Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 161
Важный ключ к распознава нию
острого расширения и ано ксии правого желудочка, обуслов ленных массивной легочной эм болией, обо значаемых как острое легочное серд це,
следует искать в изменениях элект-
I
ро кардиограммы.
Электрокардиограмма может пока зать только преходящие из менения, часто лишь в течение часа или
двух, реже — в течение нескольких
дней, и, сле довательно, важно по-
II
лу чить электрокардиограмму в период, наиболее близкий к максималь ной выраженно сти клиничес ких
проявлений, а при необ хо ди мости
через некоторое время не сколь ко
III
раз повторять электрокардиограммы
для последующего срав не ния. К ти-
А Б
пичным признакам острого легочного сердца отно сят ся появ ление
или увеличение амплитуды и длитель ности зубца S в I отведении и
зубца Q в III отведении и в упло ще-
нии или инверсии зубца T во II от-
ведении, инверсии или увеличении
инверсии зубца T в III отведении и
инверсии зуб ца T в грудных отведениях с расположением электрода в
точ ках грудной клетки над областью
правого желудочка V2, V3 (рис. 27).
Симптомы острого легочного
сердца обычно стихают в течение
Рис. 26. А — ЭКГ с ши-
роким зубцом P, выз ван-
ным увеличенным левым
предсердием при митраль ном стенозе (женщина 30 лет). Б — ЭКГ
с остроконечным зубцом P при увеличении
правого предсердия и
правого же лу дочка при
врожденном пороке
сердца (женщина 18 лет
с дефектом меж предсердной перегородки).
от нескольких часов до 2–3 дней, и в даль нейшем не остается
стойких изменений электрокардиограммы или клинических
проявлений. Встречаются все же редкие случаи затяжного
течения в форме подострого легочного сердца с конечным
исходом в хроническое легочное сердце, иногда с серьезными последствиями. Однако для завершения такого перехода
может потре боваться несколько лет.
162 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
А
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
6
Б
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
6
Рис. 27. ЭКГ в случае острого легочного сердца в связи с массивной
легочной эмболией (мужчина 41 года). А — в период максимальной
выраженности клинических проявлений; Б — после выздоровления.
Хотя синдром хронического легочного сердца может
иметь своим началом острый процесс, гораздо чаще он развивается очень медленно в результате силикоза или других
хронических болезней легких в сочетании и без сочетания с
эмфиземой легких. Только в том случае, когда клинические
проявления хронического легочного сердца выражены уже
вполне отчетливо, оно становится совершенно очевидным
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 163
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 28. ЭКГ в случае хронического легочного сердца в сочетании с
изменениями, вызванными действием дигиталиса (мужчина 40 лет;
170 см; 70,3 кг).
6
и на электрокардиограмме. Увеличение правого желудочка
при резко выраженном хроническом легочном сердце отчетливо
выявляется на электрокардиограмме (рис. 28).
К счастью, с усилением мер по охране труда шахте ров
и рабочих, занятых в некоторых отраслях промыш ленности
с большим количеством пыли, например в каменоломнях,
легочное сердце стало встречаться реже и со временем будет
представлять еще меньшую опас ность.
В некоторых случаях мы находим сочетание гипертонической болезни с увеличением левого желудочка и хронического легочного сердца с увеличением правого желудочка.
Теперь мы переходим к самой важной из всех при чин, вынуждающей нас обращаться к электрокардио грамме, а имен но
к выявлению наличия или отсутствия признаков, указы вающих
на коронарную недостаточность или рубцовые изме не ния
мышцы сердца после ин фаркта миокарда. Исполь зование
электрокардиограммы для этой цели превосходит использование ее для изу чения всех других видов заболе ваний, вместе
взятых, по трем причинам: 1) коронарная бо лезнь в «цивилизован ном» обществе стала наиболее распро стра ненным
забо леванием; 2) она всегда требует применения немедлен ных
мер в силу своей опасности; 3) коронарная бо лезнь может
быть выявлена только с помощью элек трокар дио граммы
164 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
или по меньшей мере подтверждена электро кар диограммой
в сомни тельных случаях с неяс ным анамнезом. Следует, однако, знать, что коронарная болезнь может быть налицо при
отсутствии электрокар диографических признаков коронарной
недоста точности даже после физической на груз ки, подобно
дву сту пенча той пробе Мастера (Master) или гипо ксемической
пробе Леви (Levy). Это возможно в случае давно перенесен ной
закупорки просвета коронарных артерий при незна чительных
последующих рубцовых изменениях мышцы сердца или даже
при их полном отсутствии и когда на лицо нет клинических
признаков коронарной недоста точности.
Коронарная недостаточность даже самой легкой сте пени
в форме кратковременных приступов грудной жа бы, возникающих при физических усилиях или под воздействием психи ческого возбуждения, или в форме дли тельных присту пов
на протяжении часов, как при остром коронарном тромбозе,
независимо от того, следует ли за этим инфаркт миокарда или
нет, почти неизменно отра жается на электро кардиограм ме и
имеет тенденцию вы зывать смещение сег мента S —T. В груд ных
отведениях, снятых с точек грудной клетки, расположенных
над областью аноксии передней стенки миокарда, обнаруживается значительный подъем сегмента S —T, как в слу чае
острого переднего инфаркта миокарда, представлен ного
на рис. 29. Острая аноксия задней стенки миокар да может
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 29. ЭКГ при остром переднем инфаркте миокарда (мужчина 44 лет).
6
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 165
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 30. ЭКГ при остром заднем инфаркте миокарда (мужчина 48 лет).
6
вызывать преходящее опущение сег мента S —T в грудных отведениях. Обычно при остром зад нем инфаркте миокарда не
выявляется выраженных откло нений в располо жении сегмента
S —T в грудных отведениях, а имеется сме щение вверх этого
сегмента во II и III стан дарт ных отведениях и в aVF, как это
показано на рис. 30. Лег кое смещение вниз сегмента S —T и
уменьшение зубца T являет ся, однако, физио логической ре-
акцией в сочетании с тахи кардией на физическую нагрузку. К
несчастью, иногда эта физиологи ческая реакция ошибочно у
здорового человека интерпре тируется как признак коронарной
болезни, и как следствие этого развивается тяжелый невроз
сердца. Я встречал много таких случаев.
Конечно, следует также тщательно отграничивать смещение книзу сегмента S —T и снижение до уплощения зубца T,
обусловленное действием дигиталиса (см. рис. 28, 31), для щееся днями, неделями, годами соот ветственно периоду ди гиталисовой терапии, от самих проявлений коронарной недостаточности. Разграничить эти состояния нетрудно, одна ко много
лет назад в Нью-Йорке был нашумевший судебный про цесс над
группой преступников, незаконно получивших боль шие суммы
по страхованию нетрудоспособности, исполь зуя дигиталис
для имитации коронарной болезни на электро кардио грамме.
166 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 31. ЭКГ со смещением сегмента S – Т , вызванным действием
дигиталиса у больного с анорексией и нарушениями зрения (больной
получал дигитоксин по 0,2 мг один раз в 2 дня). Предшествовавшая
ежедневная такая же доза вызвала мелькание в глазах, видение в красном цвете и анорексию. Доза была уменьшена до 0,1 мг 6 раз в неделю.
Коронарная болезнь (мужчина 59 лет).
6
Коронарная недостаточность, проявляющаяся в фор ме
грудной жабы и длительной аноксии миокарда, выз ванной
острым коронарным тромбозом без инфаркта миокарда,
обычно проходит, не оставляя остаточных па тологических
отклонений электрокардиограммы. Однако если в результате этого возникают рубцовые изменения мышцы сердца
сколько-нибудь заметного размера, на электрокардиограмме
обнару живаются остаточные изме нения, которые являются
очень полезными ключами к распознаванию ранее имевших
место эпизодов подобного рода. Так, например, если рубцовые изменения локали зуются в области передней стенки
левого желудочка вблизи межжелудочковой перегородки или
с во влечени ем ее в процесс, что является частой локализацией, может появиться зубец Q в I стандартном отведении и
в aVL, a зубец R исчезает в грудных отведениях V2, V3 и часто
в V4, которые соответствуют отведениям с расположением
электро да над областью инфарцированной зоны (рис. 32).
Если рубцовые изменения очень обширны, зубец Q обна-
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 167
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 32. ЭКГ при обширном переднеперегородочном инфаркте
мио кар да спустя 3 месяца после момента возникновения инфаркта
(муж чина 62 лет).
6
ружи вает ся также в грудных отведениях V5 и V6 или зубец R
в этих отведениях может исчезнуть, причем это наблюдается
при распростра нении изменений в латеральном направлении.
При боковом инфаркте изменения элек трокардиограммы
могут быть только в левых грудных отведениях с точек,
располо жен ных наиболее латерально, — V5 и V6 или V6 и V7 (а
также в I стан дартном от ведении и в aVL). Иногда остается
только не сколько за метных зубцов Q в отведениях с расположением электро да в области полностью сформированного
рубца (рис. 33). Грудные отведения приобрели очень большое
зна чение в определении, по существу почти с предельной
точно стью, зоны локализации инфаркта в сердечной мышце; при этом следует пользоваться всеми 6 или 7 или даже 8
грудными отведениями. Применявшееся в истории раз вития
электро кардиографии сначала 4-е грудное отведе ние, а затем
два или три обычных грудных отведения во многих случаях
являлись совершенно недостаточными.
Если рубцовые изменения располагаются в задней стен-
ке левого желудочка — локализация, которая встре чается
также часто (хотя и несколько реже, чем в передней стенке), обычно появляется зубец Q или, если он уже имеется
налицо, увели чивается в амплитуде во II и III стандартных
168 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 33. ЭКГ с указаниями на рубцовые изменения в области пе реднебоковой стенки после перенесенного 6 лет назад инфаркта миокарда. Выраженный зубец Q в I и II стандартных отведениях, а также в
отведениях aVL, V3, V4, V5 и V6 при нормальной конфигурации зуб-
ца Т (мужчина 54 лет).
6
отведениях и в aVF (рис. 34, 35). Если же имеется обширный
рубец с распро странением на боковую стенку, зубец Q появ ляется также в отведениях V6 и V7. В случае, если бы была
возможность получить пищевод ное отведение на электрокардиограмме, сня той с проекции рубца, можно было бы обнаружить отсутствие зубца R. Электрокардиограмма в грудных
отведе ниях обычно бы вает нормальной при инфарк те средних
размеров задней стенки левого желудочка, за исключе нием
начальной фазы острого инфаркта, когда сегмент S —T
может быть значительно опущен в противоположность его
подъему при остром переднем инфаркте.
Некоторые инфаркты бывают такими обширными, что
вовлекают в процесс и переднюю, и заднюю стенки лево го
желудочка, или могут быть изолированные инфаркты и в передней и в задней стенках, часто возникающие в различ ные
сроки. В таких случаях электрокардиографи ческие дан ные могут
быть сомнительными без четких диагностических при знаков,
так как здесь будет иметь место взаимодействие эффектов
двух очагов некроза с нейтрализацией типичных изменений,
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 169
вызванных обоими поражениями.
С одной стороны, в этих случаях следует больше по лагаться
на клиническую картину, так как она при по добных состоя-
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
6
Рис. 34. ЭКГ с признаками подострого задне го инфаркта миокарда
(мужчина 54 лет).
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
6
Рис. 35. ЭКГ с признаками полностью зарубце вавшегося заднего
инфаркта миокарда, имевшего место 2 года назад. Выраженный зубец
Q во II и III стандартных отведениях и в отведении aVF (мужчина 47 лет).
170 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
ниях имеет большее диагностическое зна чение, чем электрокардиограмма, с другой — некоторые инфаркты бывают таких
небольших размеров, что могут отображаться только в одном
грудном отведении, а это отведение может и не входить в
число обычно применяе мых грудных отведений, и относиться
к отведениям с помещением электрода в более высоких или
отдаленных в подмышечной области позициях.
Очень важно знать, что при остром коронарном тром бозе
электрокардиограмма может не выявлять характер ных измене ний в течение многих часов или даже нескольких дней, и
поэтому необходимо получить по меньшей мере несколько
последовательно снятых электрокардио грамм. Даже после
того как клинический диагноз под твержден и локализация
ин фаркта установлена, серийные электрокардиограммы,
сня тые примерно раз в неделю в течение 1–2 месяцев, часто
яв ляются очень полезными в проведении последовательных
на блю дений. В заключе ние обсуждения значения электро кардиограммы при ко ронарной болезни я хотел бы добавить, как
уже упоми налось ранее в разделе нарушений ритма, что существуют три расстройства ритма, которые часто вызы ваются
ко ронарной недостаточностью или закрытием просвета коронарных артерий, хотя они и не имеют диагностического
значения, так как могут быть следствием и других при чин. К
таким нарушениям относятся: желудочковая пароксиз маль ная
тахикардия, атриовентрикулярная блока да и блокада левой
нож ки пучка Гиса.
Поражение мышцы сердца может обусловливаться и
дру гими заболеваниями, а не только коронарным атеросклерозом. Так, миокардит, какова бы ни была его при чина,
может вызывать электрокардиографические изме нения,
которые обычно не имеют диагностического значения.
При этом может быть низкий вольтаж всех элементов
электрокардиограммы — зубца P, комплекса QRS, зубца
T в отведениях от конеч ностей, а иногда да же и в грудных отведениях, ненормальная конфигурация (в основном инверсия) зубца T, а также признаки блокады как
атриовентрикулярной, так и внутри желудочковой (блокада ножки пучка Гиса или и то, и другое) (рис. 36), или
может быть желудочковая пароксизмальная тахикардия,
или трепетание и мерцание предсердий. При широко распространенном системном поражении, как, например,
при лимфоме или амилоидозе, или ане мии, могут быть
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]