Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава VII. Другие симптомы 61
очага в желудочках. Мерца ние предсердий редко вызывает
настолько резкое ускоре ние сокращений желудочков (свыше
180 или 200 в ми нуту), чтобы стать при чиной сколько-нибудь выраженного обморочного состояния, не говоря уже об
истинном обмороке. В сущности потеря сознания является
весьма редкой при любых типах тахикар дии, хотя все же
встре чается. В виде исключения кратко временные обмороч ные
состояния или даже истинный обмо рок могут воз никнуть в
конце приступа пароксизмальной тахикардии в тот момент,
когда происходит остановка сердца перед возобновлением
нормального ритма.
Обморок, когда он связан с заболеванием сердца ча ще,
чем с какой-либо другой причиной (например, резко выра женной тахикардией), обусловливается третьим на рушением — остановкой желудочков. Наиболее распро страненным
видом остановки желудочков является не полная резко выра-
жен ная атриовентрикулярная блокада, когда в течение известного промежутка времени (не ме нее 6 или 8 секунд) ни один
предсердный стимул не проходит через атрио вентрикулярный
узел и пучок Гиса и при этом не происходит экстрасистолических сокра щений желудочков.
Вагусный рефлекс, например, вызываемый надавливанием на каротидный синус, может вызвать неполную атриовентрикулярную блокаду как с появлением, так и без появления обморочного состояния или обморока. Учиты вая эту
возможность, нередко бывает полезно попытаться блокировать вагусный эффект назначением белладонны или атропина
и таким образом предотвратить появление этого наихудшего
из симптомов. Необходимо отметить, что оста новка желудочков, достаточно длительная, чтобы вызвать об морок, может
иметь пароксизмальную форму и, к удивлению наблюдателя,
даже несмотря на полное отсутствие на электрокардиограмме
в период между та кими обморочными приступами признаков
атриовентрикулярной блокады. Здесь следует вспомнить и
другой мо мент значительной важности: некоторые больные
с па роксизмальной формой атрио вентрикулярной блокады,
которая способна вызвать обморок, могут терять сознание с
остановкой сердца при надавливании на каротидный синус.
Каротидный синус не обязательно может быть чрезмерно
чувствительным, но в подобных случаях нор мальный рефлекс с каротидного синуса может провоциро вать появление
атриовентрикулярной блокады, которую можно ошибочно
62 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
диагностировать как синокаро тидный синдром. Электрокардиографическое исследование быстро исправляет эту ошибку.
Ввиду того что любой приступ Эдемс – Стокса, сопровождающийся обмороком, может при вес ти к смертельному исходу,
разумно у пожилых людей, у ко торых может быть как явная,
так и скрытая атрио вентри кулярная блокада, пользоваться
пробой с надавли ванием на каротидный синус только с
большой осто рожностью.
Четвертым нарушением ритма сердца, могущим выз вать
обморочные состояния или обморок, является оста новка
всего сердца, которая возможна при синоаурикулярной блокаде высокой степени, достаточно продолжи тельной, чтобы
вызвать временную остановку сокращений предсердий. Этот
вид блокады встречается очень редко, хотя и может быть
диагностирован при тщательной аускультации у левого
края грудины, если удастся уловить тон, происходящий от
сокращения предсердий, или при тщательном наблюдении
за пульсом яремной вены у больного в лежачем положении
на спине (при этом в период остановки сердца полностью
выпадают пульсовые волны в отличие от регулярно возникаю щих предсердных волн а, которые имеются в случаях
атриовентрикулярной блокады). Электрокардиографическое
исследова ние является лучшим методом для постановки
правиль ного диагноза. Сюда относится синокаротидный синдром, возникающий вследствие повышенной реактив ности
каротидного синуса. Именно в этих редких случаях атро пин
оказывается более эффективным, чем при атриовентрикулярной блокаде.
Пятое, и последнее, нарушение ритма, которое может
быть причиной обморока и которое легко спутать с истинной остановкой желудочков при атриовентрикулярной
блокаде, — это преходящее или пароксизмальное мер цание
желудочков. Как правило, возникновение мерцания желудочков означает смерть для больного, но встречают ся редкие
случаи, — никто не может знать, как их мно го, — когда
больные остаются живы не только после од ного, но даже
многих приступов этой обычно ведущей к смертельному исходу аритмии. Такие приступы можно от личить от обычного
синдрома Эдемс – Стокса, вызванного атриовентрикулярной
блокадой, с помощью электрокар диограммы (или путем
ощущения рукой хирурга изви вающихся, но не пульсирующих желудочков в момент, когда он захватывает рукой
Глава VII. Другие симптомы 63
сердце). Так как лечение этих двух состояний совершенно
различно, наиболее важным в подобных случаях, если это
вообще возможно, является запись электрокардиограммы
во время обморо ка. Когда мерцание желудочков наступает
как осложне ние во время анестезии или хирургической
операции, жизнь больного может быть спасена быстрой
дефибрилляцией под воздей ствием на сердце «электрошока», что должно быть доступно в возможно большем числе
опера ционных. Раньше, когда в таких случаях применялся
адреналин путем прямого введения в сердце, это могло
быть полезно как крайняя мера при обычной остановке
желудочков, но как раз при мерцании желудочков будет
ошибочной терапией, так адреналин сам по себе может
вызвать мерцание желудочков.
Если обморок, вызванный остановкой желудочков или
всего сердца или мерцанием желудочков, является продолжительным, он может повести к судорогам. Именно поэтому синдром Эдемс – Стокса обозначается как «обмо рок и
судороги в сочетании с выраженным замедлением пульса».
Этот синдром следует отличать от припадков эпилепсии:
при нем имеется резко выраженное замедле ние пульса,
а при эпилепсии — раннее появление следую щих друг за
другом судорог.
При обморочном состоянии или обмороке как следствии тахикардии или остановки сердца (желудочков) очень
важно выяснить, какие медикаменты применялись больным
до этого. Передозировка дигиталиса может выз вать тяжелые
приступы желудочковой тахикардии и да же, возможно,
мерцание желудочков. При повышенной чувствительности
или поражениях сердца дигиталис мо жет вызвать атриовентри кулярную блокаду или даже ос тановку предсердий,
хотя при этом редко возникает синд ром Эдемс – Стокса,
если только налицо не имеется резко выраженная неполная
атриовентрикулярная блокада. Сульфат хинидина может парализовать атриовентрикулярный и синоаурикулярный узлы.
Хлороформ и хими чески связанные с ним анестези рующие
средства могут вызвать желудочковую тахикардию и мерцание желудоч ков. Другие средства в токсических дозах также
могут вызывать аритмии, поэтому любая терапия должна
быть подвергнута тщательному рассмотрению, когда обморок и обморочные состояния, по-видимому, вызываются
не нормальной деятельностью сердца.
64 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
В дополнение к описанным выше причинам происхождения обморочных состояний и обмороков имеются
редкие структурные дефекты сердца и кровеносных со судов,
которые могут быть причиной подобных состояний. Одной из
таких причин является выраженный аорталь ный стеноз, при
котором снижение объема крови, посту пающей при каждом
сокращении сердца в аорту, пред располагает к церебральной
аноксии. Другой, редкой, причиной является выраженный
склероз или сужение, даже тромбоз одной или обеих сонных
артерий. Сосудис тые поражения головного мозга уже упоминались.
К причинам, связанным с обморочными состояниями
и обмороком, относится шоковое состояние, в отношении
которого здесь уместно будет сделать два важных заме чания.
Во-первых, шок может вызываться некоторыми тяжелыми
сердечно-сосудистыми катастрофами. Наибо лее частой из
них является острый коронарный тромбоз. К двум другим
причинам, вызывающим иногда шок, от носятся острый отек
легких, обусловленный недостаточ ностью левого желудочка
или необычной тахикардией при митральном стенозе, а
также острая, обычно массив ная, легочная эмболия. Редкими причинами шока явля ются расслоение стенки аорты и
разрыв межжелудочковой перегородки, сердечных клапанов
или папиллярной мышцы. Дифференциальный диагноз этих
различных состояний является, как правило, довольно легким, если своевременно учесть все различные возможности
и ис пользовать все необходимые данные анамнеза, физикального, электрокардиографического и рентгенологическо го
ис следований.
Вторым существенным замечанием, которое нужно сделать относительно шока как осложнения сердечно-сосудистых
заболеваний, является то, что шок часто маскирует другие
диагностические симптомы, такие, как боль, сердцебиение
и одышку, и может поэтому значи тельно запутать наблюдателя. Как правило, однако, в те чение короткого времени,
еще до наступления шока, име ется хотя бы несколько минут,
когда можно отметить у больного появление первоначальных
симптомов, о кото рых иногда могут рассказать родственники,
друзья боль ного или случайные свидетели. Я никогда не забуду двух больных, которых мне пришлось наблюдать в начале
своей врачебной практики, — одного в состоянии резко выраженного удушья с явлениями отека легких, а дру гого — с
Глава VII. Другие симптомы 65
мучительными болями, вызванными массивным инфарк том
миокарда. В течение часа боль и одышка ис чезли и больные
умерли в состоянии шока.
В противоположность обморочному состоянию, обмо року
и шоку, головокружение редко связано с заболева ниями сердца. Когда головокружение выражено особенно интенсивно,
оно может быть приписано заболеванию внутреннего уха,
как, например, при синдроме Меньера или поражениям
мозжечка, но в редких случаях его можно ошибочно принять
за «сердеч ный приступ». Очень важным ключом к распознаванию тяжелого приступа болезни Меньера является желание
боль ных лежать с закрытыми глазами. «Непрерывный шум в
ушах должен вызвать подозрение на наличие внутри черепного
артериовенозного анастомоза; аускультация области черепа
может это выявить». Сердечный или артериальный шум
мучительным образом может ощущаться в одном или обоих
ушах, особенно если при этом имеется поражение ушей.
Бессонница или чрезмерная возбудимость как основ ные
жалобы нехарактерны для заболевания сердца. Как правило,
их следует приписывать повышенной чувстви тельности нервной системы вследствие ее перенапряже ния или чрезмер ной
стимуляции теми или иными раз дражителями, но редко при
сердечных заболеваниях они могут маскировать другие симптомы. Может потребовать ся очень тщательное и детальное
наблюдение, чтобы найти необходимые путеводные нити, и
я наблюдал больных, страдавших бессонницей из-за одышки
(ортопноэ или чейн-стоксово дыхание) и не предъявлявших на это специальных жалоб до того, пока их об этом не
спрашивали. Эти больные вынуждены были ночью си деть
или ходить, чтобы получить облегчение. Снотворные средства в подобных случаях могут вызвать ухудшение, усиливая
чейн-стоксово дыхание или вызывая кошмары или галлюцинации. Одного из моих больных из-за этих симптомов и
реакций чуть было не направили в психи атрическую больницу, но, к счастью, у него была свое временно обнаружена
ранняя стадия недостаточности миокарда. Дигиталис и ртутные мочегонные быстро ус транили его бессонницу и галлюцинации, и в течение нескольких дней состояние больного
стало вполне хорошим. Дигиталис сам по себе в отличие от
сно творных и наркотических средств не вызывает галлюцинаций или психозов, хотя иногда его и считают причиной
пси хических расстройств, обусловленных недостаточностью
66 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
кровообращения, по поводу которой он и назначался. В
моей практике дигиталис никогда не вызывал аллер гических
реакций, хотя предположительно это и воз можно. Ноющая
боль в груди коронарного или аорталь ного происхождения
или обусловленная нейроциркуляторной дистонией, а также
тягостное сердцебиение могут действовать подобным же образом. Наибольший успех в таких случаях достигается лечением
тех состояний, ко торые являются причиной бессонницы и
возбуждения.
Головная боль и другие внутричерепные циркуляторные
расстройства, иногда объединяемые под термином энцефалопатии, нехарактерны для заболеваний сердца, включая недостаточность миокарда и коронарную недо статочность. Более
того, подавляющее большинство раз личных видов головной
боли не имеет ничего общего ни с болезнями сердца, ни
с болезнями кровеносных сосу дов. Головная боль, однако,
является обычным симпто мом гипертонической бо лезни и
церебрального атеросклероза и в далеко зашедших случаях может быть предвестником так называемого «малого инсульта».
По следний включает преходящие параличи и даже частич ную
или полную гемиплегию длительностью от несколь ких часов
до 1–2 дней с полным или частичным восстановлением, с
тем, чтобы затем завершиться пов торными приступами, в
некото рых случаях достигающи ми своего кульминационного
пункта в развитии массив ного инсульта, который может
быть терминальным. По путно следует упомянуть о внезапно
возни кающей непереносимой головной боли, которая часто
сопро вождается смертельным кровотечением, обычно называемым субарахноидальным кровоизлиянием, при разрыве
небольшой (врожденной?) аневризмы, локализованной в
виллизиевом кругу. Обычно у жертв этого заболевания имеется не болезнь сердца, а только местное поражение мозговых
сосудов как в сочетании, так и без гипертонии.
Афазия — словесная слепота или потеря памяти — может быть преходящим или стойким следствием пора жения
мозговых сосудов, которое относится к категории или гипертонической, или атеросклеротической энцефалопатии.
Конечно, возникновение подобных явлений раз личной степени выраженности и длительности возможно в результате
мозговой эмболии, развивающейся вторично по отношению
к внутрисердечному тромбозу (как, например, это бывает в
случае нарушения зрения).
Глава VII. Другие симптомы 67
Нарушение зрения в форме внезапной, частичной или
полной, потери зрения на один глаз может быть следствием эм болии, обусловленной наличием внутрисердечного
тром боза, образовавшегося в результате различных причин,
например таких, как подострый септический эн докардит с
вовлечением в процесс аортального или митрального клапана, ревматическое поражение сердца, об ширный инфаркт
миокарда или даже только расширение сердца любого типа
при сердечной недостаточности, осо бенно если при этом
имеется также мерцание предсер дий. Может наблюдаться и
местный тромбоз или крово излияние при гипертонии или
атеросклерозе.
Выраженная и характерная картина изменений сет чатки
при злокачественной гипертонии, даже с застой ными сосками зрительных нервов, иногда может порази тельным образом
подвергнуться обратному развитию при лечении различными способами, например симпатэктомией, гипотен зивной
лекарственной терапией и рисовой диетой. Фактически исследование глазного дна является одним из самых лучших
методов (ключей) определения тяжести течения и прогноза
гипертонии, а также эффек тивности ее лечения.
Мелькание перед глазами и нарушения восприятия цвета могут обусловливаться интоксикацией дигиталисом при
назначении необычно больших доз и всегда должны учитываться при наличии других симптомов, внушающих в этом
отношении подозрения, как, например, потеря аппетита,
тошнота или раздражение толстого кишечника.
Кашель и охриплость голоса в своем происхождении редко
связаны с заболеваниями сердца или больших со судов, но
иногда в виде исключения могут быть полез ными ключами
к диагнозу. Первый из них — кашель — может быть следствием застоя крови в легочных сосу дах, особенно при отеке
легких с выделением пенистой, иногда окрашенной кровью
мокроты. Давление сильно расширенного сердца, левого
предсердия, перикардиального выпота или аневризмы
аорты может при чинить мучительный хронический кашель,
иногда с металлическим тембром, когда он вызывается
аневризмой аорты. Однако у подавляющего большинства
жалующихся на кашель больных сердце и большие сосуды, даже если они и поражены, не являются причиной
кашля. В таких случаях кашель вызывается острыми или
хро ническими воспали тель ными процессами в бронхах,
68 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
легочной ткани, трахее, гортани или верхних дыхатель ных
путях (с попаданием секрета в трахею) или раз дражением,
вызываемым курением табака. У некото рых больных причиной кашля является бронхо генный рак. В редких случаях
недостаточности миокарда с за стоем крови в легочных
сосудах кашель еще более тя гостен, чем одышка, и может
наблюдаться как в лежачем положении больного, так и при
переходе в это положе ние на ночь.
Все, что было сказано о кашле, относится также и к
охрип лости голоса. Очень редко у больных обнаружи вается
гомолатеральный паралич гортанного нерва, вы званный
давлением на возвратный гортанный нерв анев ризмы аорты
или расширенной легочной артерии, смещенной вверх резко
увеличенным левым предсердием. Много лет тому назад мне
приходилось наблюдать боль ных с митральным стенозом
и параличом гортанного нерва, но в дальнейшем я редко
встречал таких больных.
Кровохарканье. Сильное легочное кровотечение, называемое еще апоплексией легких, наблюдается иногда
у больных с резко выраженным митральным стенозом,
но также и в случаях кровоизлияний в легочные сосуды,
обусловленных другими причинами, например разрывом
аневризмы, а также эрозиями легочных сосудов, опухо лями,
туберкулезным процессом или другими инфекция ми. У некоторых больных с митральным стенозом и лом кими сосудами
легочные кровотечения могут возникать после чрезмерных
физических усилий или при резком учащении сердечных
сокращений, как, например, при пароксиз мальной тахикардии или мерцании предсердий. У боль шинства больных с
митральным стенозом и крово харканьем имеются, однако,
только кровя нистые про жилки в мокроте или окрашенная
кровью пенистая мо крота, выделяемая в период острого отека легких. Подобное же явление имеет место у тех больных, у
кото рых кровохарканье возникает вторично по отношению к
острому инфаркту легких или отеку легких вследствие острой
левоже лу дочковой недоста точности, обусловленной острым
инфарк том миокарда, гипертонией или пороком аортальных
клапа нов. Поэтому кровохарканье как ключ к диагностике,
хотя само по себе и является важным признаком, должно
тщатель но анали зироваться, так как оно может быть результатом как пора жения сердца и больших сосудов, так и различных пато логических про цессов в легких или в грудной клетке.
Глава VII. Другие симптомы 69
Желудочно-кишечные симптомы. Имеется несколько симптомов, которые только в редких случаях могут быть приписаны сердечно-сосудистым заболеваниям, но ключи к
распознаванию которых зачастую упускаются. Первый из
них — дисфагия. Только в редчайших случаях огром ное расширение сердца само по себе или массивный перикардиальный выпот становятся настолько большими, что значительно
смещают или сдавливают пищевод, ко торый представляет
собой легко смещаемую более или менее эластичную трубку.
Гораздо более частой причи ной является смещение и сдавление пищевода резко измененной аортой, как, напри мер, в
случае большой аневризмы или врожденной аномалии дуги
аорты, осо бенно когда правая подключичная артерия отходит от нисходящей части грудной аорты. К анализу причин
этого симптома имеется два ключа: первый — это то, что
надо ясно представлять себе и помнить о такой возмож ности;
второй — рентгенологическое исследование пище вода с помощью ба рие вой взвеси. Установить в таких случаях диагноз
очень важ но, так как в настоящее вре мя вполне возможно
эффектив ное хирургическое ле чение.
Кардиоспазм с отрыжкой или без отрыжки воздухом не
является сердечным симптомом, но может симулиро вать
грудную жабу и осложнять любое заболевание серд ца. Это
обсуждалось в главе V, куда и отсылается чита тель. Вкратце
можно сказать, что при этом имеется ощущение дискомфорта, локализующееся за грудиной, которое вызывается
спазмом пищевода и кардиальной части желудка. Причины
этого бесчисленны. Одним из факторов, вызывающих кардиоспазм, является грудная жаба. В прошлом это пред ставлялось
настолько неясным, что иногда спазм пищевода рассматривался как симптом, возникающий по реф лектор но му механизму при грудной жабе вследствие аноксии миокарда.
Анорексия не является сердечным симптомом, но она может быть важным ключом к распознаванию ранних признаков интоксикации дигиталисом или другими ле карствами.
Разумеется, выраженная стадия сердечной недостаточности
и наиболее острая стадия коронарного тромбоза могут сопровождаться анорексией.
Тошнота и рвота могут вызываться любыми сердеч ными
приступами, особенно острым коронарным тромбо зом, но
гораздо чаще, чем сами болезни, причиной их яв ляется
ле карственная терапия. Морфин и родственные ему пре-
70 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
параты, а также дигиталис — наиболее обычные причины,
но хини дин также может вызывать эти явле ния. Я нахожу
разумным применять препараты опия для облегчения боли
при остром коронарном тромбозе в та ких малых дозах, насколько это только возможно, так как могущая возникнуть
рвота способна причинить боль ше страдания, чем сама боль,
и факти чески в такой кри тический момент может даже подвергнуть жизнь опасно сти. Наконец, необходимо отме тить,
что могут одновре менно наблюдаться сердечные приступы,
такие, как коронарный тромбоз, наряду с заболеваниями
органов брюшной полости, в особенности с калькулезным
холе циститом, который может быть первичной причиной
тош ноты, рвоты и болей в животе.
Боли в животе редко вызываются болезнями сердца и
сосудов. Исключение составляют: 1) эпигастральная локализация тягостной боли при коронарной недостаточ ности или
коронарном тромбозе с иррадиацией или без нее в верхнюю
половину туловища или руки; 2) боль и болезненность в
области печени с быстро возникающим застоем крови в
печени вследствие сердечной недоста точности или перикардиального выпота; 3) артериальная эмболия в ветви
брюшной аорты или зону ее бифуркации с прекращением
кровотока в результате закупорки сосу да; 4) расслоение
стенки аорты или сдавление аневриз мой брюшной аорты,
или разрыв такой аневризмы. Эти состояния иногда очень
трудно, а фактически подчас да же невозможно диагностировать, но наличие заболеваний сердца, аорты или
перикардита должно всегда давать повод к рассмотрению
возможности, что одно из этих осложнений может объяснить
острые явления со стороны живота, если их нельзя отнести
на другой счет.
Метеоризм — обычный аккомпанемент сердечных заболеваний, хотя чаще и не связан с ними непосредствен но,
но также может вызываться или усиливаться, когда имеется
застойная сердечная недостаточность или в те чение первых
дней после острого коронарного тромбоза как следствие
применения наркотиков или строгого по стельного режима,
а также резкой перемены диеты.
Явления раздражения толстого кишечника, иногда даже
диарея, могут вызываться интоксикацией дигитали сом или
хинидином и в некоторых случаях быть более выраженными,
чем тошнота.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]