Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава X I. Рентгенологическое исследование 131
Рис. 10. Б — боковая проекция.
132 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 11. Обызвествление аортального клапана у молодого человека с аортальным стенозом, лучше различимое в левом косом
положении. Пищевод заполнен барием.
Глава X I. Рентгенологическое исследование 133
Рис. 12. Умеренных размеров аневризма восходящей части
аорты сифилитического происхождения. Легкое обызвествление
дуги аорты.
134 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 13. А — расширение дуги и нисходящей аорты в случае
расслаивающей аневризмы аорты у больного гипертонией.
Рентгенограмма до расслоения.
Глава X I. Рентгенологическое исследование 135
Рис. 13. Б — рентгенограмма спустя 10 месяцев после приступа
боли, клинически совпадающего с расслоением аорты.
136 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
аорты с цилиндрическим удлинением. Это может объяснить
расши ре ние ствола аорты, иногда ошибочно принимаемое
за аневризму.
Обызвествление грудной аорты, хотя и встречается менее
часто, чем обызвествление брюшной аорты, может отчетливо выявляться при рентгенологическом исследо вании,
но не имеет большого клинического значения, ес ли только
при этом нет обширного поражения восходя щей аорты, что
дает основание заподозрить возможность сифилитического
аорти та большой давности (рис. 14). Наличие резко выраженного обызвествления дуги и ни сходящего отдела аорты
является дальнейшим подтверж дением распространенного
генерализо ван ного атеро склероза с вовлечением в процесс
жизненно важных ар терий, в частности коронарных, мозговых и по чечных. Можно добавить, что иногда, если специально ис кать, представляется возможным при рентгенологическом ис следовании выявить обызвествление коронарных
артерий. Однако, так как подобный признак может иметь
место без каких-либо проявлений коронарной недостаточности (благо даря развитию адекватного коллатерального
коро нарного кровообращения) и поскольку у большинства
больных грудной жабой или коронарным тромбозом не имеется доста точно выраженного обызвествления коронарных
артерий, чтобы быть видимым при рентгенологи ческом
исследовании, он — этот признак — не является важным
ключом к диагнозу.
Расслоение стенки аорты (расслаивающая аневриз ма) в
ред ких случаях может отчетливо выявляться рентгенологически при сравнении последовательно снятых рентгенограмм, как уже отмечалось на рис. 13, А и Б, а в более или
менее уни каль ных случаях могут обна руживаться двойные
контуры стенок аорты (дву ствольная аорта) с обызвествлением стенок внутреннего канала. В неясных случаях следует
искать этот признак.
Имеются две врожденные аномалии аорты, которые
мож но обнаружить с помощью рентгенологического исследова ния. Первой из них является правостороннее положе-
ние аорты, которое может не иметь совершенно никакого
кли ни ческого значения. Иногда, однако, это может сочетаться с другими врожденными дефектами и вызывать тогда
наруше ния, как, например, в случае аномалии отхождения
правой подключичной артерии от нисходящей аорты, что
Глава X I. Рентгенологическое исследование 137
Рис. 14. Расширение и обызвествление восходящей аорты, обу-
словленные сифилитическим аортитом. Изменение аорты лучше
всего видно в левой косой проекции.
138 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
ведет к образованию артериаль ного кольца, сжимающего
по окруж ности трахею и пи щевод. Поскольку в таких случаях воз можна хирурги ческая коррекция, следует не только
отметить наличие правой аортальной дуги как признак,
дающий основание заподозрить такую аномалию, но также
и исследовать контуры прохождения бария по пищеводу
(«барие вый глоток») в зоне сдавления.
Другой аномалией развития аорты является врож денная
коарктация аорты, которая нередко является причиной
гипертонии у детей и у людей молодого воз раста. При этой
аномалии может быть отчетливое уп лощение или сужение
аортальной выпуклости или аортальной тени, как раз под
самой выпуклостью аорты на рентгенограмме (рис. 15, А). При
этом могут также иметь место узуры ребер у детей стар шего
возраста и у взрослых, обусловленные разъеданием краев
ребер расширенными межреберными артериями, входя щими
в состав коллатералей (рис. 15, Б). Часто отмечаются оба эти
признака. Раньше рентгенолог обнаруживал иногда коарктацию аорты по выявлению узур ребер и привле кал внимание
терапевта или педиатра к этому диагнозу, объяс няв шему
происхождение иначе необъяснимой ги пертонии, но наблюдательный практикующий врач в настоящее время должен
обращаться к рентгенологиче скому исследованию только для
подтверждения своего клинического диагноза. Тем не менее
рентгенологиче ская картина, конечно, дает нам полезные
ключи к ди агнозу этой аномалии (рис. 15, А и Б). Хирург,
осу ществляющий в наши дни хирургическую коррекцию
врожденного сужения аорты, естественно, заин те ресован
в определении точной локализации и протяжен нос ти места
сужения аорты, и для этой цели иногда желатель но получение
данных аортографии с введением конт растного вещества, но
так как это исследование само по себе не явля ется безопасным, его следует проводить только в наиболее неясных случаях.
Легочная артерия и ее ветви при рентгенологи ческом
исследовании образуют значительную часть тени крупных
сосудов над самим сердцем. И хотя большое расширение легочной артерии может вследствие ее рас положения в переднем
отделе грудной клетки стать оче видным при перкуссии слева
у верхнего отдела гру дины, для получения четкого представления о размерах и форме легочной артерии необходимо
рентгенологиче ское исследование. Имеется четыре главные
причины от четливо выраженного увеличения так называемой
Глава X I. Рентгенологическое исследование 139
ле гочной дуги, которая включает основной ствол легочной
артерии и начальную часть ее левой главной ветви (пра вая
ветвь в значительной степени скрыта аортой, кото рая лежит
сверху). К этим четырем причинам относят ся: 1) легочная
гипертония, вторичная по отношению к мит ральному стенозу;
2) легочная гипертония, вторич ная по отношению к тромбозу или облитерирующему эндартерии ту легочной артерии
и вызывающая увели чение правого же лудоч ка, характерное
для хрониче ского легочного сердца; 3) боль шой шунт крови
слева направо, перегружающий легочное кровообращение,
как при врожденном дефекте меж предсердной перегородки
(рис. 16) или открытом боталловом протоке (рис. 17); 4) стеноз клапанного отверстия легочной артерии врож денного
происхождения с расширением ствола легочной артерии как
раз за стенозом, хотя бы давление крови в легочной артерии
само по себе и было низким. Легоч ная гипертония, вторичная
по отношению к левожелудочко вой недостаточности, может
также, конечно, вызывать расширение легочной артерии, но
оно обычно никогда не бывает ни очень выраженным, ни длительным, так как довольно часто за этим следует недостаточность правого желудочка. Наиболее выраженное расширение
легочной артерии, часто с аневризматической дилатацией ее
ветвей, что рентгенологически выражается в очень ши рокой
тени легочных корней, вызывает также большой врожденный
дефект межпредсердной перегородки.
Увеличенная тень легочных корней образуется в большей
части расширенными ветвями легочной артерии и расширенными легочными венами, что имеет место при митральном
стенозе и левожелудочковой недоста точности. В других случаях
образование тени происхо дит за счет легочных артерий. Хотя
фактически легоч ные артерии расположены в верхнем отделе
средосте ния, выше чем легочные вены, расстояние между
венами и артериями небольшое и поэтому не всегда легко
разграничить их рентгеноскопически. Имеется одно состояние, которое можно диагностировать или подтвердить его
наличие рентгеноскопически, но не рентгенографи чески, и
этим поражением является недостаточность клапанов легоч ной
артерии. Когда налицо имеется чис тая недостаточность клапанов легочной артерии, она вызывает выраженную пульсацию
легочной артерии и тени корней легких. Эта сильная пульсация
называется пляской корня легкого и, если она имеется, служит
полезным ключом к диагнозу, но этот признак значи тельно
140 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 15. А — коарктация аорты у мальчика 9 лет. Слабо выра-
женные узуры ребер. Левый желудочек несколько увеличен. Зона
коарктации, указанная стрелкой, обрисовывается тенью пищевода, запол ненного барием. Ниже места сужения видно легкое пост-
стенотическое расширение.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]