Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава X I. Рентгенологическое исследование 121
Рис. 5. Б — боковая проекция. Смещение пищевода кзади в боковой проекции. Расширение легочной артерии и
правого желудочка. Пищевод заполнен барием.
122 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 6. Резко выраженное увеличение сердца у больного с митральным стенозом и митральной недостаточностью, недостаточностью трехстворчатого клапана и застойными явлениями
в легких. Левый главный бронх приподнят увеличенным левым
предсердием.
Глава X I. Рентгенологическое исследование 123
Рис. 7. Аневризма желудочка с проекцией тени на передней поверхности сердца. Аневризма лучше видна в правом переднекосом положении. Обызвествление смежного участка миокарда или
пристеночного тромба. Больной перенес 3 инфаркта миокарда.
124 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 8. Треугольное отложение жира в области верхушки сердца
у тучного больного, что может создавать ошибочное впечатление
об увеличение размеров сердца. Закругленный контур верхушки
сердца различим внутри тени жировой ткани.
Глава X I. Рентгенологическое исследование 125
Болезни перикарда распознаются с помощью рентге но логического исследования только в небольшом числе случаев,
но, к счастью, у большинства больных с тяжелым пораже ни ем
перикарда они все же выявляются. Острый перикардит, например, вирусного происхождения или ревматической природы,
вызывающий боль, лихорадку и шум трения перикарда, обычно не может быть диагности рован при рентгеноскопическом
исследовании или на рентгенограмме. Если, однако, развивается значительный выпот, т.е. накапли вается более чем 250 мл
жидкости, повторные снимки могут это обнаружить. В случае
ост рого или подострого перикардита туберкулезной этиологии тень сердца может понемногу расшириться до огром ных
размеров с относительно бедной симптоматикой. Ранние
признаки тампонады сердца возни кают у боль ных с более
быстрым накоплением жидкости. Хотя боль шим перикардиальным выпотам приписываются харак терные изменения
конфигурации тени сердца (например, «бутылки с водой»),
ни в коем случае нельзя полагаться на такие изменения, и тень
сердца вследствие накопле ния жидкости в перикарде фактически может только просто расшириться (рис. 9, А и Б). В дей-
ствительности нередко имеет ся сочетание дилатации мышцы
сердца и перикардиаль ного выпота, как в некоторых случаях
острого ревматизма, и тогда разграничение этих состояний
с помощью рентгеноло гического исследования становится
очень трудным, если не невозможным. В таких случаях признаки, получаемые при физикальном исследовании, являются
более ценными. К ним относятся: шум трения перикарда,
парадоксальный пульс, увеличение печени и переполнение
кровью шейных вен. Иногда полезным клю чом к диагнозу
при рентгеноскопии является уменьшение пульсации тени
сердца при перепол ненном выпотом пе рикарде, иногда же
при дилатации ослабленного сердца пульсация также может
отсутствовать, даже если при этом и не имеется перикардиальной жидкости.
Нерезко выраженный хронический адгезивный пери кардит,
например при ревматическом поражении сердца, обычно не
выявляется при рентгенологическом исследовании. Однако,
когда симптомы и признаки вызываются хроническим слипчивым перикардитом, препятствующим деятельности сердца,
тогда можно подтвердить диагноз рентгенологическим исследованием. К тому времени, ког да обнаруживаются рентгенологические признаки серьез ной болезни перикарда, становится
126 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 9. А — большой перикардиальный выпот (до прокола).
Глава X I. Рентгенологическое исследование 127
Рис. 9. Б — после прокола перикарда с введением в пери-
кардиальную полость воздуха.
128 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
уже возможным по ставить диагноз по клини ческим данным,
но иногда вы явление обызвествления сердечной сумки (рис. 10,
А и Б) действительно заставляет искать микросимптомы сжа-
тия сердца, которые могли бы быть ранее просмотрены.
Следует, однако, отметить, что обызвествление пери карда
может быть признаком старого, уже зажившего туберкулезного поражения перикарда, которое встречает ся в некоторых
случаях, но почти никогда не достигает степени, достаточной, чтобы вызвать сжатие сердца. На конец, справедливо,
что хронический слипчивый (констриктивный) перикардит
с обызвествлением или без обызвествления перикарда может,
подобно ботинку, на детому на сапожную колодку, так сжать
сердце, что при рентгеноскопии видна только незначительная
пульсация сердечной тени или она совсем не определяется.
Когда при относительно небольших размерах тени сердца в
противоположность сильно увеличенному сердцу отмечается очень слабая пульсация или она совсем отсутствует, то
при наличии признаков венозного застоя в большом кру ге
кровообращения тем самым мы получаем важный ключ к
диагнозу. Конечно, наличие у больного такого застоя при
малых размерах тени сердца, независимо от того, пульсирует
оно или нет, само по себе наводит на мысль о хроническом
слипчивом перикардите, затрудняющем деятельность сердца.
В таких случаях патологические изменения зубца T на электрокардиограмме дают даль нейшее подтверждение диагноза.
Обызвествление относится к осложнениям любого поражения миокарда, например старого инфаркта миокарда или
болезни перикарда, как в случае хронических перикардиальных спаек, стягивающих сердце, но нередко при хронических
клапанных поражениях имеет место обыз вествление клапанов,
например в случае аортального стеноза, показанного на
рис. 11. Такое обызвествление, на ходимое с помощью рентгенологического исследования, по могает подтвердить диагноз
порока сердца, поставленный или предполагаемый на основании клинических данных.
Теперь остановимся на тени крупных сосудов при рент гено ло гическом исследовании. Подобно левому пред сердию,
аорта в значительной степени находится вне до сягаемости
обычного физического исследования, за иск лючением тех
случаев, когда аневризма расположена в области передней
стенки грудной клетки. Все же, хотя большинство аневризм
аорты и расположено в грудной клетке, они становятся
Глава X I. Рентгенологическое исследование 129
очевидными только при рентгено логическом исследовании.
Это одна из причин, почему я никогда не удовлетворяюсь
исследованием больного без данных рентгенографии или
рентгеноскопии, так как из редка они выявляют в грудной
клетке то, что длительное время не обнаруживалось и не
может быть диагностиро вано иным способом. Мешковидная
аневризма аорты небольших или средних размеров (рис. 12)
мо жет не про являться никакими субъективными или объектив ны ми симптомами и поскольку сейчас в связи с большими до стижениями последнего десятилетия в консервативном
и хирургическом лечении сифилитического аортита имеет
большое значение ранний диагноз аневризмы, каждого больного с положительной серологической реакцией необ ходимо
исследовать рентгенологически. Это также необ ходимо у каждого взрослого при наличии неясных сим птомов и признаков
какого-то поражения в грудной клетке независимо от того,
имеются ли при этом явные признаки сифилиса, или они
отсутствуют.
Имеется несколько других патологических отклоне ний тени
аорты при рентгенологическом исследовании, кото рые облегчают диагностику, хотя и не бывают всег да специфич ными.
Генерализованное расширение аорты, особенно восходя щей ее
части, является обычным у больных со стойкой гипертонией
или далеко зашедшим атеросклерозом, или сифилитическим
аортитом. У лиц пожилого возраста крайняя степень такой
дилатации аорты с потерей эластичности аортальной стенки,
хотя бы и не слишком склерозированной, может достигать
таких больших размеров, что приводит к образованию так
называемой старческой эктазии (senile ectasia) и даже к смер-
тельному разрыву. Расслоение стенки аорты можно иногда
диагностировать путем сравнения после довательно снятых
рентгенограмм, как это видно на рис. 13, А и Б. В редких слу-
чаях арахнодактилии аор та также обычно бывает расширенной.
При выраженной степени аортального стеноза восходящая
аорта обычно расширяется под воздей ствием выбрасываемой
сердцем в фазу систолы струи крови.
Удлинение и извилистость аорты могут обнаружи ваться
при тех же состояниях и, согласно моему опыту, в наиболее выраженной степени — при сифилитическом аортите,
как осложненном мешковидной аневризмой, так и без нее.
Иногда, однако, может быть умеренная степень «развернутой аорты», обусловленная потерей эластичности стенок
130 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 10. А — адгезивный перикардит, сдавливающий сердце у
мужчины 50 лет. Умеренное увеличение сердца. Выпот в правой
плевральной полости. Обызвествление перикарда более четко
видно в боковой проекции (см. рис. 10, Б). Барий заполняет
пищевод.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]