко встречаются при потере эластичности аортальной стенки, обусловленной далеко зашедшим склерозом или сифилисом. Тогда звук становится более хлопающим, почти метал лическим по тембру, напоминающим звук при ударе водяной волны.

Уменьшение звучности тонов сердца в общем сопро вождает пять состояний: необычную толщину грудной стенки, как в случае большой тучности, эмфизему лег ких со значительной прослойкой легочной ткани между сердцем и грудной стенкой, большой перикардиальный выпот, ослабление сердечной деятельности и сосудистый шок. Обычно эти состояния легко разграничивать, иног да же они сочетаются друг с другом. Ослабление только одного тона тоже может иметь значение. Так, уменьше ние силы первого тона на верхушке без изменения звучности тонов в других местах выслушивания может означать слабость миокарда. Сильное ослабление или да же отсутствие второго тона на аорте часто наблюдается в случаях значительного аортального стеноза; подобно этому, клапанный стеноз легочной артерии (врож ден ный) часто имеет своим следствием резкое ослабление второго тона на легочной артерии.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 209 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]