Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава IX. Тоны и шумы сердца 91
Третий тон сердца может иногда выслушиваться на верхушке сердца и в норме у лиц молодого возраста, вполне
здоровых и подвижных, но является частой на ходкой и при
наличии митрального стеноза. Однако у больного с заболеванием сердца и увеличением его, обусловленным любой другой причиной, громкий третий тон на верхушке указывает,
как правило, на дилатацию левого желудочка, граничащую с
его недостаточностью, или фактически является признаком
застоя. В этих ус ловиях, когда сокращения сердца довольно
быстрые, третий тон образует хорошо известный диасто-
лический ритм галопа — один из наиболее важных признаков
слабости левого желудочка. Подобно этому громкий тре тий
тон у нижнего края грудины также ведет к появле нию здесь
диастолического ритма галопа и дает веские основания заподозрить слабость правого желудочка и его дилатацию, наличие
которых следует пытаться выявить с помощью других методов,
особенно рентгено логического исследования и электрокардиографии. Недо статочность левого желудочка, митральный
стеноз и хронический слипчивый (констрик тивный) перикардит являются основными причинами усиления третьего то на,
зависящего от правого желудочка. При митральном стенозе
диастолический третий тон обычно сопровож дается так называемым мезодиастолическим рокота нием (rumble), который
может переходить, либо не перехо дить в пресистолический
шум, лучше выслушиваемый на верхушке.
Третий тон может также выслушиваться во время си столы.
Он редко встречается у лиц, кажущихся вполне здоровыми,
и часто определяется тогда как мезосистолическое щелканье.
Механизм его неясен и он не имеет клинического значения,
но может быть ошибочно истол кован врачом как серьезный
признак, и это может стать источником тревог со стороны
больного.
Когда налицо имеется полный сердечный блок, тщательная аускультация у левого края грудины может обнаружить слабые тоны, образуемые правильными со кращениями
предсердий в течение длительной диастолической паузы
желудочков. Этот признак имеет не большое значение, если
не считать того, что он указывает на нормальный синусовый
ритм предсердий, а не на их мерцание.
Тоны, выслушиваемые над артериями, также имеют небольшое значение. К тому времени, например, когда начинает
выслушиваться хорошо известный звук, по добный пистолет-
92 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
ному выстрелу, другие признаки чистой аортальной недостаточ ности или резкой степени расши рения сосудов уже задолго
до того определили диагноз.
Шумы. С самого начала важно знать, что сердечные шумы
могут быть как физиологическими, так и патоло гическими и
что легкие систолические шумы (1-й сте пени интенсивности
в области выслушивания аорты и на верхушке сердца и 1-й и
2-й степени в области ле гочной артерии) нередко находят и
у здоровых людей. Патологические шумы могут опреде ляться
как шумы, вызванные деформацией клапанов, или как
шумы, обус ловленные относительной дилатацией по лостей
сердца или атриовентрикулярных колец, но часто различать
их невозможно. Интенсивные шумы, как систоли ческие
(чаще), так и диастолические, обычно широко прово дятся
на расстояние независимо от причины, их вызвав шей, но
часто с некоторыми вариантами в направлении проведения шума. Градация интенсивности шумов, ко торой мы
придержи ваемся в данной книге, является об щепринятой,
а именно: 1-я степень интенсивности шу ма соответствует
очень легкому шуму, 2-я степень — легкому, 3-я степень —
умеренной интенсивности, 4-я степень — выраженной и 5-я
степень — резко выра женной силе шума.
Систолические шумы. Имеется немного систоличе ских шумов, которые, за редким исключением, являются важны ми
признаками (ключами) и, во-первых, наводят на мысль о
поражении сердца, во-вторых, помогают ус тановить диагноз
заболевания сердца. Таким шумом является шум, который
лучше всего выслушивается на верхушке, хорошо проводится
в подмышечную область и к основаниям легких, но не так
хорошо — в область выслушивания аортальных клапанов, и
который по ин тенсивности относится ко 2-й и 3-й степени.
Этот шум означает недостаточность митрального клапана,
но ни характер, ни интенсивность этого шума не открывают при чины недостаточности, т.е. обусловливается ли она
струк турной деформацией клапана, или относительной
недоста точностью в результате дилатации левого желудочка.
Однако, несомненно, что наиболее интенсивные шумы такого рода (т.е. 5-й степени), обычно сопровож даемые пальпаторно ощущаемым дрожанием, почти всегда указы вают
на митраль ный порок.
Другим видом систолического шума, имеющим боль шое
диагностическое значение, является громкий шум (4-й и 5-й
Глава IX. Тоны и шумы сердца 93
степени) обычно с пальпаторно определяе мым систолическим дрожанием и с максимальной ин тенсивностью в зоне
выслушивания клапанов аорты; он широко проводится на
расстояние, особенно в область сосудов шеи, к плечам, в
позвоночник и в область вер хушки сердца и в меньшей степени — к основанию лег ких. Этот шум почти в 100% случаев
подтверждает диагноз аортального стеноза, обычно клапанного отвер стия, реже артериального конуса левого желудочка
(инфундибулярный стеноз). В очень редких случаях он мо жет
быть у больного с аневризмой восходящей аорты. Следует,
однако, знать, что даже систолический шум меньшей интенсивности (2-й или 3-й степени), лучше всего выслушиваемый
над областью аортальных клапа нов (второй межребер ный
промежуток справа от груди ны), и без ощути мо го дрожания и
изменения артериаль ного давления или формы артериального
пульса, и без выраженного расшире ния тени левого желудочка
при рентгенологическом исследо ва нии, все же дает веские
основания заподозрить наличие аортального стеноза легкой
или умеренной степени.
Когда громкий систолический шум выслушивается в обла-
сти проекции клапанов легочной артерии, это час то означает
стеноз клапанного отверстия легочной арте рии, или стеноз
артериального конуса правого желудоч ка (инфундибу лярный
стеноз), но в данном случае этот шум проводится больше к
основаниям легких, чем в область позвоночника. Систолические шумы меньшей интенсивности, т.е. 2-й или 3-й степени,
в области вы слушивания клапанов аорты или легочной артерии
часто указывают на расширение аорты или легочной артерии,
хотя наличие их может также объяснить легкая степень стеноза клапанного отверстия. Систолический шум на легочной
артерии умеренной интенсивности обычно вы слушивается
также в случаях тиреотоксикоза и острого легочного сердца.
Большинство исследователей полагают, что систолический
шум 2-й степени интенсивности на ле гочной артерии, лучше
всего выслушиваемый в лежа чем положении обследуемого
при глубоком выдохе, мо жет быть физиоло гическим явлением.
Шум аналогичной интенсивности, как и при аорталь ном
стенозе, но лучше всего выслушиваемый в третьем и четвертом межреберных промежутках слева от груди ны, а иногда
даже ограниченный только этой зоной, дает веские основа ния
предполагать наличие врожденного дефекта межжелу дочковой
перегородки. Подобный шум, внезапно возникающий в те-
94 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
чение острой стадии ин фаркта миокарда, особенно когда
электрокардиограмма указывает на вовлечение в процесс межжелудочковой перегородки, является решающим призна ком,
говоря щим в пользу разрыва межжелудочковой перего родки,
который обычно приводит к смертельному исходу в те чение
нескольких часов или дней.
Следует добавить, что наиболее интенсивные систолические шумы имеют тенденцию маскировать первый тон
сердца, особенно шумы, вызванные аортальным стенозом, а
также то, что «шум, ограниченный поздней фазой систолы,
является незначительным признаком».
При недостаточности трехстворчатого клапана часто не
имеется локализованного у нижнего конца грудины систоличес кого шума, но иногда при этом пороке, когда сокращения
правого желудочка сильные, а правое предсердие не настоль ко
переполнено кровью, чтобы препят ствовать обратному току
крови, этот шум возникает.
Систолические шумы, выслушиваемые над артерия ми без
сдавления сосудов, которое само по себе может быть причиной шумов, время от времени выявляют признаки (ключи)
местных патологических отклонений. Так, подобный шум,
иногда с дрожанием, может вы слушиваться над аневризмой
в любом участке тела. В редких случаях атеросклеротическое
сужение про света артерии может вызывать систолический
шум. Это чаще встречается в артериях нижних конечностей,
но я редко выслушивал его над стенозированными сонной и
подключичной артериями.
Диастолическив шумы в установлении специального диагноза имеют более определенное значение, чем си столические
шумы. Так, локализованный на верхушке интенсивный (3-й и
большей степени) мезодиастолический шум как с пресистолическим, так и без пресистолического усиления, обычно
низкого тембра и рокочущего характера (редко — дующий),
сопровождаемый пальпаторно ощутимым дрожанием, в подавляющем большинстве случаев у взрослых больных представляет собой картину митрального стеноза ревматического про-
исхождения. Однако иногда у юношей со свежим или недавно
перенесенным острым ревматизмом и у взрос лых с чистой
аортальной недостаточностью или же рас ширением левого
желудочка, вызванным другими при чинами, выслушивается
легкая степень этого же шума, обусловленного «относительным митральным стенозом», т.е. при нормальном митральном
Глава IX. Тоны и шумы сердца 95
клапане, но дилатированной полостью левого желудочка.
Когда этот шум обнаруживается при чистой аортальной
недостаточности, как в некоторых случаях сифилитического
аортита, он называется шумом Флинта (Flint). Этот шум также
выявляется в некоторых случаях открытого боталлова протока
большого калибра, вызвавшего дилатацию ле вого желудочка,
и имеет тенденцию исчезать после хи рургической коррекции.
Трикуспидальный стеноз редко вызывает появление мезодиастолического шума, локализованного у нижнего конца
грудины. В двух или трех случаях я встретил также локализованный справа, исходящий из правого же лудочка шум
Флинта. Возможно, он был следствием большого дефекта
межпредсердной перегородки, вызвав шего дилатацию правого желудочка.
Выслушиваемый в начальной фазе диастолы диастолический шум на аорте, или лучше у левого края гру дины,
а нередко и у верхушки сердца, любой степени интенсивности, озна чает недостаточность аортального клапана.
Он в по давляю щем большинстве случаев обус ловливается
деформа цией аортальных клапанов ревма тической (как
правило, в США) или сифилитической (все реже и реже
в настоящее время) природы. Однако в редких случаях он
может быть только более или ме нее временным, вызванным
различной степенью растя жения аортального клапанного
кольца на почве гипер тонии или потери эластичности стенок
аорты, вторичных по отношению к атеросклерозу или сифилису. Пред лагалась проба для распознавания относительной
аортальной недостаточности, которая заключается в том,
что падение артериального давления, вызванное приемом
нитроглицерина, может устранять легкий диастолический
шум и восстанавливать отчетливо выслушиваемый второй
тон на аорте.
Когда подобный диастолический шум лучше всего выслушивается на легочной артерии и несколько ниже и, как
правило, сопровождается акцентом второго тона на легочной
артерии, он объясняется недостаточностью кла пана легочной
артерии. В противоположность аортальной, недостаточность клапана легочной артерии встречается редко и обычно
обу словливается относительной недоста точностью створок
вследствие легочной гипертонии и в меньшинстве случаев
деформацией клапана легочной артерии в связи с врожденными дефектами или ревма тическим поражением.
96 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Легочная гипертензия, достаточно высокая, чтобы стать
причиной недостаточности легочного клапана, обычно обусловливается митральным стенозом или недо статочностью
левого желудочка: редко она составляет часть синдрома легочного сердца или является следст вием дефекта меж предсердной
перегородки. Когда этот шум обнаруживается при митральном
стенозе, его обоз начают как шум Стила (Steel).
Сосудистые диастолические шумы не имеют диагно сти ческого значения. Такой шум, как симптом Дюрозье (Durozier),
может выслушиваться при чистой аорталь ной недостаточ ности
на больших артериях при их лег ком сдавлении.
Непрерывные шумы. Легче всего из всех аускультативных
признаков (ключей) выявляются непрерывные шумы. Такой шум над областью выслушивания клапанов легочной
артерии характерен для врожденного от крытого боталлова
протока. Шум может быть любой ин тенсивности (от 1-й до
5-й степени) и, если он очень громкий, вероятно, будет
сопро вождаться пальпаторно ощущаемым дрожанием. Редким
исключением из этого правила является шум такого типа,
который возникает внезапно при прорыве аневризмы аорты
в легочную ар терию; обычно это бывает у человека среднего
возраста, который быстро погибает после этой катастрофы.
Если такой шум внезапно появляется справа от грудины в
области выслушивания аортальных клапанов, это озна чает
прорыв аневризмы аорты в верхнюю полую вену с развитием
всех признаков высокого венозного давления, свойственных
«верхнему медиастинальному синдрому». Подобный же шум
справа от верхнего края грудины вызывается сосудистым
анастомозом, образованным при хирургической коррекции
тетрады Фалло. Когда не прерывные шумы выслушиваются
над другими частями тела — туловищем, конечностями, шеей
или головой, — они объясняются артериовенозной фистулой
(аневриз мой), которая может быть врожденной, приобретенной, травматической, за исключением не так редко слышимого шума внизу грудного отдела позвоночника, что
обусловливается врожденной коарктацией аорты. Вви ду того
что артериовенозные фистулы в любой ча сти тела являются
важной причиной перегрузки сердца и его расширения, для
врача, имеющего дело с болезнью сердца, причина которой
явно неизвестна, полезно об следовать все тело больного и это
может выявить неподозреваемую артериовенозную фистулу.
Хирургическая коррекция такой фистулы может восста новить
Глава IX. Тоны и шумы сердца 97
нормаль ную деятельность сердца или по меньшей мере уменьшить его значительную перегрузку.
Имеется еще одна очень важная причина, представ ляющая
при выслушивании непрерывных шумов потен циальный повод к постановке ошибочного диагноза, и этим признаком
является неправильно интерпретируе мый шум волчка в обла-
сти шеи. Этот шум у многих де тей раннего возраста и даже
изредка у взрослых пред ставляет собой физиологический
феномен и может быть очень громким и грубым по характеру
и сопровождать ся дрожанием. Он лучше всего выслушивается
в правой стороне шеи, с максимальной интенсивностью как
раз над ключицей, и может здесь сопровождаться дрожа нием.
Шум волчка объясняется током крови вниз из яремной вены
в верхнюю полую вену и может даже выслушиваться над ней
справа, а иногда даже в центре и слева от верхнего конца
грудины. Это обстоятельство изредка является причиной
ошибочной интерпретации этого шума как признака открытого боталлова протока или поражения аортальных клапанов.
Его можно легко и быстро устранить легким надавливанием
на яремную вену выше точки максимальной интенсивности
шума или путем изменений положения тела обследуемого из
сидячего в лежачее.
ГЛАВА X
Кровяное давление
Подобно аускультации, определение кровяного дав ления
мо жет дать ценные ключи к диагнозу и объясне нию различ ных
субъективных симптомов и объективных признаков. Прежде
чем рассмотреть эти ключи, я сде лаю несколько замечаний относительно самого кровяно го давления. Для полноты
картины надо сказать, что кровяное давление включает не
только давление в ар териях общего круга кровообращения,
представляющее собой давление в левом желудочке и в аорте,
но также давление в различных других отделах системы кровообращения, а именно: в системе артериол и капилляров, в
венах большого круга крово обращения, в частности в полых
венах, в правом предсердии, давление в легочной артерии
и ее ветвях, соответствующее систолическому давлению в
правом желудочке, давление в легочных ве нах, отражающее
давление в левом предсердии, и, на конец, давление в системе воротной вены. Некоторые исследователи включали сюда
также давление в лимфа тической системе и лимфатическом
грудном протоке. Хотя было бы интересно, а иногда и ценно знать уро вень давления во всех этих отделах кровеносной
систе мы, но для практичес ких целей и при отсутствии простых методов исследования мы для обычного использо вания
ограничиваемся измерением давления в плечевой и иногда
в бедренной артериях, для ориентировочного оп ределения
венозного давления — в яремных венах, а в случае необходимости исследуем с помощью катетериза ции сердца давление
в больших венах, правом предсер дии, правом желудочке,
Глава X. Кровяное давление 99
легочной артерии и легочных артериолах. Недавно стало также
возможным путем пря мой супрастернальной, трансторакальной или трахеальной пункции измерять артериальное давление
в аорте, левом предсердии и левом желудочке.
Артериальное давление в плечевой артерии. К счастью это
давление, имеющее наибольшее клиническое значение,
легче всего определять. Различные сфигмоманометры пружинного ртутного типа, обычно применяемые в на стоящее
время, прос ты в обращении и дают достаточно точные для
клиничес кого использования показания, хотя и должны изредка калибрироваться примерно один раз в 1–2 года, а также
при неверных показаниях. Точность в пределах 3 мм рт. ст. достаточна, поскольку колебания артериального давления в этих
пределах и да же в пределах 5–6 мм рт. ст., не имеют реального
клиниче ского значения.
Всегда желательно во время первого исследования больного измерять артериальное давление на обеих ру ках. Часто
при этом имеется незначительная разница, фактически не
между давлением на обеих руках, а обус ловленная фактором
времени. При первом измерении давления на одной руке,
безраз лично — на правой или на левой, вероятно, уровень
давления будет слегка выше (на 5–10 мм рт. ст.), чем на другой
руке. Во всяком случае это может быть приписано прессорному эф фекту от первого сдавления руки манжеткой или
рефлектор ному воздействию, обусловленному психической
реакцией больного, или чему-нибудь другому — я не знаю.
Однако независимо от этого очень разумно, если имеется
хоть какое-либо подозрение на гипертонию, снова несколько
раз измерить артериальное давление, лучше всего под конец
общего обследования, так же как и вначале, для того чтобы
выяснить пределы колебаний. Кроме того, когда мы фиксируем все фактические показатели, мы получаем гораздо более
полные данные, чем когда вы водим средние значения систолического или диастолического давления или регистрируем
только самый низ кий уровень, который из всех измерений
может оказать ся последним.
Уровень артериального давления ни у кого не яв ляется
ста биль ным, и для того, чтобы установить, име ется гипертония или нет, следует знать колебания меж ду величиной так
называемого основного давления, определяемого в состоянии
абсолютного покоя, и уров нем максимального давления, получаемого под воздействием различных прессорных напря же-
100 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
ний. Одно время я измерял артериальное давление у здоровых
молодых мужчин, когда они впервые просыпались утром, но
еще находились в постели, и позже еще раз в середине их
трудовой дневной деятельности, и нередко находил ко лебания
в уровне систолического давления от 25 до 30 мм рт. ст.; эти
колебания были более вы ражены у так называемых гиперреакторов и у лиц с гиперто нической болезнью и даже могли
превышать 50 мм рт. ст.
Я вспоминаю одного больного гипертонической бо лезнью,
который однажды вечером пришел в больницу усталый и в
нервном состоянии, с систолическим давле нием на уровне
260 мм рт. ст., а после хорошего ночного сна давление у него
упало до 160 мм рт. ст.
В редких случаях необходимо измерять и фиксиро вать
артериальное давление на ногах. Обычно для этого достаточно исследовать артерии на обеих стопах, чтобы определить
отсутствие или наличие пульса и его напол нение в тыльной
артерии стопы (a. dorsalis pedis) и в задней большеберцовой
артерии (a. tibialis posterior). Если пульс в артериях стопы
не определяется, но его можно прощупать в подколенной
(a. poplitea) и бедрен ной (a. femoralis) артериях, показано
измерение кровя ного давления в бедренной артерии для последующих сравнений уровня давления при тех состоя ниях,
когда может наступить улучшение как в результате лечения
хирургического или медикаментозного, так и спонтанно. К
таким состояниям относятся: врожденная коарктация аорты,
расслоение стенки аорты (так называемая рас слаивающая
аневризма), мешковидная аневризма брюш ной аорты, подвздошной или бедренной артерии, арте риальные эмболии
или тромбозы с блокированием кро воснабжения нижних
конечностей и облитерирующий тромбангиит или атеросклеротическое сужение про света главных артерий нижних
конечностей. Гораздо чаще, чем на руках, выявляется разница в уровне давления на ногах вследствие значительно
выраженной тенденции всех только что перечисленных
состояний больше вовлекать в процесс кровообращение
нижних конечностей, чем верхних. Необхо димо отметить,
что артериальное давление в бедренной артерии и в норме
определяется на более высоком уровне, чем в плечевой
артерии, особенно в положении обследуемого сидя и стоя.
При измерении артериального давления на ногах следует
пользоваться широкими манжетками.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]