Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава II. Анамнез жизни больного 21
калорийности диеты. Кроме того, аритмия (экстрасистолии
или пароксизмальная тахикардия) также может быть результатом влияния алкоголя или табака у человека, сердце которого
чувствительно к этим воздей ствиям. Количество потребляемых
чая и кофе также должно быть уточнено; хотя эти напитки
и не вызывают серьезных нарушений, но все же могут быть
причиной тягостной бессонницы и сердцебиения.
Далее, какова фактически была лекарственная терапия
прежде, в более отдаленное и в недавнее время? Детали этого
следует узнать от больного или его семьи, от ранее наблюдав ших его врачей и больниц. Иногда имеются только многочисленные рецепты на некоторые средства без деталей их
прописи. Эту информацию можно полу чить у фармацевта,
который поможет восстановить эти прописи, если с врачом,
который выписал рецепт, нель зя связаться. Некоторые средства
заметно изменяют объ ективные данные, и это нужно знать.
Так, например, дигиталис в больших дозах может значительно снижать сегмент S — T электро кардио граммы, симулируя
прояв ления коронарной недостаточности. Хинидин может
выз вать преходящую блокаду ножки пучка Гиса или пере вести
мерцание предсердий в трепетание. Некоторые средства, например алкалоиды вератрум и гексаметоний, могут снижать
артериальное давление при гипертонии. Тиреоидин, атропин
или белладонна могут увеличивать частоту сокращений сердца. Важно знать, применялись ли эти средства в прошлом,
в какой дозировке и как дол го, и установить, были ли они
полезны, вредны или по существу индифферентны. Каждое
из них может быть ключом к пониманию находок настоящего времени, а так же некоторых субъективных и объективных
симптомов. И, конечно, всегда важно узнать, имеется ли
какое-либо привыкание к наркотикам.
Наконец, поскольку это касается анамнеза больного, желательно узнать что-либо о прошлых особенностях его работы
и развлечений, об увлечении тяжелыми видами спор та, о
большой ответственности в делах, заботах о семье, об общественных обязанностях, регулярности сна, отдыхе, отпусках
и других сторонах его жизни, ко торые могут иметь прямое
отношение к выявляемым при обследовании субъ ективным
и объективным симптомам. Некоторые недавно перенесенные тяжелые напряжения, физические и психичес кие, могут
ускорить возникнове ние острых расстройств при хронических
заболеваниях сердца, до того достаточно компенсированных.
22 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Ключи к распознаванию болезни могут быть повсюду и их
следует усердно искать. В отношении больных жен щин анамнез
должен включать вопросы о менструальных циклах, которые
могут усилить застойные явления, и о том, как протекали
роды. Сколько было беременностей? Все ли они хорошо переносились? Все ли дети живы? Сколько им лет? И имеет ли
мать соответствующую по мощь дома?
ГЛАВА III
Семейный анамнез
Зачастую только на словах признается обязательным
для каждого врача знать в пределах возможности семей ный
анамнез больного. Для домашнего доктора прежних времен
это знание в деталях, как правило, приобрета лось на протяжении всей жизни и было неоценимо для его практики.
Теперь же взамен подобного положения вещей для врача,
наблюдающего сердечных или каких-либо других больных,
важно вносить в историю болезни точные данные, насколько это только можно установить, о возрасте близких
родствен ников — живых или, если они умерли, то к моменту
их смерти. Эти сведения должны включать данные об отце,
матери, братьях, сестрах, де тях и, если это возможно,
также о дедушках и бабушках, о сводных братьях и сестрах.
Помимо информации, касающейся возраста живых и умерших, необходимо от метить в записях серьезные заболевания
у этих родствен ников, особенно в тех случаях, когда они
послужили при чиной инвалидности или смерти, или если
при этом име лись поражения сердца, кровеносных сосудов
или подже лудочной железы.
Иногда, особенно в отношении больных молодого возраста, важно узнать о семейных происшествиях, напри мер
необычных обстоятельствах, являющихся причиной особого
«напряжения» больного, подобно разводам, бан кротствам,
материальной зависимости от других, само убийствам
или дру гим насильственным смертям — в сра жениях, при
несчастных случаях или во время пребы вания в концентра-
24 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
ционных лагерях. Некоторые из этих моментов, даже если
они и не являются первичной при чиной возникновения
заболе вания сердца, могут очень серьезно отягощать течение
болезни. Бывает, что вне запное получение плохих или даже
хороших известий о семье может ускорить появление пароксизмальной тахикардии или мерцания предсердий, особенно
у боль ного, у которого уже имеется заболевание сердца,
на пример митральный стеноз. Постоянное беспо койство о
родственнике-инвалиде или о семейных невзгодах, подобно финансовым затруднениям, может ухудшить состоя ние
больного, посколь ку это касается заболевания сердца.
Не всегда легко узнать о семейных неурядицах. Ча сто
эти сведения удается получить от других членов семьи или
друзей или лишь при втором или третьем ви зите больного
к врачу; иногда же фактически они со всем не выявляются.
Наследственность некоторых заболеваний или предрасположенность к ним были известны многим поколе ниям,
но детали и механизмы до сих пор еще в значительной степени неясны. Только недавно специали сты-генетики начали
сосредоточивать внимание на на следственности аномалий
сердца и сосудов и предраспо ложенности к заболеваниям
сердца. Понадобится еще одно или два десятилетия, чтобы
изучить основные фак торы, которые могут быть практически
использованы.
По-видимому, некоторые из так называемых врожден ных
дефектов сердца и сосудов кажутся наследственными, как
иногда отмечалось в редких сообщениях о наличии одинаковой аномалии развития у нескольких членов од ной и той же
семьи, например открытого боталлова про тока, коаркта ции
аорты или арахнодактилии1. Однако также справедливо, и
даже более достоверно, что неко торые факторы в течение
эмбриональной жизни, как краснуха у матери в период первых 3 месяцев беремен ности, могут деформировать сердце
ребенка. До тех пор, пока мы не будем больше знать об этих
факторах, мы в значительной степени будем оставаться в
потемках, не зная, что называть наследственностью или
«семейным предрас положением» или «приобретенным в
утробной жизни».
1
Редкая аномалия развития конечностей с удлинением и сужением
костей конечностей, особенно в кистях и стопах, и искривлением фаланг
пальцев, напоминающих лапы паука. — Прим. ред.
Глава III. Семейный анамнез 25
Имеется немного фактов, достоверно установленных в
наблюдениях на протяжении ряда лет, о сер дечно-сосудистых
заболеваниях, «протекающих в семьях», и поскольку эти
болезни воз никают только в среднем или более пожилом
возрасте, в отношении всех больных, моло дых и старых,
надлежит записать в историю болезни полный семейный
анамнез этих заболеваний.
Относительно того, каким образом эти болезни или
восприимчивость к ним передаются по наследству, мы
располагаем только гипотезами.
Ревматизм и ревматические поражения сердца часто
встречаются в одних и тех же семьях, и об этом всегда
следует спрашивать. Обусловливается ли эта наклон ность к
ревмати чес ким заболеваниям семенной аллергией к гемолитическому стрептококку?
Гипертония (или брайтова болезнь) часто является
семейным заболеванием, но в некоторых семьях имеются
просто легковозбудимые субъекты, у которых дело ни когда
не доходит до настоящей гипертонии. Сочетание наслед ственной гипертонии и гиперреактивности является особенно
неблагоприятным.
Тяжелый коронарный атеросклероз, приводящий к
грудной жабе, коронаротромбозу, инфаркту миокарда или
внезапной смерти, встречается исключительно часто у лиц,
родители которых, особенно оба — и мать, и отец — также
страдали этим заболеванием в молодом или сред нем возрасте.
Определяется ли это семейной гиперхолестеринемией в
большей или меньшей степени, выраженным мезоморфным (гиперстеническим) строением тела, которое, несомненно, легко передается по наследству, или генетически
обусловлен ной неполноценностью коронарного артериального дерева, или нарушениями гормонального равновесия,
семейного переедания, или сочетания всех этих и других
факторов — еще не выяснено.
Всегда следует осведомляться о нейроциркуляторной
ди стонии и фамильной склонности к страху перед сердечными заболеваниями, независимо от того, имеются или отсутствуют у больного признаки этих состояний, так как это
часто об наруживается в подобных случаях у обоих родителей
и у детей и может многое объяснить в сим птоматологии. К
счастью, нейроциркуляторная дистония не предрасполагает
сама по се бе к поражению сердца или укорочению жизни,
26 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
но может сделать жизнь ряда поколений людей довольно
жалкой. Один из моих пациентов с нейроциркуляторной
дистонией, который был ос вобожден от военной службы в
первую мировую войну из-за неполноценности, обу словленной этим заболевани ем, имел сына, который был освобож ден по той же при чине от военной службы во вторую
мировую войну.
Наконец, необычная долговечность сама по себе яв ляется
семейной чертой, о чем следует тщательно осве домляться.
Хорошо известно, что субъект, имеющий близ ких предков
(родителей, дедушек и бабушек или тех и других), которые
прожили до глубокой старости, более 80 лет, вероятно,
также доживет до старости и переживет болезни, операции
и несчастные случаи скорее, чем дру гие лица, родители
которых умерли сравнительно моло дыми от сердечно-сосудистых заболеваний. Перспективы особенно благо приятны,
если имелись долго жившие пред ки со стороны и отца, и
матери. Ранее много людей умирало в молодом возрасте от
инфекций, эти инфекции теперь к счастью ликвидированы
или находятся под строгим контролем. Такие смерти в семейном анамнезе должны быть отмечены и в значительной
степени учте ны. Например, моя бабушка (по отцу) умерла
от холеры до того, как отцу исполнился один год, а его отец
умер вскоре также совершенно молодым от туберкулеза. Гораздо более важным критерием (ключом) диагноза, чем их
ранняя смерть, является то, что моя прабабушка (бабушка
отца) дожила до 100 лет — она родилась в 1800 г. и умерла
в 1900 г. Для прогноза эта семейная долговечность является
очень важным ключом.
В заключение этой главы я должен добавить несколь ко
слов о состоянии здоровья, особенно сердца, супругов. Беспокойство об этом может ухудшать или ускорять развитие
нарушений, вызванных сердечным заболевани ем, или может
возникнуть синдром тревоги с начальными проявлениями,
могущими как бы имитировать симптомы, которые привели
к инвалидности либо смерти мужа или жены. Некоторые
больные, преимущественно женщины, с нейроциркуляторной дистонией (иногда называемой неврозом страха)
обращались ко мне из боязни, что у них имеется заболевание
сердца, в основном коронарно го типа, которым страдали их
мужья и которое нередко являлось причиной их внезап ной
смерти. Иногда муж или жена, уже страдающие заболева-
Глава III. Семейный анамнез 27
ни ем сердца, просят об следовать своего супруга по поводу
симптомов, внушающих мысль о сердечном заболевании,
или просто хо тят освободиться от своих страхов даже в том
случае, если другой супруг не имеет особенного желания
быть обследованным. Эти взаимоотношения, хотя их не
всегда легко установить, важно знать врачу, иначе они могут привести к путанице симптомов, которые могут быть
преувеличены одним супругом и преуменьшены другим.
ГЛАВА IV
Субъективные
симптомы.
Затруднение
дыхания
Ценные ключи к диагнозу и лечению болезней сердца и
сосудов, более чем какие-либо другие признаки, дает изучение субъективных симптомов заболевания. Поэто му должна
быть проявлена скрупулезная забота о полу чении наивозможно лучшего анамнеза данного заболе вания, с деталями
симптомов. Для этой части обследо вания обычно требуется
много времени, более чем на что-либо другое, и обследование должно проводиться са мим врачом и не пере поручаться
студентам, помощни кам, секретарям или сестрам. Опыт повышает ценность этих данных, но глубокое понима ние важности этой части обследования позволит даже относитель ным
новичкам добиться хороших результатов.
Из всех симптомов затруднение дыхания является наиболее распространенным и имеющим важное значение для
дифференциального диагноза, в связи с чем этот симптом
будет рассмотрен первым в настоящей главе.
Важные ключи к диагнозу сердечно-сосудистых за болеваний связаны с дыханием, и тем не менее у подав ляющего
боль шинства лиц с затрудненным дыханием вообще нет
заболева ния сердца. Бронхиальная астма, ин фекции легких
или бронхов, плевриты, тяжелые анемии, нервозность,
слабое физическое развитие и даже чрез мерная тучность
являются обычными причинами одышки. К менее обычным
причинам относятся перикардиты, пнев моторакс, внутригрудные опу хо ли, поражения головного мозга или нарушения мозгового кровообращения. Эти раз личные состояния
Глава IV. Субъективные симптомы. Затруднение дыхания 29
могут быть оши бочно приняты за сер дечную недостаточность
и даже лечиться неправиль но, особенно если они возникают у лиц, у которых имеется также и заболевание сердца.
Особенно это верно в отношении пожилого мужчины или
пожилой жен щины с одышкой и свистящим дыханием,
обусловлен ным хро ническим бронхитом и эмфиземой легких, но без всяких нарушений со стороны сердца, и этим
больным только потому, что они пожилого возраста, безуспешно дается дигиталис.
Признаки (ключи), помогающие исключить сердечные
заболевания как причину одышки, следующие.
1. При рентгенологическом исследовании — неболь шие
размеры сердца, нередко в вертикальном положении
с низкой ограниченной в подвижности диафрагмой в
слу чае эмфиземы легких.
2. Нормальная электрокардиограмма.
3. Астматическое свистящее дыхание, вызываемое некоторыми видами пищи, вдыханием пыльцы растений или
пыли и снимаемое исключением этих воздействий или
введением адреналина.
4. Астматические приступы, рецидивирующие в те чение
многих лет.
5. Учащенное дыхание с тенденцией к гипервентиля ции
наряду с многочисленными другими симптомами,
особенно болями в сердце, сердцебиением, слабостью,
вы раженной утомляемостью и нервозностью в случае
нейроциркуляторной дистонии.
6. Боль при дыхании, глубоком или поверхностном, независимо от того, выслушивается или не выслуши вает ся
при этом шум трения плевры или перикарда в случае
плеврита или перикардита.
7. Лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз в случае ин фекции
органов дыхания и инфарктов легких.
8. Бледность или слабость, обусловленные тяжелой анемией, первичной или вторичной.
Когда налицо имеется также и заболевание сердца, наряду
с этими признаками вдвойне важно определить, насколько
это возможно, является ли болезнь сердца при чиной одышки
или одышка у больного представляет собой лишь проявление
сопутствующего и скрыто текущего за болевания. Одним из
заболеваний сердца, которое может быть серьезным и все же
не быть причиной одышки, яв ляется сужение коронарных
30 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
сосудов при коронарном атеросклерозе. У пожилого человека, страдающего груд кой жабой в течение ряда лет, может и
не быть инфаркта миокарда или другого поражения сердца,
которое может стать причиной увеличения сердца или левожелудочковой недостаточности, ведущих к одышке. Поэтому
у такого больного следует старательно пытаться выяснить
другие причины одышки, не связанные с заболева нием
сердца. Это, вероятнее всего, будут хронический бронхит и
эмфи зема легких.
В редких случаях бывает трудно полностью исключить болезнь сердца и тогда не только позволительно, но и действительно разумно подвергнуть это терапевтической проверке.
Когда терапия дигиталисом или ограничение поваренной
соли, или усиленный диурез, вызванный ртут ными мочегонными, быстро, т.е. в течение 2–3 дней, со провождаются
облегчением одышки, можно с достаточ ным основанием в
сомнительных случаях затруднение дыхания отнести за счет
сердца, если при этом полностью исключается облегчение
одышки в связи с уменьшением симптомов сопутствующего
заболевания.
В случае инспираторной одышки при нейроциркулятор ной
дистонии гипервентиляция может вызвать слабость и другие
симптомы, которые внушают больному тревогу. Полезно
иногда в таких случаях продемонстрировать от носительную
малозначимость этих симптомов, попросив подобных больных
усилить вентиляцию легких в присут ствии врача во время
первого же посещения. Наиболее тягостная одышка, которая
имеет тенденцию возникать внезапно и часто будит больного
по ночам, бывает при отеке легких. При этом может быть, а
может и не быть свистящего дыхания, если налицо имеется
тяжелое забо левание сердца; такая астма обычно называется
сердеч ной. Однако даже при наличии некоторых тяжелых
за болеваний сердца отек легких с интенсивной одышкой и
ортопноэ может обусловливаться чем-либо другим и чаще
всего — острой легочной эмболией. При полном отсутст вии
заболеваний сердца отек легких с тяжелой одышкой может
вызываться легочной эмболией, а в других слу чаях — даже
такой причиной, как торакоцентез.
Признаки, которые указывают на острую легочную эмболию, должны всегда иметься в виду при дифферен циальной
диагностике. Внезапный приступ одышки с кашлем или без
кашля, с астматическим дыханием, осо бенно у больного с
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]