Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава XIII. Принципы терапии 181
У больных с отеками, резистентными к мочегонным средствам, может оказаться эффективным, способствуя уменьшению застоя, внутривенное введение аминофиллина, но
при этом во избежание истощения электролитных запасов
следует соблюдать осторожность. Важно помнить, что морфин
является антидиуретическим агентом.
В редких случаях все же возникает необходимость прибе гать
к более радикальной терапии; ключом к ре шению вопроса
о возможной ценности такой терапии является хроническая
упорная сердечная недостаточ ность, несмотря на применение указанных выше средств. Тогда показано назначение
радио активного йода с целью уменьшения основного обмена
и потребности тканей в кислороде, облегчая таким образом
перенапряжение сердца. Однако важно знать, что требуется
время от 6 недель до 3 месяцев для получения от такого
рода терапии соответствующего эффекта при адекватной дозировке; при этом может потребоваться от 40 и даже до 60
и 75 милликюри в дробных дозах. Использование трубочек
Саудзея (Southey) для извлечения жидкости из отечных тканей ног (или даже мошонки) является мерой отчаяния, но
иногда может также оказаться по лезным средством. Оба этих
мероприятия принесли боль шую пользу больным в моей
собственной практике. Другое лечение, рекомендовавшееся
в исключительно тя желых случаях не поддающейся терапии
застойной сер дечной недостаточности, но которое я в своей
практике не применял, состоит в перевязке нижней полой
вены; однако хирургического вмешательства в таких случаях,
как правило, разумнее избегать.
Наконец, в этом обсуждении недостаточности мио карда
сле дует упомянуть о ключах к распознаванию некоторых серьез ных осложнений. Ключом к выявлению этих состояний являет ся наличие упорной, не поддаю щейся терапии застой ной
сердечной недостаточности. Часто это означает, что у боль но го,
возможно, имеется скрытое и ранее не распознан ное или вновь
присоеди нившееся осложнение, такое, как актив ная ин фекция,
например острый ревматизм, а также эмболия либо ин фаркт
любой локализации, в частности в легких или в серд це, или
тиреотоксикоз. Следует пытаться выявить подобные патологические состояния. Важно помнить, что у больных с сер дечной недостаточностью смерть обычно наступает от «по след ней капли,
переполнившей чашу», такой, например, как эмбо лия легочной
артерии, а не от самой недостаточности сердца.
182 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Коронарная недостаточность. Как только по симпто мам
грудной жабы становится очевидным, что имеется недостаточность коронарного кровообращения, независи мо от того,
будут или не будут при этом наблюдаться какие-либо патоло гические отклонения электрокардио граммы, необходимо
принять меры. Нельзя относиться к подобному состоянию
несерьезно или небрежно, но и не следует смотреть на него
со страхом и пессимизмом. В таких случаях, как правило, лучше всего завоевать полное доверие больного, разъясняя ему,
что это за бо лезнь, какое при этом требуется внимание при
проведе нии лечения и что выздоровление или по меньшей
мере улучшение, если не наверняка, то во всяком случае
впол не вероятно, может быть обеспечено путем проведения
известных мер.
Когда некоторые особые физические и психические пере напряжения являются причиной болей при грудной жабе,
эти моменты следует исключить на столь длитель ный пе риод,
насколько это необходимо. Могут потребо ваться неде ли или
месяцы и даже год или два на то, чтобы симп томы груд ной
жабы уменьшились и полно стью восста новилась или по меньшей мере повысилась активность больного. Терпение поэтому
в большинстве случаев является неотъемлемым компонентом
в прове дении лечения. В целом разумно разъяс нить больному и
членам его семьи, что он должен избегать торопливо сти, излишнего беспокойства, чрезмерного на пря же ния, переедания
(за один прием или большого количества калорий за день),
резких воздействий погоды (сильного холода, бурь, в частности сильных ветров) и особенно сочетанного влияния всех
этих неблагоприятных фак торов. Степень ограничений должна
зависеть, конечно, от степени проявлений коронарной недостаточности. Ес ли приступы легко возникают несколько раз
в день, больному лучше оставаться дома (или в больнице) в
течение не сколь ких недель в отрыве от своих дел и волнующих
посетителей или теле фон ных разговоров. Обычно лучше разрешать больному вставать с постели и ходить по комнате, чем
ле жать в постели. Нитраты в общем являются единственными
лекарственными средствами, за исключением, возможно,
легких седативных средств, применение которых показано у
таких больных. В противоположность общепринятому пра вилу
я не на хожу полезным и не рекомендую упо требление алкогольных на питков как особо полезных средств; действие их
во много раз слабее нитратов и хотя потребление ал коголя в
Глава XIII. Принципы терапии 183
неболь ших и умеренных дозах час то приятно и влияет успо каивающим образом, они способствуют при бавке веса, а иногда
даже приводят к алкоголизму. Только в хро нических тяже лых
случаях с длительностью течения от 6 месяцев до одного года
или более целесо образно реко мендовать радикальное лечение.
Я считаю наилучшей ра дикальной терапией в таких случаях
уменьшение уров ня основного обмена путем на значения
радиоактивного йо да, как при упорной застойной сер дечной
недостаточности (см. стр. 181).
Грудная жаба покоя, или angina pectoris decubitus, имеет
особо важное значение и требует большого вни мания. Фактически во многих таких случаях имеет мес то коронарный
тромбоз, даже если при этом не разви вается инфаркт миокарда. У таких больных имеются особо строгие показания
полного покоя на дому (или в больнице) в течение нескольких недель, но не в постели, если больной не чувствует
себя лучше, находясь на по стельном режиме, или если у
него не развивается ин фаркт. В таких случаях могут широко
приме няться нитраты. Было испытано и в части подобных
случаев оправдано применение антикоагулянтов с целью
пред упреж дения распространения тромбоза, но мы еще не
имеем окон чательного ответа на вопрос относительно ценности их ис поль зования при таких состояниях.
В прошлом на грудную жабу и коронарный тромбоз
смотрели с таким страхом и пессимизмом, что многие больные, будучи настроены фаталистически, считали, что их дни
сочтены, не соблюдали мер предосторожно сти и прихо дили в
отчаяние. Теперь мы узнали, что вы здоровление, причем иногда полное, совсем не является необычным даже у боль ных с
наиболее тяжелой формой грудной жабы покоя при условии,
если тщательно из бегать всяких напряжений в течение недель
или месяцев тяжелого состояния. Успехи в раз витии наших
зна ний в этой области и изменение в ре зуль та те этого поведения многих больных являются одним из наи более обнадеживающих достижений на протяжении послед них поколений
в проблеме терапии коронарной болезни.
У больных с истинным острым инфарктом миокарда (вторичным по отношению к коронарному тромбозу), подтвержденным такими признаками (ключами), как ли хорадка,
лейкоцитоз и характерные изменения элек трокар диограммы,
рекомендуется в основном то же ле чение, что указывалось
выше, и в дополнение к нему — более строгий режим покоя
184 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
в течение первых 3 недель, предпочти тельно в постели1, а
также применение анти коагулянтов в течение нескольких
недель у большинства тяжелобольных в условиях боль ничного
наблюдения и ле чение любого, могу щего возникнуть осложне ния, как, например, недостаточ ности сердечной мышцы.
Опять-та ки очень важно с самого начала лечения разъяснить
больному настоящее положение вещей, чтобы заручить ся его
полным содействием в проведе нии плана лечения и предотвратить протест поставленным условиям. Про страция при
шоке в течение первых нескольких часов острого коронарного
тромбоза является плохим в прогностическом отношении
признаком, но довольно много больных выходят из этого
состояния при обычном ле чении или с помощью дополнитель ных мер — внутри венного вве дения норадреналина [левофед (levophed)] или мефентермин-сульфата (mephentermine
sulphate), виамин (wyamine)]2, или даже изупрела (isuprel)
от 7,5 до 15 мг под язык. Полагали, что переливание цель ной
крови или эритроцитарной массы может оказаться полезным, но вопрос о ценности этого способа остается открытым.
Длительность восстановительного периода до полного выздоров ле ния (от нескольких недель до не скольких месяцев),
естественно, зависит от обширности поражения мышцы
серд ца и от наличия или отсутствия ос ложнений. Полное
выздо ров ление с небольшим увели чением или при отсутствии увеличения сердца и при наличии толь ко остаточных
при знаков рубцовых изме нений на электро кардиограмме в
большинстве случаев являются ключом к решению вопроса
о восстановлении нормальной активности больного.
Нарушение сердечного ритма. Поскольку наиболее частым
нарушением ритма являются преждевременные сокращения,
или экстрасистолы, и поскольку они обыч но обнаруживают-
ся у здоровых людей, не страдающих заболеванием сердца,
и, как правило, не вызывают не приятных ощущений, а многие лица их даже не заме чают, подавляющему большинству
людей, имеющих эту форму аритмии, вообще не требуется
никакого лечения. Однако встречаются лица, которым
1
Больной может быть осторожно приподнят и усажен в удобное крес-
ло, если это желательно, в случае одышки в лежа чем положении в постели.
2
Виамин, изупрел — разновидности симпатомиметических аминов. —
Прим. перев.
Глава XIII. Принципы терапии 185
экстрасистолы, неза висимо от того, имеется у них или не
имеется заболева ние сердца, причиняют беспокойство. При
этом могут воз никать неприятные ощущения, обусловленные самим преждевременным сокращением сердца, которые
могут восприниматься как усиленная пульсация в области
шеи или как длительная пауза между сокращениями сердца,
когда кажется, что сердце останавливается, или как сильный
удар от сокращения сердца вслед за экстра систолой. У людей,
страдающих такими ощущениями, может быть плохое самочувствие в течение ряда дней и ночей, и в силу этого здесь
может потребоваться из вестное лечение. Наиболее простой из
всех мер, которая часто сама по себе оказывается эффективной, является полное успокоение больного и убеждение его в
том, что большинство людей так привыкают к этой аритмии,
что в конце концов совсем перестают ее ощущать. Иногда
становится очевидным, что причиной экс тра систол яв ляется
табак, алкоголь, кофе, чай, нарушения пищева рения, необычное эмоциональное возбуждение или ус талость. Контроль
этих особых моментов может оказать ся достаточным, чтобы
устранить или уменьшить серд цебиение. Нередко требуется
медикаментозное лечение, но оно никогда не должно включать наркотики. Хинидин-сульфат в таблетках по 0,2 г (или
3 грана) не сколько раз в день может оказывать, но может
и не оказывать эффекта в таких случаях; часто сов сем необязательно применять хинидин каждый день, но толь ко в
те дни, когда аритмия особенно беспокоит боль ного.
Иногда хороший эффект может быть от седативных средств,
особенно таких, как фенобарбитал (люминал) в небольших
дозах, или даже от бромидов, которые рекомен до вал еще
много лет назад Джемс Мекензи (James Macken zie), считавший, однако, что наилучшее лечение состоит в успокоении
больного и «физических упраж нениях на откры том воздухе».
Пароксизмальная тахикардия, с одной стороны, мо жет
быть такой же малозначимой, как и экстрасистолы при точ но
таких же принципах лечения, а с другой — она может вы зывать
гораздо более значительные непри ятные ощущения, а при
наличии заболеваний сердца — не только быть вредной, но
иногда и опасной; поэтому в таких случаях следует применять
нечто большее, чем простое успокоение больного. В начале
приступа предсердной пароксизмальной тахикардии можно
испытать надавливание на каротидный синус; это дает эффект при мерно в 5 или 10% случаев. Если такая мера остается
186 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
без эффекта, я нашел, что назначение двух таблеток хинидин-сульфата, повторенное через один или два часа, если
приступ продолжается, во многих случаях обрывает приступ.
Сироп ипекакуаны может действовать подобным же образом,
но он сам по себе неприятен на вкус. В наиболее упорных
случаях можно попытаться применить мехолин и пронестил1,
кроме того, было ус тановлено, что у некоторых больных
очень полезной ока зывается дигитализация с после дующими
поддерживаю щими дозами. Если пароксизмальная тахикардия
имеет желудочковое происхождение, хинидин и пронестил
являются средствами выбора. Наиболее важным ключом к
назначению соответствующего лечения является вы яснение
механизма нарушения ритма путем электрокар диограммы.
Повторные электрокардиограммы могут ока зывать помощь
в последовательных наблюдениях за эффектом терапии при
любой форме аритмии.
Трепетание и мерцание предсердий, также лучше всего распознаваемые с помощью электрокардиограммы, являются
более серьезными нарушениями ритма и зна чительно чаще
обнаруживаются у сердечных больных, чем у здоровых людей.
Хотя успокоение больного и здесь в большинстве случаев
остается обычной мерой, оно часто должно определяться
соответственно степени серьезности заболевания сердца,
лежащего в основе нарушения ритма. При пароксизмальной
форме или не давно возникшем мерцании предсердий часто
рекомен дуется и нередко бывает успешным восстановление нор мального ритма с помощью хинидина. Однако если
приступы мерцания предсердий часто возобновляются или
мерцание предсердий длится годами, то в терапии средством
выбора является дигитализация с последую щими поддерживающими дозами. В отношении трепета ния предсердий я с
самого начала предпочитаю дигита лис хинидину; при этом
частота сокращений желудочков может уменьшиться путем
увеличения степени блокады с соотношением предсердных
сокращений к желудочковым от 2 : 1 до 4 : 1 или около этого,
или мерцание пред сердий может прогрессировать, или восстановится нор мальный ритм. Указывалось также, что достаточные до зы атропина после дигитализации могут устра нить
тре петание предсердий.
1
Пронестил — новокаинамид; мехолин — ацетил-бета-метилхолин. —
Прим. перев.
Глава XIII. Принципы терапии 187
Подобно недостаточности миокарда, наличие при трепетании и мерцании предсердий упорной резистентности к терапии с сохранением большой частоты сердечных сокращений,
несмотря на достаточные дозы дигиталиса, может быть
ключом к распознаванию некоторых серь езных осложнений,
таких, например, как инфекции (острый ревматизм), инфаркты (миокарда или легких) или тиреотоксикоз. Важно,
однако, знать, что при мер цании предсердий значительное
учащение сердечных со кращений при физической нагрузке
означает неадек ватную дигитализацию больного, хотя бы и
создавалось впечатление, что в покое действие дигиталиса
на часто ту сокращений сердца выражено достаточно отчетливо. В случае только что указанных осложнений проявляется
тенденция к учащению сердечных сокращений даже в покое.
Теперь мы переходим к блокадам сердца. Блокада ножки
пучка Гиса является клинически бессимптомным состоянием
и не требует лечения. Даже большинство случаев атриовентри-
кулярной и синоаурикулярной блокады сами по себе не требуют
лечения, если только не возникает симптомов головокружения, обморочного со стояния или настоящего обморока с
судорогами или без судорог (синдром Эдемс – Стокса), когда частота сердеч ных сокращений падает до 20 или менее в
минуту или когда остановка сердца длится 8 или 10 секунд. В
таких случаях средством выбора является хлористоводородный
адреналин в разведении 1 : 1000 от 0,5 до 1 мл парен терально
так часто, как это необходимо, если только при этом электрокардиографически исключается мерца ние желудочков
как причина прекращения пульсации сердца. В легких случаях
благоприятный эффект может оказывать эфедрин.
В заключение этой главы можно было бы добавить несколько замечаний, касающихся некоторых других состоя ний,
требующих неотложной помощи и обуслов ленных забо леваниями сердца и крупных сосудов.
Острый отек легкого обычно патогенетически связан с
за болеваниями сердца, хотя вызывается и другими причинами. Важным ключом к решению вопроса лече ния этого
состоя ния, а также к предупреждению даль нейших приступов яв ляется выяснение болезни сердца, лежащей в основе
развития отека легкого, и выявление фактора или факторов,
прово цирующих его возникнове ние. Однако независимо от
причи ны, вызывающей отек легких, имеется одна более или
менее специфическая и немедленная терапия тех тяжелых
188 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
нару шений, которые фактически всегда сопровождают отек
легких, и этой терапией является парентеральное введение
наркотиков. Обычно в таких случаях применяется и в целом
дает очень хороший эффект сернокислый морфин; при этом,
как правило, показано также применение кислорода. Однако
во многих случаях это является недостаточным. Если речь
идет о внезапно возникшей недостаточности левого желудочка,
обусловленной гипертонией, аортальным клапанным пороком или инфарктом мио карда, следует назначить дигиталис
в достаточной дозировке в течение нескольких часов, если
только он уже не принимался в адекватных дозах. В таких
слу чаях может быть показано внутривенное введение очищенных препаратов дигиталиса в растворе — первый раз в
половинной дозе, обеспечивающей полный дигиталисовый
эффект, а затем последующее введение 1/3 и 1/4 дозы через
4-часовые интервалы, варьируя до некоторой степени схему
дозировок в зависимости от обстоя тельств. Так, дигоксин
может вво дить ся в дозе 0,8 мг по 0,4 мг и 0,4 мг соответственно
или дигитоксин в дозе 0,6 мг по 0,3 мг и 0,3 мг соответственно.
Если начался острый отек легких, то в таких случаях показана
полная дигитализация с поддержанием дигиталисового эффекта соответствующими дозами и в последующем пе риоде.
Если отек легких не проходит в течение несколь ких часов,
может оказаться полезным применение ртут ных мочегонных.
И, конечно, больному следует назна чить полный постельный
покой с приподнятой верхней половиной туловища и диету с
ограниченным введением натрия. Редко при лечении острого
отека легких возникает необходимость прибегать к наложению
на конечности турникетов с помощью манжеток от аппа рата
для измерения кровяного давления.
Если, однако, основной причиной развития отека легких
является митральный стеноз, осложненный та хикардией,
следует при этом назначать инъекции пре паратов опия,
по скольку они в известной мере оказы вают благоприятное
действие при учащенных сокраще ниях сердца. Если налицо имеет ся тахикардия синусового типа, на причины ее
возник но ве ния в зависимости от того, являются ли ими
инфек ционные, токси ческие факторы или эмоциональное
возбуж де ние, следует соот ветственно воздействовать антибиотиками, антитоксина ми или седативными средствами. Если
пред сердная или желудочковая тахи кар дия но сит пароксизмальную форму или вызвана мерцанием и трепетанием пред-
Глава XIII. Принципы терапии 189
сердий, лечение должно состоять в применении хинидина или
дигиталиса, или другой терапии, как уже указывалось в этой
главе. Предупреждение такой тахи кардии в будущем соответствующими мерами должно быть сразу запланировано после
прекращения присту па, и во многих случаях митраль ного
стеноза, которые оказываются подходящими для комис суротомии, по следняя может быть ценной мерой, предохраняющей больного от развития этого осложнения в будущем.
Другим патологическим состоянием при болезнях сердца
и сосудов, требующим применения неотложных терапевтических мер, часто осложняющим основное страдание и само
по себе способствующим развитию острого отека легких,
является легочная эмболия. После неотложных мер терапии са-
мого приступа отека легких, как описано выше, следует приложить усилия для пре дупреждения возникновения подобных
приступов в бу дущем. Фактически эмболэктомия в системе
легочной артерии никогда не представлялась осуществимой
и целесообразной, но можно предотвратить возникновение
подобного осложнения в будущем двумя путями: 1) пeревязкой вен нижних конечностей, когда имеется какое-либо
подозрение на наличие в них тромбоза, а эмболия, исходящая из правого предсердия, маловероятна и 2) при менением
антикоагулянтов.
Перикардит, препятствующий деятельности сердца,
в случае, когда он возникает остро, вызывая тампонаду
серд ца, требует эвакуации выпота, а в случае хрониче ского
адге зивного перикардита — резекции перикардиальных спаек.
Эти меры часто являются жизненно не обходимыми и могут
пол ностью восстановить здоровье больного и обеспечить
дли тельность жизни.
Подострый и острый бактериальный эндокардит или даже
только веское подозрение на его наличие требует лечения
антибиотиками, которое в настоящее время обычно оказывает эффект. Лучше всего начать лечение с пенициллина и
продолжать его в больших дозах, но при этом следует уже с
самого начала в целях определения дальнейшего направления
терапии, которая требует по меньшей мере 2 или 3 недель,
использовать пробы по проверке in vitro действия антибиотиков на возбудителя заболевания.
Наконец, среди тяжелых состояний, обусловленных заболеванием сердца и сосудов, требующих применения неотложных мер, следует рассмотреть разрыв стенки аорты (расслаи-
190 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
вающая аневризма аорты). Это осложне ние встречается редко,
но оно очень серьезно. Приме нение морфина и лечение шокового состояния, если оно имеется налицо, — это все, что
мы можем сделать в мо мент катастрофы, но сообщалось о
попытках хирургиче ского вмешательства при таких состоя ниях.
Здесь пра вильный диагноз нужен, как ключ к очень плохой
прогностической оценке состояния больного; при мерно 90%
больных погибают от разрыва аорты в течение не скольких
часов или дней.
Заключая эту главу, а также книгу в целом, мне хотелось
бы подчеркнуть несколько моментов: во-первых, необходимость в вопросах диагноза и лечения индиви дуального подхода к больному, по существу в большей степени, чем к
бо лез ни в собственном смысле слова; во-вторых, ценность
пол ного доверия больного, что поч ти неизменно улучшает
перспективы лечения и прогноза; в-третьих, необходимость
поддержания оптимизма в оценке состояния больного, насколько это оправдывается обстоятельствами; в-четвертых,
необходимость трезвой оценки в повседневной медицинской
практике вопросов диагностики и лечения, помня старый
совет — «не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстраняет старое».
Другими словами, следует выжидать до тех пор, по ка не
будет твердо установлена исследователями цен ность и методология новых диагностических инструмен тальных исследований, таких, как баллистокардиография, и нового лечения,
такого, как «коронарная хирур гия», прежде чем широко их
рекомендовать — «время покажет», и в конце концов мы будем
иметь более точ ные данные и об этих двух методах.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]